lesiones hepáticas benignas Flashcards
definición
amplio espectro de lesiones proliferativas de carácter benigno localizadas en el hígado. Dado la mayor disponibilidad de procedimientos imagenológicos y la mejor sensibilidad de los mismos, cada vez
se ha hecho más frecuente el hallazgo incidental ya sean solitarias o múltiples
- se pueden clasificar de diversas formas, ya sea por su etiología, características radiológicas (lesiones quísticas o sólidas) o según su histología
- lesiones sólidas hepáticas benignas
más frecuentes y clínicamente relevantes son el hemangioma, la hiperplasia nodular focal (HNF) y el adenoma hepatocelular.
- lesiones quísticas benignas son el quiste hepático simple, quiste hidatídico y absceso hepático
HEMANGIOMA
- lesión sólida benigna más frecuente,
representando hasta el 70% de las lesiones hepática sólidas benignas. Tiene una prevalencia descrita entre 3 a 20%} - la mayoría se diagnóstica entre los 30 y los 50 años de vida, con proporción mujer/hombre de 6-8:1
- en región subcapsular del lóbulo hepático derecho con tamaño variable, generalmente lesiones pequeñas, hemangioma gigante si son >10 cm
- tumor bien delimitado, compresible, de color oscuro
- puede formarse por malformación vascular o congénitos
- exámenes de laboratorio,
incluyendo pruebas hepáticas, suelen ser normales. Su baja tasa de complicación haría innecesario el tratamiento de hemangioma asintomático - angiomatosis es una condición clínica poco frecuente que se caracteriza por la presencia de múltiples hemangiomas hepáticos, usualmente asociado a hemangiomas cutáneos y/o en otros órganos
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
La HNF es la segunda lesión sólida hepática benigna más frecuente. Su prevalencia a nivel mundial se estima entre el 1 y 3%
- más fcte en mujeres entre 30-50 años, relación mujer/hombre de 8:1, Se presenta como lesiones multifocales en el 10 a 20% de los pacientes, y en hasta un 20% puede coexistir con hemangiomas
- se genera por respuestas hiperplásicas regenerativas, asociada a malformación vascular o hipoperfusión arterial de un segmento
- lesión bien delimitada, firme, no encapsulada
que se caracteriza por la presencia de una cicatriz fibrosa central, a partir de la cual nacen septos fibrosos que se dirigen hacia la periferia en forma radiada
- No tiene potencial maligno reportado a la fecha, y a pesar de que puede llegar a medir sobre 10 cm, menos del 20% de los pacientes desarrollarán síntomas
ADENOMA HEPATOCELULAR
- lesión menos frecuente, que presenta una incidencia de 0,1 por 100. mil hab
- más frecuente en mujeres en edad reproductiva, con una relación mujer/
hombre de 4 a 9:1 - se ha reportado relación con niveles elevados de estrógenos, descontinuación de terapia ACO se asocia a regresión de esta lesión
- hay otros factores ambientales que también condicionan su aparición
- 80% como lesión única en lóbulo hepático derecho, la presencia de múltiples AHC se denomina adenomatosis
- Macroscópicamente, es una lesión bien delimitada, no encapsulada, redondeada color amarillo-pardo. Dentro de la lesión se puede
observar la presencia de tejido adiposo, necrosis, hemorragia o vasos sanguíneos periféricos. - 4 subtipos por mutación (HNF1- alfa, con mutación de beta-catenina (más en hombres y más riesgo de malignización), inflamatorio (variante mixta con mutación de catenina, mayor malignización) y no clasificable)
factores de riesgo para la malignización de adenoma hepatocelular
- Tamaño mayor a 5 cm (independiente de subtipo)
- Sexo masculino
- Enfermedad de depósito del glicógeno tipo Ia o III
- Uso de andrógenos y/o esteroides anabólicos
- Mutación de β-catenina
clínica
- La mayoría son asintomáticas
- Cuando estos tumores superan los 5 cm. de diámetro aumenta la probabilidad de presentar sintomatología, ya sea por compresión de órganos vecinos (dolor abdominal, náuseas, anorexia, saciedad precoz, vómitos, ictericia), trombosis, hemorragia o necrosis
- ex físico normal, en lesiones grandes se podría palpar masa asociado o no a ictericia
- ex de laboratorio normales excepto en compresión de vía biliar
Síndrome de Kassabach-Merrit
Coagulopatía de consumo local. Es más frecuente en niños con angiomatosis. Se caracteriza por hemorragia intratumoral,
trombocitopenia y coagulopatía. Puede evolucionar a una coagulación intravascular diseminada.
Síndrome de Blumgart-Bornman-Terblanche
Se caracteriza por dolor abdominal atribuible a la lesión y fiebre, generalmente de baja cuantía. Los AHC tienen mayor tasa de complicación. El riesgo será
proporcional al tamaño del adenoma. Dependiendo del subtipo de la lesión, se tendrá mayor riesgo de hemorragia, rotura o malignización
DIAGNÓSTICO
- mayoría hallazgo incidental en eco, se debe completar con TAC y/o RNM
- las 3 lesiones son hipodensas en TAC sin contraste e hipercaptantes en fase arterial
- a veces es difícil diferenciarlas, por lo que se requiere estudio adinicional
- uso de contraste hepatoespecífico ha permitido mejorar el rendimiento dg y hacer el dg diferencial
carcaterísticas TAC y RNM hemangioma
- TAC: Refuerzo arterial centrípeto pro-
gresivo. Contraste persiste en forma homogénea en fase portal. - RNM: Hiperintensos en T1. Hiperintensos en T2. Impregnación periférica nodular centrípeta.
carcaterísticas TAC y RNM HNF
- TAC: Refuerzo homogéneo en fase arterial
con imagen clásica de cicatriz central
hipodensa, con o sin septos fibrosos
dispuestos en forma centrífuga.
Refuerzo desaparece en fase portal,
quedando cicatriz hiperatenuada. - RNM: Iso o hipointenso en T1. Iso o hiperintenso en T2. con cicatriz central hiperintensa.
carcaterísticas TAC y RNM AHC
- TAC: Apariencia variable acorde al sub-tipo.
En general, refuerzo arterial temprano
de progresión centrípeta, con lavado
rápido en fase portal. - RNM: Hipointenso en T1. Hiperintenso en T2. Hipervasculares al contraste endovenoso.
MANEJO
- sólo las pacientes portadoras de AHC deberán suspender el uso de anticonceptivos orales
- control imagenológico de toda lesión benigna 6 meses después del diagnóstico.
- objetivo de este control es realizar una vigilancia que permita evaluar si hay cambios morfológicos o crecimiento mayor de lo esperado
Indicaciones de cirugía en lesiones hepáticas sólidas benignas
- Paciente sintomático: Se debe descartar que los síntomas no se deban a otra condición. Por ejemplo: síndrome de intestino irritable, úlcera gástrica, colelitiasis, etc.
- Lesión incaracterizable: Donde a pesar del estudio persista una duda diagnóstica.
- Adenoma mayor a 5 cm de diámetro: En especial en hombres, usuarios de anabólicos y/o si existe mutación de β-catenina. En caso de Adenomatosis hepática el tratamiento es de la lesión mayor a 5 cm con riesgo de complicación y no de todas las lesiones.
- Complicación En especial en Adenoma hepatocelular (sangrado, rotura y/o transformación maligna)
GENERALIDADES DE LESIONES QUÍSTICAS BENIGNAS
- lesiones quísticas hepáticas están compuestas por un grupo heterogéneo de condiciones
- mayoría suele ser un hallazgo en paciente asintomático, aunque los quistes de
gran tamaño se han asociado a síntomas compresivos y mayor frecuencia de complicación como hemorragia, ruptura,
infección, malignización o shock anafiláctico - lesiones de menos de 1 cm generalmente no son caracterizables a la ecografía y no tienen importancia clínica, por lo que se puede realizar un seguimiento expectante. En lesiones de más de 5 cm de diámetro es necesario hacer un análisis ecográfico detallado. Los hallazgos imagenológicos nos
permitirá clasificarlos en simples o complejos
Hallazgos imagenológicos sugerentes de quiste complejo.
- Grosor de pared mayor a 3 mm y/o irregularidad de la pared
- Calcificaciones
- Presencia de tabiques
- Componente sólido, presencia de nódulos internos
- Realce en imagen trifásica
- Contenido hemorrágico o proteico, “debris”
QUISTES HEPÁTICOS SIMPLES
- quistes hepáticos simples son lesiones biliares generalmente congénitas que se forman a partir de tejido del tracto biliar intrahepático exceso o anormal, los cuales se obstruyen o no se conectan con el tracto biliar extrahepático, llevando a dilatación progresiva. Más fcte en mujeres entre 50-60 años
- fctemente asintomáticas, cuando miden >5 cm causan efecto de masa generando dolor en hipocondrio derecho o epigastrio
- hemorragia intraquística, compresión visceral y rotura son poco fctes
- si se encuentran múltiples quistes hepáticos (más de 5), diferenciar de enf poliquística hepática (genética)
- no requieren manejo a menos que hayan complicaciones, en ese caso se hace periquistectomía laparoscópica
quiste hidatídico
- por Echinococcus, en zonas rurales dedicadas al pastoreo de ovejas.
- presentación clínica es variable, dependiendo de la ubicación y tamaño del quiste y presencia de complicaciones. En la mayoría es asintomático, aunque puede presentarse con
fiebre y/o como uno de los siguientes síndromes: - Síndrome tumoral: hepatomegalia, síntomas compresivos, masa palpable en hipocondrio derecho.
- Síndrome doloroso: por destrucción del parénquima hepático circundante.
- Síndrome de hipersensibilidad: prurito, urticaria, asma, shock anafiláctico o muerte, eosinofilia
diagnóstico se hace mediante antecedentes epidemiológicos, clínica, imagenología y pruebas serológicas. La ecografía es de elección en hidatidosis hepática, TAC si hay dudas - IgG
- manejo de pacientes sintomáticos con o sin complicación es la cx, y tto con albendazol
- en pacientes asintomáticos con quistes actvios o en transición de 5 cm o menos el tto es con albendazol y con seguimiento cada 3 meses, si la lesión no responde se recomienda manejo qx
- lesiones inactivas obligan a hacer dg diferencial de tumores sólidos hepáticos, se recomienda seguimiento con eco anual
absceso hepático
- colección purulenta encapsulada en parénquima hepatico que puede estar infectado x agentes vivos, la mayoría son piógenos con mortalidad hasta 40%
FR y presentación clínica de absceso hepático
FR
- Estado de inmunosupresión
- Diabetes mellitus
- Cirrosis hepática
- Uso prolongado IBP
- Edad mayor de 60 años
- Sexo masculino
- presentación clínica clásica es fiebre, con o sin dolor abdominal, constituyendo parte del diagnóstico diferencial de síndrome febril sin foco. Puede acompañarse de compromiso
del estado general, anorexia, náuseas, vómitos y/o baja de peso.
- ex físico: sensibilidad a la palpación del cuadrante superior derecho con o sin signos de irritación peritoneal
laboratorio, imágenes y manejo de absceso hepático
- hallazgos al laboratorio son inespecíficos, pudiendo encontrar leucocitosis, alza de la PCR o VHS y perfil hepático con alza de transaminasas, bilirrubina, GGT y/o FA. Una
presentación clínica asintomática, examen físico o laboratorio normal no descartan el diagnóstico - 90% de los casos, el diagnóstico se hace mediante imagenología. En la Ecografía se puede encontrar una lesión hipoecogénica con contenido variable dependiendo de la presencia de tabiques o gas. El estudio con
TC o RNM trifásica se reserva para la duda diagnóstica - tto ATB de amplio espectro por 1 mes (2-3 semanas con ATB ev) y drenaje percutáneo o qx solo c uando no responde al tto percitáneo luego de 7 días o absceso complicado (ruptura)
