patología benigna de tiroides

Question 1

DEFINICIÓN

Answer 1

Un nódulo tiroideo es una lesión discreta al interior de la glándula tiroides que es radiológicamente distinta del parénquima tiroideo que la rodea

Question 2

EPIDEMIOLOGIA

Answer 2

• en mujeres y adultos
  mayores, llegando a un 50-60% en personas mayores de 60 años. Por fortuna, sólo un 7 a 15% de estos nódulos presentará malignidad

Question 3

factores de riesgo

Answer 3

• Edad: La prevalencia de nódulos tiroideos aumenta con la edad. La tasa de cáncer tiroideo es más alta en personas
  mayores de 60 años y menores de 30 que en aquellos entre 30 y 60 años. La presencia de un nódulo tiroideo en un niño tiene el doble de probabilidad de ser un cáncer que en un adulto
• Sexo: La tasa de cáncer de tiroides es el doble en hombres que en mujeres (8% para hombres y 4% para mujeres)
• Irradiación: Antecedentes de radioterapia en cabeza
  y cuello están asociados con una mayor incidencia de nódulos tiroideos y de cáncer
• Otros: El trasplante de células madre hematopoyéticas
  aumenta el riesgo relativo (RR) de desarrollar cáncer de
  tiroides. Si el trasplante ocurrió antes de los 10 años, el RR es de 24,6

Question 4

clínica

Answer 4

• nódulos que miden menos de 1 cm usualmente asintomáticos
• masa cervical palpable que puede o no ser visible
• cambio en la voz (disfonía o voz ronca)
• sensación de obstrucción
• alteración de la función tiroidea: insomnio, irritabilidad, pérdida de peso, taquicardia, tránsito acelerado, cansancio)

Question 5

DIAGNÓSTICO

Answer 5

Los nódulos palpables y los incidentalomas del mismo tamaño tienen el mismo riesgo de malignidad
Por lo tanto, la evaluación inicial de todos los pacientes con
nódulos tiroideos debe consistir en:
1.Historia clínica y examen físico detallado.
2.Medición de hormona tiroestimulante (TSH) en sangre.
3. Ecografía tiroidea para confirmar la presencia del nódulo, evaluar sus características ecográficas además de evaluar la presencia de nódulos adicionales y linfoadenopatías.

Question 6

factores de riesgo en la anamnesis

Answer 6

• antecedentes de radioterapia en CYC durante la niñez
• radiación de cuerpo completo por trasplante de médula
• exposición a radiación ionizante o caídas en NNA
• antecedentes familiares de primer grado de ca de tiroides o sd familiares (MEN2, poliposis familiar adenomatosa)
• nódulo o masa cervical de crecimiento rápido
• disfonía o voz ronca

Question 7

factores de riesgo en ex físico

Answer 7

• parálisis de cuervas vocales
• linfoadenopatías cervicales
• nódulo duro o adherido a tejido

Question 8

MEDICIÓN DE HORMONA TIROESTIMULANTE

Answer 8

• todos los nódulos mayores a 1 cm se deben estudiar los niveles de TSH
• Si la TSH está bajo los niveles inferiores de normalidad, indicando un hipertiroidismo franco o subclínico, la
  probabilidad de que el nódulo esté hiperfuncionando
  está aumentada y se debe realizar un cintigrama tiroideo.
  Si este es el caso, no se requerirá estudio histológico del nódulo, ya que los nódulos tiroideos hiperfuncionantes
  rara vez presentan malignidad.
• Si la TSH está normal o elevada y el nódulo cumple con los criterios ecográficos para estudio histológico, se debe realizar una biopsia mediante punción con aguja fina (PAF)
• TSH elevados en un nódulo tiroideo, incluso en la parte superior del rango de referencia, se asocian a un mayor riesgo de malignidad y a etapas más avanzadas de cáncer

Question 9

ECOGRAFÍA TIROIDEA

Answer 9

• La ecografía permite evaluar el tamaño y la anatomía de la glándula tiroidea y de las estructuras cervicales adyacentes
• Se debe realizar ecografía tiroidea a todos los pacientes
  que presenten un nódulo tiroideo palpable, bocio nodular
  o anormalidades
• La ecografía tiroidea ha sido usada ampliamente para estratificar el riesgo de malignidad de nódulos tiroideos y para ayudar a la toma de decisiones

Question 10

las características ecográficas que aumentan el riesgo de
malignidad están:

Answer 10

• Presencia o no de microcalcificaciones.
• Hipoecogenicidad del nódulo en comparación con el resto del parénquima tiroideo y músculos adyacentes.
• Márgenes irregulares (infiltrativos, microlobulados o espi-
  culados).
• Forma del nódulo más alta que ancha, medida en una vista transversal.

Question 11

Mayor riesgo de cáncer de tiroides en ecografía

Answer 11

• hipoecogénico
• presencia de microcalcificaciones
• signo de centello
• vesculatura central
• márgenes irregulares
• halo incompleto
• nódulo más alto que ancho
• crecimiento documentado del nódulo

Question 12

características de bajo riesgo de cáncer en eco

Answer 12

• hiperecogénico
• calcificaciones grandes
• vasculatura periférica
• similar a torta mil hojas
• apariencia espongiforme
• cola de cometa

Question 13

Está recomendado realizar PAF diagnóstica en:

Answer 13

• Nódulos iguales o mayores a 1 cm en su diámetro mayor, con patrón ecográfico de alta sospecha
• Nódulos iguales o mayores a 1 cm en su diámetro mayor con patrón ecográfico de sospecha intermedia
• Nódulos iguales o mayores a 1,5 cm en su diámetro mayor con patrón ecográfico de baja sospecha.

Question 14

Se puede considerar realizar PAF diagnóstica en:

Answer 14

Nódulos iguales o mayores a 2 cm en su diámetro mayor con patrón ecográfico de muy baja sospecha, por ejemplo, espongiforme (observación sin PAF también es una alternativa razonable).

Question 15

alto riesgo de malignidad 70-90%, características ecográficas

Answer 15

Nódulos sólidos hipoecogénicos, o parcialmente quísticos,
con componente sólido hipoecogénico que presenta al menos una de las siguientes características:
* Márgenes irregulares (infiltrativos, microlobulares).
* Microcalcificaciones.
* Forma más alta que ancha.
* Borde microcalcificado con componente extrusivo de tejido blando.
* Evidencia de extensión extratiroidea
- se recomienda PAF en nódulos desde 1 cm

Question 16

características ecográficas riesgo intermedio

Answer 16

Nódulos sólidos hipoecogénicos con márgenes lisos sin
microcalcificaciones, extensión extratiroidea o forma más alta que ancha.
- Se recomienda realizar PAF en nódulos desde 1 cm.

Question 17

características ecográficas baja sospecha de malignidad

Answer 17

Nódulo sólido isoecogénico o hipoecogénico, o par-
cialmente quístico con áreas sólidas excéntricas, sin
microcalcificaciones, márgenes irregulares, extensión extratiroidea o forma más alta que ancha.
- Se recomienda realizar PAF en nódulos desde 1,5 cm.

Question 18

características ecográficas con mayor especificidad para malignidad

Answer 18

las microcalcificaciones, los márgenes irregulares y la forma del nódulo

Question 19

MANEJO INICIAL

Answer 19

Una vez obtenida la muestra histológica por PAF, esta debe ser reportada usando los grupos diagnósticos propuestos en el Sistema Bethesda

Question 20

Sistema Bethesda

Answer 20

I No diagnóstica o insatisfactoria 1 - 4 % Repetir PAF

II Benigno 0 - 3 % Seguimiento
III Atipia de significado incierto o lesión folicular de significado incierto. 5 - 15 % Repetir PAF/ Estudio genético / Cirugía
IV Neoplasia folicular o
sospecha de neoplasia folicular. 15 - 30 % Cirugía / Estudio genético
V Sospechoso de cáncer 60 - 75 % Cirugía
VI Maligno 97 - 99 % Cirugía

Question 21

aproximación manejo inicial según bethesda

Answer 21

• Si el nódulo es reportado como benigno (Bethesda
  II), no se requieren mayores estudios
• nódulo sea reportado como maligno (Bethesda VI), el tratamiento de elección dependerá del tamaño del nódulo, su número, la presencia o no de adenopatías y el riesgo de recidiva
• nódulos grandes,
  múltiples y con alto riesgo de recidiva, el tratamiento de elección es la tiroidectomía total
• en nódulos únicos, pequeños y bajo riesgo de recidiva se plantea lobectomía tiroidea o tiroidectomía total

Question 22

resolución quirúrgica de los siguientes nódulos

Answer 22

• Nódulos grandes con indicación por efecto de masa o por su prominencia en el cuello.
• Nódulos endotorácicos con riesgo de comprimir la vía aérea.
• Nódulos quísticos grandes que recurren luego de punciones evacuadoras.
• Nódulos funcionantes cuyo tratamiento médico está contraindicado o no es deseable.
• Nódulos indeterminados en los que se requiere dg histológico de certeza
• Nódulos benignos a la PAAF, pero con sospecha clínica de
  malignidad.

Question 23

Nódulo sobre Basedow Graves

Answer 23

cuando hay nódulos en Basedow, la alternativa quirúrgica aparece como una de las propuestas de tratamiento. Se debe
pedir un cintigrama tiroideo en donde generalmente se verá
captación difusa y un nódulo hipocaptante.

Question 24

Nódulo tiroideo tóxico o adenoma tóxico

Answer 24

el nódulo es el responsable del
hipertiroidismo al producir un exceso de hormona tiroidea. Si bien en la mayoría de los casos su tratamiento es médico, con yodo 131, cuando las lesiones son de gran tamaño (desde 3
a 4 cm) se plantea la resección quirúrgica como tratamiento.

Question 25

Tiroiditis subaguda en fase hipertiroidea

Answer 25

Durante la fase hipertiroidea, el cintigrama será no captante y en la ecografía frecuentemente se describe la presencia de “pseudonódulos”.
En algunos casos incluso se pueden observar a simple vista grandes nódulos dolorosos en pacientes con sintomatología
hipertiroidea. Se trata de una enfermedad autolimitada que por lo general remite en 2 a 5 meses.

Question 26

Bocio multinodular

Answer 26

• dos o más nódulos de tamaños y formas similares
• se ve asociado a tiroiditis crónica de Hashimoto en
  pacientes hipotiroideos.
• indicación quirúrgica aparece cuando son nódulos de gran tamaño o que van creciendo
  rápidamente, o bien cuando son de ubicación o prolongación endotorácica
• Pueden existir dos o más nódulos similares asociados a máximo dos que se diferencian de los demás en su tamaño y/o evolución o en sus características clínicas o ecográficas y que pueden presentar
  criterios de sospecha de cáncer
• si son sospechosos o sintomáticos, se plantea manejo qx

Question 27

Bocio uninodular o nódulo único

Answer 27

• mayoría son benignos
• manejo quirúrgico será
  considerado sólo cuando evolucionan en tamaño, síntomas por compresión, crecimiento (> 4cm) o hiperfunción
• nódulos quísticos son susceptibles de punción evacuadora, con un
  máximo estimado en 3 intentos
• nódulos sólidos y sólido-quísticos se manejan como si fueran sólidos, y una vez descartada la malignidad se deben observar y/o realizar tratamiento médico

Question 28

TAMAÑO O EVOLUCIÓN

Answer 28

• nódulos mayores a 4 cms., independiente de su funcionalidad y de su componente quístico, serán manejados de forma quirúrgica, ya que tienen mala respuesta a tratamientos médicos
• en pacientes jóvenes
  con nódulos grandes, con PAF negativa para cáncer, pero que en los controles ecográficos sigue creciendo, serán candidatos a cirugía

Question 29

utilidad de marcadores moleculares

Answer 29

nódulos tiroideos con PAF indeterminada, el
principal uso de los marcadores moleculares es diagnóstico (descartar o confirmar la presencia de malignidad tiroidea) y
orientar la toma de decisiones en torno a la necesidad o no de cirugía

Question 30

SEGUIMIENTO DE NÓDULOS CON PAF BENIGNA

Answer 30

• Alta sospecha: Repetir ecografía y PAF dentro de 12 meses.
• Sospecha intermedia o baja: Repetir ecografía en 12-24 meses. En el caso de que haya evidencia ecográfica
  de crecimiento (aumento mayor a 20% en al menos dos dimensiones del nódulo o un aumento del volumen mayor al 50%) o haya desarrollo de nuevas características
  ecográficas sospechosas, se recomienda repetir PAF.
• Muy baja sospecha: La utilidad del seguimiento
  ecográfico es limitada, si se repite la ecografía debería hacerse con más de 24 meses de diferencia.

Question 31

SEGUIMIENTO DE NÓDULOS QUE NO CUMPLEN LOS CRITERIOS PARA PAF

Answer 31

• Alta sospecha: Repetir ecografía en 6 a 12 meses.
• Sospecha intermedia o baja: Considerar repetir ecografía en 12-24 meses.
• Muy baja sospecha: En nódulos de diámetro igual y superiores a 1 cm, no debería hacerse antes de 24 meses. En nódulos menores a 1 cm, no se recomienda seguimiento ecográfico.