patología benigna de tiroides Flashcards
DEFINICIÓN
Un nódulo tiroideo es una lesión discreta al interior de la glándula tiroides que es radiológicamente distinta del parénquima tiroideo que la rodea
EPIDEMIOLOGIA
- en mujeres y adultos
mayores, llegando a un 50-60% en personas mayores de 60 años. Por fortuna, sólo un 7 a 15% de estos nódulos presentará malignidad
factores de riesgo
- Edad: La prevalencia de nódulos tiroideos aumenta con la edad. La tasa de cáncer tiroideo es más alta en personas
mayores de 60 años y menores de 30 que en aquellos entre 30 y 60 años. La presencia de un nódulo tiroideo en un niño tiene el doble de probabilidad de ser un cáncer que en un adulto - Sexo: La tasa de cáncer de tiroides es el doble en hombres que en mujeres (8% para hombres y 4% para mujeres)
- Irradiación: Antecedentes de radioterapia en cabeza
y cuello están asociados con una mayor incidencia de nódulos tiroideos y de cáncer - Otros: El trasplante de células madre hematopoyéticas
aumenta el riesgo relativo (RR) de desarrollar cáncer de
tiroides. Si el trasplante ocurrió antes de los 10 años, el RR es de 24,6
clínica
- nódulos que miden menos de 1 cm usualmente asintomáticos
- masa cervical palpable que puede o no ser visible
- cambio en la voz (disfonía o voz ronca)
- sensación de obstrucción
- alteración de la función tiroidea: insomnio, irritabilidad, pérdida de peso, taquicardia, tránsito acelerado, cansancio)
DIAGNÓSTICO
Los nódulos palpables y los incidentalomas del mismo tamaño tienen el mismo riesgo de malignidad
Por lo tanto, la evaluación inicial de todos los pacientes con
nódulos tiroideos debe consistir en:
1.Historia clínica y examen físico detallado.
2.Medición de hormona tiroestimulante (TSH) en sangre.
3. Ecografía tiroidea para confirmar la presencia del nódulo, evaluar sus características ecográficas además de evaluar la presencia de nódulos adicionales y linfoadenopatías.
factores de riesgo en la anamnesis
- antecedentes de radioterapia en CYC durante la niñez
- radiación de cuerpo completo por trasplante de médula
- exposición a radiación ionizante o caídas en NNA
- antecedentes familiares de primer grado de ca de tiroides o sd familiares (MEN2, poliposis familiar adenomatosa)
- nódulo o masa cervical de crecimiento rápido
- disfonía o voz ronca
factores de riesgo en ex físico
- parálisis de cuervas vocales
- linfoadenopatías cervicales
- nódulo duro o adherido a tejido
MEDICIÓN DE HORMONA TIROESTIMULANTE
- todos los nódulos mayores a 1 cm se deben estudiar los niveles de TSH
- Si la TSH está bajo los niveles inferiores de normalidad, indicando un hipertiroidismo franco o subclínico, la
probabilidad de que el nódulo esté hiperfuncionando
está aumentada y se debe realizar un cintigrama tiroideo.
Si este es el caso, no se requerirá estudio histológico del nódulo, ya que los nódulos tiroideos hiperfuncionantes
rara vez presentan malignidad. - Si la TSH está normal o elevada y el nódulo cumple con los criterios ecográficos para estudio histológico, se debe realizar una biopsia mediante punción con aguja fina (PAF)
- TSH elevados en un nódulo tiroideo, incluso en la parte superior del rango de referencia, se asocian a un mayor riesgo de malignidad y a etapas más avanzadas de cáncer
ECOGRAFÍA TIROIDEA
- La ecografía permite evaluar el tamaño y la anatomía de la glándula tiroidea y de las estructuras cervicales adyacentes
- Se debe realizar ecografía tiroidea a todos los pacientes
que presenten un nódulo tiroideo palpable, bocio nodular
o anormalidades - La ecografía tiroidea ha sido usada ampliamente para estratificar el riesgo de malignidad de nódulos tiroideos y para ayudar a la toma de decisiones
las características ecográficas que aumentan el riesgo de
malignidad están:
- Presencia o no de microcalcificaciones.
- Hipoecogenicidad del nódulo en comparación con el resto del parénquima tiroideo y músculos adyacentes.
- Márgenes irregulares (infiltrativos, microlobulados o espi-
culados). - Forma del nódulo más alta que ancha, medida en una vista transversal.
Mayor riesgo de cáncer de tiroides en ecografía
- hipoecogénico
- presencia de microcalcificaciones
- signo de centello
- vesculatura central
- márgenes irregulares
- halo incompleto
- nódulo más alto que ancho
- crecimiento documentado del nódulo
características de bajo riesgo de cáncer en eco
- hiperecogénico
- calcificaciones grandes
- vasculatura periférica
- similar a torta mil hojas
- apariencia espongiforme
- cola de cometa
Está recomendado realizar PAF diagnóstica en:
- Nódulos iguales o mayores a 1 cm en su diámetro mayor, con patrón ecográfico de alta sospecha
- Nódulos iguales o mayores a 1 cm en su diámetro mayor con patrón ecográfico de sospecha intermedia
- Nódulos iguales o mayores a 1,5 cm en su diámetro mayor con patrón ecográfico de baja sospecha.
Se puede considerar realizar PAF diagnóstica en:
Nódulos iguales o mayores a 2 cm en su diámetro mayor con patrón ecográfico de muy baja sospecha, por ejemplo, espongiforme (observación sin PAF también es una alternativa razonable).
alto riesgo de malignidad 70-90%, características ecográficas
Nódulos sólidos hipoecogénicos, o parcialmente quísticos,
con componente sólido hipoecogénico que presenta al menos una de las siguientes características:
* Márgenes irregulares (infiltrativos, microlobulares).
* Microcalcificaciones.
* Forma más alta que ancha.
* Borde microcalcificado con componente extrusivo de tejido blando.
* Evidencia de extensión extratiroidea
- se recomienda PAF en nódulos desde 1 cm
características ecográficas riesgo intermedio
Nódulos sólidos hipoecogénicos con márgenes lisos sin
microcalcificaciones, extensión extratiroidea o forma más alta que ancha.
- Se recomienda realizar PAF en nódulos desde 1 cm.
características ecográficas baja sospecha de malignidad
Nódulo sólido isoecogénico o hipoecogénico, o par-
cialmente quístico con áreas sólidas excéntricas, sin
microcalcificaciones, márgenes irregulares, extensión extratiroidea o forma más alta que ancha.
- Se recomienda realizar PAF en nódulos desde 1,5 cm.
características ecográficas con mayor especificidad para malignidad
las microcalcificaciones, los márgenes irregulares y la forma del nódulo
MANEJO INICIAL
Una vez obtenida la muestra histológica por PAF, esta debe ser reportada usando los grupos diagnósticos propuestos en el Sistema Bethesda
Sistema Bethesda
I No diagnóstica o insatisfactoria 1 - 4 % Repetir PAF
II Benigno 0 - 3 % Seguimiento
III Atipia de significado incierto o lesión folicular de significado incierto. 5 - 15 % Repetir PAF/ Estudio genético / Cirugía
IV Neoplasia folicular o
sospecha de neoplasia folicular. 15 - 30 % Cirugía / Estudio genético
V Sospechoso de cáncer 60 - 75 % Cirugía
VI Maligno 97 - 99 % Cirugía
aproximación manejo inicial según bethesda
- Si el nódulo es reportado como benigno (Bethesda
II), no se requieren mayores estudios - nódulo sea reportado como maligno (Bethesda VI), el tratamiento de elección dependerá del tamaño del nódulo, su número, la presencia o no de adenopatías y el riesgo de recidiva
- nódulos grandes,
múltiples y con alto riesgo de recidiva, el tratamiento de elección es la tiroidectomía total - en nódulos únicos, pequeños y bajo riesgo de recidiva se plantea lobectomía tiroidea o tiroidectomía total
resolución quirúrgica de los siguientes nódulos
- Nódulos grandes con indicación por efecto de masa o por su prominencia en el cuello.
- Nódulos endotorácicos con riesgo de comprimir la vía aérea.
- Nódulos quísticos grandes que recurren luego de punciones evacuadoras.
- Nódulos funcionantes cuyo tratamiento médico está contraindicado o no es deseable.
- Nódulos indeterminados en los que se requiere dg histológico de certeza
- Nódulos benignos a la PAAF, pero con sospecha clínica de
malignidad.
Nódulo sobre Basedow Graves
cuando hay nódulos en Basedow, la alternativa quirúrgica aparece como una de las propuestas de tratamiento. Se debe
pedir un cintigrama tiroideo en donde generalmente se verá
captación difusa y un nódulo hipocaptante.
Nódulo tiroideo tóxico o adenoma tóxico
el nódulo es el responsable del
hipertiroidismo al producir un exceso de hormona tiroidea. Si bien en la mayoría de los casos su tratamiento es médico, con yodo 131, cuando las lesiones son de gran tamaño (desde 3
a 4 cm) se plantea la resección quirúrgica como tratamiento.
