Trauma general Flashcards
DEFINICIÓN
- Un trauma es una lesión o daño de los tejidos orgánicos producto de algún tipo de violencia externa.
- paciente politraumatizado es aquel que presenta dos o más lesiones traumáticas graves, que comprometen dos o más sistemas,
poniendo en riesgo la vida - Los pacientes traumatizados graves son aquellos con lesión en un solo sistema, pero con riesgo vital o de secuelas grave
- paciente policontundido o policontuso es aquel que presenta lesiones graves, pero no tiene un riesgo vital.
- En niños, las fracturas multiples
constituyen un politrauma debido a que, su tamaño y escasa volemia, implican una liberación de energía por superficie corporal mucho mayor a la esperable en un adulto
EPIDEMIOLOGÍA
- trauma es la tercera causa de muerte y de años de vida perdidos a nivel mundial
- La mayoría de las muertes por traumatismos se producen en países de ingresos medios y bajos, y afectando predominantemente a hombres jóvenes en edad productiva
- 23% a accidentes de tránsito, 15% por suicidios, 11% por homicidios, 8% por caídas, 7% por sumersión, 6% quemaduras, 6% intoxicaciones, 3% por guerras y 21% por otras causas
- En Chile, el trauma también ocupa el tercer lugar como causa de muerte y años de vida perdidos, y es tres veces mayor en hombres que en mujeres entre los 20 y 34 años
Periodo inmediato fisiopato
- muerte se produce segundos a minutos tras el trauma secundario a apneas inducidas por lesiones graves a nivel del SNC, otras causas pueden ser por hemorragias secundarias a ruptura cardiaca, desgarros de la aorta o grandes vasos
- muy pocos pacientes pueden ser salvados debido a la gravedad de sus lesiones
- prevención de accidentes traumáticos es la
herramienta más efectiva para evitar muertes traumáticas.
Periodo Temprano fisiopato
- La muerte se produce minutos a horas tras el trauma, producto de hematomas epidurales y subdurales, hemoneumotórax, ruptura del bazo, laceraciones hepáticas, fracturas pélvicas y cualquier otra lesión asociada a hemorragias masivas o que produzcan un aumentos de presión intracraneana
- para la sobrevida de estos pacientes es fundamental una adecuada reanimación y manejo inicial del trauma durante la primera
hora. Es por esto que se acuña el término “Hora Dorada” del trauma.
Periodo Tardío fisiopato
- La muerte ocurre días a semanas tras el trauma, secundaria a sepsis y disfunción multiorgánica. Los cuidados entregados
en las etapas previas tienen un gran impacto en el desenlace de este periodo, a pesar de que el cuidado del paciente se realiza en la UPC
principal causa de muerte del trauma según la fisiopatología
- son las lesiones del sistema nervioso central y las hemorragias.
- Si la hemorragia se logra controlar, puede permitir la sobrevida inmediata al trauma del paciente, sin embargo, esto no asegura la sobrevida global al trauma
- el trauma produce una injuria tisular que desencadena una cascada inflamatoria, con
gran liberación de moléculas asociadas a daño (DAMPs) que activan monocitos, neutrófilos, el complemento y la cascada de coagulación, gatillando la producción de interleucinas y mediadores proinflamatorios - la destrucción de tejido y consecuente necrosis celular, provoca la liberación de componentes intracelulares que inducen una reacción a cuerpo extraño
- (SIRS) provoca una peor defensa del
organismo a las infecciones secundarias, un desbalance entre los factores proinflamatorios, y antiinflamatorios, llevando consecuentemente a la sepsis - daño endotelial, la leucocitosis y la coagulopatía desencadenada por el exceso de factores proinflamatorios induce la apoptosis
y necrosis del parénquima celular, provocando la disfunció multiorgánica que puede llevar a la muerte en periodo tardío
dos golpes
- primer golpe: Daño provocado por el trauma mismo que se puede manifestar como hipoxia tisular, hipotensión y lesión de tejido
- Segundo golpe: todo daño posterior al trauma a consecuencia del SIRS como la isquemia-reperfusión, acidosis, distrés respiratorio, sindromes compartimentales, infecciones. O bien, daño iatrogénico por el manejo mismo del trauma como las cirugías, exceso de fluidos, transfusiones masivas
triada del trauma
hipotermia, acidosis y coagulopatía
hipotermia
- se asocia a alta mortalidad
- mortalidad de 100% con temperaturas bajo 32,8o C.
- Esta condición provoca y exacerba el sangrado por diversos mecanismos, por ej, reduciendo la actividad de los factores de coagulación en un 10% por cada grado de
temperatura, inhibiendo la agregación plaquetaria y disminuyendo la actividad del tromboxano - es común en los pacientes politraumatizados, especialmente en aquellos con shock hemorrágico, y se debe a la pérdida de calor por la exposición ambiental durante el accidente y en el hospital, cambios en la circulación para compensar la hemorragia,
cambios en el metabolismo y la administración de fluidos fríos
acidosis
- grado de acidosis y nivel de lactato en el ingreso son predictores de mortalidad en un paciente traumatizado
- niveles de pH menor o igual a 7.2 se asocian
a disminución de la contractibilidad cardiaca, vasodilatación, hipotensión y bradicardia - pérdida de sangre secundaria al trauma induce la vía anaeróbica del metabolismo, produciendo un aumento del lactato y otros metabolitos tóxicos
- acidosis altera el funcionamiento enzimático en todo el cuerpo, provocando disfunción orgánica
- disfunción de los factores de la coagulación, impidiendo el control de las hemorragias
- Ambos mecanismos perpetúan el daño sufrido por el trauma, es por esto que es importante optimizar el aporte de oxígeno, transfusiones de sangre precoces y mejorar el gasto cardiaco
coagulopatía
- se presenta tempranamente tras un trauma,
y su severidad se correlaciona directamente con el nivel de daño, dificultando el proceso de control de la hemorragia y aumentando el riesgo de resangrado, disfunción orgánica,
requerimiento de transfusiones y la mortalidad - se produce por tres factores. Primero, por la
hemodilución producida por la infusión de fluidos, segundo, por la disfunción de la cascada de la coagulación a causa de la acidosis y la hipotermia, y tercero, por una depleción de factores de la coagulación secundaria al consumo de estos - la incidencia de coagulopatías se correlaciona
directamente con la cantidad de fluidos infundidos. Una vez establecida la coagulopatía es extremadamente difícil de corregir y se transforma en una causa temprana de muerte
etiología y FR
- los menores de 15 años los accidentes del
tránsito, las sumersiones y quemaduras, en los adultos jóvenes los accidentes de tránsito por muerte del conductor del vehículo y en los mayores de 60 años los accidentes de tránsito
por atropellos - sexo masculino presentaría un riesgo mayor de comorbilidad tras un trauma. los pacientes hombres adultos mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar una neumonía y sepsis tras un trauma mayor
Embarazadas
Los cambios fisiológicos del embarazo producen una respuesta diferente ante la injuria de un trauma, por lo que es importante considerar el estado de gravidez en la
evaluación inicial palpando el abdomen en busca de un útero grávido en toda mujer en edad fértil, además de solicitar un test de embarazo. De existir embarazo, es fundamental una evaluación inicial materno-fetal para mejorar la sobrevida de ambos
Niños
Los fluidos, medicamentos y unidades de sangre varían según peso. Además, tienen una gran reserva fisiológica por lo que
presentan pocos signos de hipovolemia, incluso ante pérdidas cuantitativas de volemia. Cuando la hipovolemia se presenta,
los mecanismos de compensación se han agotado por lo que el deterioro es precipitado y catastrófico
Adultos mayores
Al contrario de los niños, tienen una reserva fisiológica disminuida y comorbilidades que pueden empeorar su respuesta al trauma. Además, la polifarmacia puede alterar la
respuesta fisiológica al trauma, empeorando los resultados y dificultando la reanimación. Es por esto que los adultos mayores tiene un pronóstico significativamente peor tras un trauma, independiente de la severidad del daño y las comorbilidades
- estado inflamatorio base que induce respuesta exaagerada del SIRS
obesidad
características anatómicas de este grupo de paciente dificulta la realización de procedimientos como la intubación
o el Eco-FAST, por ejemplo. Además, muchos de ellos padecen de enfermedades cardiopulmonares, lo que limita su capacidad fisiológica de respuesta al trauma
Atletas
Debido a su excelente condición física, los atletas no manifiestan signos tempranos de shock como la taquicardia o taquipnea. Además, pueden tener hipotensión sistólica y
diastólica de base. Es por esto que cuando se presenta la fase de descompensación del shock, este puede evolucionar rápido y fulminante
manejo inicial
- evaluación primaria se establece un orden de prioridad de la evaluación y tratamiento del paciente en función de las lesiones, los signos vitales y el mecanismo de daño, tal de asegurar la sobrevida inmediata al trauma, el obj es detectar y tratar las causas de muerte inminente, la evaluación es rápida y eficiente
- segunda instancia, y luego de tratadas las causas de muerte inminente, se realiza la evaluación secundaria que consiste en una evaluación más detallada del paciente y es
cuando se determina el tratamiento definitivo para las lesiones que presente.
EVALUACIÓN PRIMARIA
La evaluación primaria toma 10 segundos y se compone de 5 fases que se abrevian en la mnemotecnia ABCDE del trauma,
donde se evalúa los diferentes sistemas de manera secuencial
A: Vía aérea (Airway)
B: Respiración y Ventilación (Breathing)
C: Circulación y control de hemorragia (Circulation)
D: Estado neurológico (Disability).
E: Exposición y control ambiental (Exposure)
- Esta evaluación se puede realizar rápidamente por medio de preguntarle al paciente su nombre y que ocurrió. Una
respuesta adecuada implica que no hay compromiso en la vía aérea (capacidad de hablar), ni en la ventilación (capacidad de
mover aire para permitir el habla), y que el estado neurológico está conservado (estado lúcido con capacidad de describir qué ocurrió).
