HDB Flashcards
DEFINICIÓN
- cualquier sangrado originado en el
lumen digestivo que se produce desde el Ángulo de Treitz, ubicado en la unión de la cuarta porción del duodeno y el inicio del yeyuno, hasta la región anorrectal. Es decir, corresponde a más del 80% del tubo
digestivo. - La HDB puede clasificarse según las manifestaciones clínicas que presente
- Oculta: Sin sangre macroscópica, su traducción clínica es la presencia de anemia microcítica hipocrómica, siendo casi siempre bien tolerada, o con clínica inespecífica como astenia, adinamia y/o episodios de lipotimia. El test de hemorragias ocultas es positivo.
- Moderada: En estos casos hay traducción clínica macroscópica del sangrado, hematoquezia, proctorragia, o melena. sin compromiso hemodinámico del paciente.
- Severa: Se asocia a compromiso hemodinámico del paciente, ya sea taquicardia, hipotensión, oliguria,
compromiso de conciencia etc - Cerca del 85 % de las HDB se presentan como ocultas o moderadas, son autolimitadas y no
requieren transfusión. La tasa de resangrado antes de un año es cercana al 19%, por lo que resulta fundamental identificar el “sitio y la causa del sangrado”. - En aquellos casos de presentación severa,
además de brindar soporte hemodinámico, tras estabilizar al paciente, todos los esfuerzos deben estar orientados a lograr identificar “la ubicación anatómica del sangrado, dejando en
segundo lugar la causa de este”
La prioridad de determinar localización anatómica se debe a que hasta un 15 % de las HDB pueden requerir manejo quirúrgico,
y con el sitio de hemorragia identificado, dirigídamente se pueden realizar resecciones segmentarias
EPIDEMIOLOGÍA
- A nivel mundial, la incidencia alcanza
los 36 casos por cada 100.000 hab, siendo entre los 63 y 77 años el principal rango etario
de presentación, con una incidencia 200 veces mayor en octogenarios que pacientes jóvenes. - La mortalidad estimada es de un 3,9% durante el primer año y aumentaría hasta un 13% a 5 años del primer episodio - cerca del 90% están localizadas en colon, recto y ano, además, hasta un 6% resultan ser de origen indeterminado. Además, se debe tener en cuenta que hasta un 10 % de las Hemorragias Digestivas Altas (HDA) pueden presentarse con proctorragia y/o hematoquezia,
ETIOPATOGENIA
- Para comprender la anatomía de los vasos que originan la HDB, resulta importante revisar el origen embriológico de los segmentos del tubo digestivo.
- Desde duodeno distal y hasta tercio proximal del colon transverso corresponde a intestino
medio, recibiendo irrigación de la arteria mesentérica superior y drenando vía sistema portal. - el resto del colon hasta anorrecto corresponde a intestino posterior, siendo
irrigado por la arteria mesentérica inferior y realizando su drenaje venoso vía portal, excepto recto distal y anorrecto que
lo hace mediante vasos iliacos internos y vena cava inferior.
En niños y adolescentes la HDB puede tener diversas etiologías.
Divertículo de Meckel 45%
Pólipos 25%
Cuadros inflamatorios intestinales 20%
Divertículo de Meckel
Es la malformación congénita más frecuente del aparato digestivo, con una incidencia de 1-3 %. Es un divertículo verdadero, es decir, tiene todas las capas del tubo digestivo, y se produce por la obliteración parcial del conducto onfalo-
mesentérico, persistiendo un segmento unido al tubo digestivo cuya ubicación más frecuente es en los últimos 90 centímetros del íleon. Puede presentar mucosa gástrica secretora susceptible de ulcerarse y ocasionar hemorragia hasta en un 20%
Pólipos Juveniles
Son hamartomas benignos que pueden crecer hasta alcanzar tamaño considerable, por lo que tienden a la isquemia con cuadros de sangrado limitado al producirse la autoamputación.
etiología en pacientes adultos
Diverticulosis 30%
Patología anorrectal 14 - 20%
Isquemia 12%
Enfermedad Inflamatoria Intestinal 9%
Neoplasias 6%
Alteraciones Vasculares 3%
A. Enfermedad Diverticular
Su incidencia en occidente alcanza un 70 % en mayores de 60 años, y la mayoría ubicados en colon izquierdo. Aunque se estima que solo un 3-5% presentará hemorragia, constituye
hasta un 40% de los ingresos por HDB, siendo mucho más frecuente que ésta tenga su origen en colon derecho cuando la presencia de los divertículos es pancolónica
Patología anorrectal
La etiología más frecuente a este nivel corresponde a Enfermedad Hemorroidaria, sobre todo las internas, e infrecuentemente la presencia de una trombosis hemorroidaria externa que drenó de manera espontánea
Isquemia
En esta etiología se deben diferenciar dos cuadros:
* Colitis isquémica: Más frecuente, es un cuadro crónico con escasa mortalidad asociada. Se localiza en la mayoría de los casos en el ángulo esplénico del colon y se produce
por alteración de la microcirculación arterial.
* Isquemia mesentérica : En este caso se produce un factor obstructivo arterial (embólico o trombótico) que origina una isquemia aguda asociada a un cuadro séptico
y abdomen agudo quirúrgico, de alta mortalidad.
Enfermedad inflamatoria intestinal
- Colitis Ulcerosa: Más frecuente en Chile, se caracteriza por afectar desde recto hacia proximal hasta Ciego. El fenómeno inflamatorio se localiza solo en mucosa y
submucosa. El compromiso es continuo - Enfermedad de Crohn: Esta patología puede
comprometer todo el tubo digestivo (desde la boca hasta el ano). El compromiso inflamatorio en transmural, es decir afecta todas las capas del intestino, y su compromiso habitualmente es en forma de parches.
Neoplasias
Corresponde principalmente a cáncer colorrectal. Mientras más cercano al ano se ubica el tumor, más fresca será la hemorragia
(proctorragia), y hacia proximal la manifestación clínica varía desde hematoquezia hasta sangrado microscópico, manifestado por anemia microcítica hipocrómica.
Alteraciones Vasculares
- Angiodisplasia: De causa desconocida, se producen tortuosidades arteriovenosas con adelgazamiento de la pared ubicadas en la submucosa favoreciendo su lesión. Se ubican mayoritariamente en colon derecho y tienen
una tasa de recidiva de hasta un 25% - Hemangiomas y malformaciones arteriovenosas: Muy poco frecuentes, se ubican de preferencia en intestino
delgado pudiendo ser únicas o múltiples
ANAMNESIS
- Antecedentes de patología digestiva.
- Antecedentes de hemorragias digestivas previas.
- Enfermedades vasculares y enfermedades inflamatorias intestinales.
- Coagulopatías (congénitas o adquiridas).
- Daño hepático crónico.
- Radioterapia en región pélvica.
- Procedimientos invasivos en aparato digestivo (colonoscopía, etc.) especialmente en último mes.
- Antecedentes de neoplasia.
- Endometriosis.
- Uso de anticoagulantes.
- proctorragi sugiere sangrado más cercano al ano y hematoquezia y melena sugiere sangrados hacia proximal (10% HDA tiene hematoquezia o proctorragia)
EXAMEN FÍSICO
Se debe cuantificar la magnitud del sangrado. Se debe evaluar los signos vitales
(presencia de inestabilidad hemodinámica, temperatura elevada que oriente a compromiso inflamatorio/infeccioso,
compromiso ventilatorio). Perfusión del paciente (neurológica, cutánea, urológica) y estado del VEC.
- nos orienta a sangrado importante: palidez, astenia, adinamia, diaforesis.
- se debe incluir tacto rectal.
Los criterios para saber que estamos ante una HDB severa o masiva son
* Pulso sobre 100 por minuto.
* Presión Sistólica menor de 100 mmHg.
* Hemoglobina menor a 10 g/dl.
* Hipotensión mantenida luego de una hora de manejo médico ( fluidoterapia).
* Requerimiento transfusional de más de 6 unidades de GR
