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Cirugía > Coledocolitiasis y colangitis aguda > Flashcards

Coledocolitiasis y colangitis aguda Flashcards

1
Q

vía biliar extrahepática

A
  • se inicia con la confluencia de ambos conductos hepáticos (der e izq) en el conducto hepático común hasta la implantación del conducto cístico proveniente de la vesícula
  • distal al cístico se continua con el colédoco que en su porción final se introduce en el páncreas constituyendo el colédoco intrapancreático, se une el conducot pancreático principal en la papila de vater que tiene un esfítner que permite la secreción de jugo pancreático y bilis al duodeno
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2
Q

epidemiología

A
  • alta prevalencia en mujeres chilenas pertenecientes a la etnia mapuche
  • 135 en hombres y 36% en mujeres a los 20 años (prevalencia 10-15% en población EEUU y europea)
  • colelitiasis asintomática con riesgo anual de 2% de presentar coledocolitiasis sintomática
  • colédocolitiasis es responsable de 77-92% de los casos de colangitis aguda en Chile, actualmente ccon mortalidad de 3-10%
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3
Q

factores no modificables de formación de cálculos biliares

A
  • edad avanzada, sexo femenino y antecedentes familiares
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4
Q

facrores de riesgo modifcables de formación de cálculos biliares

A
  • embarazo y parto
  • obesidad
  • dieta alta en calorías y pobre en fibras
  • ACO y tto con ceftriaxona
  • sedentarismo
  • rápida pérdida de peso corporal
  • hipertrigliceridemia y aumento de colesterol
  • sd metabólico
  • estasis vesícula
  • enf de crohn con resección ileal y cirrosis
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5
Q

definición de coledocolitiasis

A
  • presencia de cálculos en el colédoco con o sin colelitiasis
  • cálculos pueden ser 1rios o 2rios. 1rios con café-amarillentos, blandos, friables, y se forman de novo en la vía biliar dsp de una colecistectomía
  • 2rios se componen ppalmente de colesterol y menor % de pigmento, misma composición que los de la vesícula, por lo que migraron hacia el colédoco
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6
Q

coledocolitiasis dg posterior a colecistectomía

A
  • retenida: cálculo de forma temprana por colangiografía post coleccistectomía, cálculos olvidados en la cx
  • residulaes: coledocolitiasis que se dg en un tiempo menor a 2 años desde la colecistectomía y los cálculos tienen la misma composición que los vesiculares
  • recurrentes: coledocolitiasis con cálculos 1rios o cuando son dg en un tiempo mayor a 2 años posterior a colecistectomía
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7
Q

fisiopatología coledocolitiasis

A
  • patogénesis de los cálculos 1rios se atribuye a infección bacteriana y estasis biliar, los agentes etiológicos más fctes son E. coli, klebsiella, clostridium y bateroides
  • la ocurrencia de dilataciones y/o estenosis de la vía biliar contribuye a la generación de estasis
  • presencia de cuerpos extraños tb contribuye al desarrollo de cálculos primarios (material de sutura y clips hemostáticos)
  • 2rios x fístulas colecisto-coledocianas
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8
Q

clínica coledocolitiasis

A
  • asintomática donde el dg es x un hallazgo hasta complicaciones fatales
  • de los sintomáticos, más de la mitad presentarán recurrencia de los síntomas en un periodo de 6 meses de seguimiento y un 25% desarrollará complicaciones gravs
  • dolor en hipocondrio derecho que puede irradiarse al dorso con o sin relación a la ingestaa de alimentos, asociado a náuseas y vómitos, puede o no asociarse a ictericia, coluria o fiebre
  • frente a ictericia y dolor abdominal tipo cólico se debe descartar la obstrucción de la vía biliar
  • ex físico, abdomen sensible a la palpación e ictericia
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9
Q

dg coledocolitiasis

A

pueden estar normales cuando el cálculo no es obstructivo
- AST o GOT: elevada 3-5 veces sobre el normal (37), puede elevarse a rango de hepatitis pero luego vuelve a la normalidad
- FA: altamente sensible para detectar la obstrucción de la vía biliar elevándose 2-5 veces por sobre el normal (40-140), niveles más altos son sugerentes de obstrucción maligna
- bilirrubina sérica: mayor a 7 altamente indicativos de coledocolitiasis (50-75% de los pacientes sintomáticos), esta patología no suele generar obstrucción total, por lo que su fluctuación tb es sugerente, niveles superiores a 10 en ausencia de colangitis sugieren obstrucción maligna
- leucocitos en rango normal

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10
Q

ecografía abdominal coledocolitiasis

A
  • baja sensibilidad para identificar coledocolitiasis, pero es específico, dilatación del colédoco mayor a 6 mm sugiere coledocolitiasis, pero hasta un 30% de los pacientes con coledocolitiasis no tienen dilatación de la vía biliar
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11
Q

TAC coledocolitiasis

A

baja sensibilidad, similar a eco, se solicita cuando hay evidencia de dilatación de la vía biliar, pero ppalmente paraa excluir otras causas de obstrucción como tumores o complicaciones locales como absceso hepático

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12
Q

colangiopancreatografía por RM (colangiorresonancia) en coledocolitiasis

A
  • técnica no invasiva y de gran precisión, es el método de elección para el dg de esta patología, no es invasivo, relativamente operador independiente, sin radiación ni contraste, sin morbilidad asociada
  • alto costo, largo tiempo, baja sensibilidad para cálculos menores a 6 mm y los impactados en la ampolla de vater
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13
Q

colangiopancratografía retrógrada endoscópica (ERCP) y colangiografía transhepática percutánea en coledocolitiasis

A
  • imagen directa del árbol biliar y es el gold standar para coledocolitiasis pues evidencia cambios sutiles en la vía biliar y pequeños cálculos, es un método invasivo, operador dependiente e importante morbilidad (solo terapéutica no dg)
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14
Q

ultrasonografía endoscópica en coledocolitiasis

A

precisión dg comparable con CPRM, es invasiva, operador dependiente, baja sensibilidad para cálculos en vía biliar proximal y disponibilidad reducida

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15
Q

cuando las imágenes no logran precisar el dg con certeza de coledocolitiasis

A
  • se usan técnicas intraoperatorias como la colangiografía intraoperatoria y ultrasonido intraoperatorio para el dg de coledocolitiasis
  • secuencia de imágenes: en primer lugar una ecografía abdominal, posteriormente y como confirmación una colangiorresonancia
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16
Q

manejo inicial coledocolitiasis

A
  • ppal obj es lograr una vía biliar despejada y realizar colecistectomía cuando está indicada (cx laparoscópica o abierta)
  • tto endoscópico con ERCP cuando la patología está confirmada, se usa para tratar obstrucciones y fístulas del colédoco, conducto pancreático principal o ambos para lo cual se debe canular la ampolla de vater, la canulación se hace en pabellón y se logra mediante instalación de catéter o cánula en la papila accediendo a esta por un duodenoscopio, una vez canulada se inyecta contraste radiológico que fluye por la vía biliar y permite visualizar por rx
  • intervención terapéutica más fcte de realizar durante una ERCP es la papilotomía o esfinterotomía donde se agranda la apertura hacia el duodeno para que los cálculos pasen al duodeno espontáneamente o ser extraídos por balón o canastillo
17
Q

tratamiento con ERCP de coledocolitiasis

A
  • ERCP puede realizarse durante o dsp del abordaje qx (colecistectomía), se considera su realización preoperatoria cuando existe colangitis aguda (para descomprimir y disminuir la sepsis) y pancreatitis aguda grave biliar asociada a colangitis aguda
  • ERCP intraoperatoria se realiza posterior a la confirmación de coledocolitiasis x colangiografía itnraoperatoria, la ventaja es que se utiliza solo 1 tiempo anestésico, se logra explorar el árbol biliar x vía laparoscópica y se puede convertir a cx abierta o realizar técnica rendez-vous
  • ERCP postoperatoria cuando coledocolitiasis introducida accidentalmente desde la vesícula o en PM que no soportan largos periodos anestésicos
  • la esfinterotomía y extracción del cálculo tiene un éxito de 90% con complicaciones 5-10% y mortalidad <1%
18
Q

complicaciones y falla de ERCP

A
  • complicaciones: pancreatitis, sangrado, colangitis relacionada al procedimiento, perforación
  • procedimiento puede fallar ante la imposibilidad de canular la papila y conductos. cuando hay dificultad para identificar la papila se realiza rendez-vous donde se instala una guía transcística o transcoledociana uqe pasa hasta la vía biliar principal y llega al duodeno, tb falla cuando hay obstrucción mecánica que impide el paso de duodenoscopio x estenosis esofágica o duodenal, alteración anatómica post cirugía como Y de roux, papila intradiverticular o incapacidad del operador
19
Q

tto qx coledocolitiasis

A
  • cx laparoscópica requiere mayor nivel de habilidad y experiencia en intervenciones mínimamente invasivas
  • manejo de coledocolitiasis debe acompañarse de colecistectomía , luego hay que explorar la vía biliar con colangiografía IO para determinar la presencia de cálculos a eliminar
20
Q

laparoscópico transcístico

A
  • lavado con SF, uso de catéteres y extracción de cálculo con canastillo, accediendo al colédoco a través del conducto cístico, lavado de la vía biliar mediante un catéter o sonda que permita irrigar SF que puede barrer algunos cálculos pequeños hacia el duodeno
  • extracción retrógrada de cálculos a través del canastillo de dormia, los cálculos deben ser menores a 8 mm y encontrarse hacia distal
  • ventaja es que evita la apertura del colédoco, por lo tanto su sutura (menor morbilidad)
21
Q

coledocotomía laparoscópica

A
  • cuando falla la vía transcística o hay litiasis en el conducto hepático común, requiere de habilidades laparoscópicas avanzadas, incluida sutura intracorpórea y CI en cálculos menores a 8 mm ya que aumenta el riesgo de estenosis postsutura, los cálculos son extraídos x canastillo de dormia
  • al terminar la extracción se debe comprobar que la vía biliar esté despejada y dsp suturar el colédoco de forma 1ria o sobre un drenaje tipo T
22
Q

coledocotomía laparotómica

A

cx abierta cuando laparoscopía y endoscopía no son exitosaso en centros no especializados
- extracción de cálculos de forma directa con canastillo de dormia y cierre de vía biliar con sutura 1ria o con instalación de sonda T, cuando los cálculos son muy grandes (más 1 cm) se deben fragmentar con ondas electrohidráulicas, láser o litotripsina ultrasónica

23
Q

endoprótesis

A
  • endoprótesis biliar por ERCP en PM o de alto riesgo donde la extracción de cálculo no fue exitosa, un extremo de la prótesis queda sobre el cálculo y otro en el duodeno, se puede dejar por varios meses y previene la impactación del cálculo, durante este tiempo el cálculo se puede reblandecer favoreciendo su fragmentación y extracción en un intento posterior
24
Q

extracción incruenta por trayecto sonda T

A
  • extracción de cálculos retenidos por el trayecto de la sonda T se realiza con canastillo de dormia, luego de la instalación de la sonda T durante la cx se espera 4-6 semanas para la formación de un trayecto maduro que permita la manipulación y extracción del cálculo
  • complcación 4-5% y mortalidad excepcional 2ria a pancreatitis
25
Q

abordaje transhepático

A
  • cateterización percutánea transhepática constituye una opción de manejo cuando es imposible acceder a la vía biliar x ERCP, se introduce una aguja dentro de la vía biliar guiada por ultrasonografía o fluoroscopía, avanza por la vía biliar permitiendo la dilatación del trayecto y manipulación para extraer el cálculo
  • complicaciones son la filtración biliar, sangrado IO, hemobilia, hematoma subcapsular, colangitis, pancreatitis, neumotorax y derrame pleural
26
Q

definición colangitis

A

condición potencialmente mortal dada x inflamación e infección de la bilis y obstrucción biliar

27
Q

fisiopatología colangitis

A
  • 2 factores: 1ro es la obstrucción de la vía biliar siendo la principal causa la coledocolitiasis, tb x etiología maligna, parásito o estenosis x stent y la 2da es la colonización x bacterias
  • ascenso de patógenos desde el duodeno, si se tiene bilis infectada además de obstrucción se genera aumento de presión intraductal que compromete las uniones celulares o curre un fenómeno de reflujo colangio-venoso-linfático, reflujo favorecerá la entrada de patógenos a los canalículos intrahepáticos, venas hepáticas y vasos linfáticos generando bacteremia, SIRS, sepsis, potencialmente fatal
  • agentes más comunes son E.coli (más fcte), klebsiella, enterococcus, ps aeeruginosa
28
Q

presentación clínica colangitis

A
  • triada de charcot (hasta 70%): fiebre, dolor abdominal en hipocondrio derecho e ictericia
  • pentada de reynolds (5-7%): más hipotensión y compromiso de conciencia
29
Q

dg de colangitis aguda tokyo

A

A. inflamación sistémica:
- fiebre con T >38°C y/o calosfrios
- ex de lab: evidencia respuesta inflamatoria
B. Colestasis:
- ictericia con bilirrubina total >2
- ex de lab: función hepática anormales
C. Imágenes:
- dilatación de vía biliar
- evidencia de etiología en imagen (estenosis, cálculo, stent)
sospecha: ítem A + B o C
confirmación: ítem A + B + C

30
Q

ex laboratorio colangitis

A
  • leucocitosis y PCR elevada
  • cooledocolitiasis superpuesta a la infección de vía biliar leucocitosis de 15-18 mil o leucopenia 2-3 mil en cuadro de sepsis y aumento de FA, GGT, GOT, GPT variable
31
Q

imágenes colangitis

A
  • hallazgos que apoyan el dg como dilatación de la vía biliar, visualización de cálculos, tumores o stent que induzcan dilatación, se recomienda solicitar TAC con contraste para evaluar dilatación de vía biliar y absceso hepático simultáneo
32
Q

clasificación de gravedad de colangitis

A

leve o grado 1: colangitis aguda que responda a tto inicial
moderado o grado 2: colangitis que no responde al tto inicial pero sin disfunción orgánica
severo o grado 3: colangitis que no responde al tto inicial con disfunción orgánica

33
Q

manejo inicial colangitis

A
  • paciente debe ser manejado en centro con disponibilidad de drenaje de vía biliar, se debe tratar con medidas de soporte, vías venosas permeables y correcta hidratación y ATB EV con cobertura apropiada para gram - y anaerobios
  • solicitar ex de laboratorio e imagenes
34
Q

manejo conservador colangitis

A
  • soporte, hidratación, manejo de coagulopatías, trastornos metabólicos, ATB precoz
  • 20% de los casos hay sepsis que puede progresar con o sin disfunción de órganos requiriendo hospitalización en UCI, soporte x falla de órganos, drenaje biliar urgente
  • ATB: ante sospecha de colangitis tomar hemocultivos e iniciar de inmediato ATB empírico con cobertura gram - y anaerobios, duración del tto entre 5-14 días según la respuesta clínica y bacteremia
35
Q

drenaje y desobstrucción de vía biliar

A
  • ERCP esta técnica es el método de elección para el drenaje y descompresión de la vía biliar
  • colangitis aguda leve manejo conservador y se observa evolución del paciente
  • colangitis aguda moderada se plantea drrenaje de vía biliar de forma temprana x riesgo de agravamiento
  • cooalngitis aguda severa se debe tratar con drenaje de la vía biliar de forma urgente con ERCP
  • en los que falla el ERCP considerar el drenaje biliar transhepático percutáneo

Cirugía (20 decks)

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