Divertículos esofágicos Flashcards
DEFINICIÓN
Los divertículos son evaginaciones de la pared esofágica en forma de bolsa ciega, que comunican con la luz principal. Correspondiendo a divertículos verdaderos a aquellos que comprometen todas las capas de la pared del esófago, es decir mucosa, submucosa, muscular y adventicia, mientras
que divertículos falsos a aquellos que solo constan de mucosa y submucosa. Los divertículos pueden distribuirse en toda la
longitud del tubo esofágico.
epidemiología
prevalencia de los divertículos esofágicos en estudios radiológicos varía entre 0.015 y 2%, presentándose mayormente entre la 6° y 7° década de la vida. Los divertículos del esófago localizados en el tercio medio e inferior son
básicamente muy raros
etiopatogenia
- mayoría de los divertículos son el
resultado de un trastorno motor primario o una anomalía del esfínter esofágico superior o del esfínter esofágico inferior. - los pseudodiverticulos se producen cuando la pared esofágica no resiste el aumento de la presión intraluminal esofágica, haciendo que la mucosa y la submucosa se hernien a través de la musculatura
- por trastorno de la motilidad, obstrucciones mecánicas, debilidad congénita o adquirida o daño iatrogénico
- divertículos por tracción o verdaderos surgen cuando la pared esofágica se expone a una carga de tensión externa crónica, la mayoría de
veces en el contexto de cambios inflamatorios de los ganglios, se produce fibrosis adyacente y los ganglios se adhieren al esófago y se fibrosan traccionando el esófago, estos divertículos por tracción son más fctes en la región media
CLASIFICACIÓN
Según su localización:
* Faringoesofágicos (divertículo de Zenker).
* Parabronquiales (medioesofágicos).
* Epifrénicos (supradiafragmáticos).
Según su etiopatogenia:
* Por pulsión (divertículos de Zenker, epifrénicos).
* Por tracción (parabronquiales).
Los divertículos por pulsión se localizan en el tercio superior (divertículo de Zenker) y en el tercio inferior (epifrénicos), y los divertículos por tracción en el tercio medio del esófago.
DIVERTÍCULO DE ZENKER
divertículo faringoesofágico, protrusión de la mucosa hipofaríngea a través de una área de debilidad muscular, entre las fibras oblicuas del constrictor inferior de la faringe (músculo tirofaríngeo) y las fibras transversas del músculo cricofaríngeo, conocida como el triángulo de Killian
- en la línea media de la pared posterior, emergiendo hacia la izq del esófago, es pseudodiverticulo
epidemiología divertículo de zenker
- el más común de los divertículos esofágicos constituyéndo el 75% de ellos, predomina en hombres entre 70-80 años, prevalencia dentro de la población general es entre 0.01% a 0.11%
ETIOPATOGENIA divertículo de zenker
teorías como la presencia de una debilidad
anatómica de la musculatura faríngea posterior sobre el músculo cricofaríngeo y/o una disfunción del esfínter esofágico superior que podrían predisponer a la formación del divertículo de Zenker
clasificación del divertículo de zenker según tamaño
- Grado I: protrusión pequeña, de forma esférica. Evaginación pequeña de la pared posterior, el eje del orificio es vertical.
- Grado II: protrusión en forma de pera. Evaginación es mayor y el eje sigue una dirección oblicua hacia atrás.
- Grado III: protrusión en forma de dedo de guante. Es una bolsa cuya boca es horizontal y compite con la luz del esófago, que a su vez resulta comprimido por el divertículo
clasificación del divertículo de zenker según radiología con medio de contraste
- Estadío I: eje longitudinal entre 2 y 3 mm, visible durante la fase de contracción del esfínter esofágico superior. “Divertículo espinoso”
- Estadío II: eje longitudinal de 7-8 mm visible durante la fase de contracción del esfínter esofágico superior “Divertículo tipo martillo”.
- Estadío III: eje de orientación caudal mayor que 1 cm en longitud, “Divertículo en forma de bolsa”.
- Estadío IV: compresión del esófago (desplazado de manera ventral).
presentación clínica y dg
- síntoma primario es la disfagia orofaríngea, así como la regurgitación de alimentos no digeridos, halitosis, episodios de aspiración, o tos crónica.
- se manifiesta por mucho tiempo solo como trastorno de la deglución y regurgitaciones
- divertículo puede presentar diferentes tamaños, a medida que el saco diverticular alcanza mayor tamaño, penetra el esófago, la columna y crece hacia la izq comprimiendo el esófago
- ruido de gorgoteo o bazuqueo con la ingesta de líquidos o coompresión suave en la región lateral del cuello con un saco lleno de aire (signo de boyce)
- dg solo clínico es posible cuando el saco es palpable
complicaciones
- cuadros pulmonares x aspiración que puede generar bronconeumonia, absceso, gangrena pulmonar, infección del saco con ruptura posible, producción de procesos pútridos y gangrenosos en la vecindad, desnutrición marcada
- perforación, puede producirse por la permanencia prolongada en el mismo divertículo de un comprimido que se transforma en cáustico
- malignización sospecha cuando se agrava la disfagia, dolor intenso, hemoptisis, mayor intensidad de regurgitaciones
tto
- pacientes sintomáticos incluyen cirugía abierta, así como procedimientos endoscópicos rígidos o flexibles transorales.
- procedimientos transorales o endoscópicos se han convertido en el principal enfoque de tratamiento últimamente
- diverticulectomía abierta tradicional con miotomía cricofaríngea cervical debe recomendarse a pacientes con una expectativa de vida razonable y un riesgo quirúrgico aceptable, en etapas I-III
- cx sigue siendo el tto definitivo para el divertículo
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS DEL TERCIO MEDIO
- parabronquiales o por tracción, se sitúan
en la porción intratorácica del esófago - carácter adquirido y se producen como consecuencia de retracciones cicatriciales del tejido celular periesofágico o ganglios mediastínicos.
- tuberculosis y la histoplasmosis, tb sarcoidosis
- divertículo frecuentemente asintomático en el 70% de los casos, mayoría son hallazgo incidental en esofagograma con contraste o EDA
- sintomas como disfagia, pirosis
- tto qx o endoscópico, que podría generar perforación, cx abierta es el estándar, se ha incrementado el uso de laparoscopía, y toracoscopia videoasistida
- si el tto endoscópico no es posible, se puede modificar la dieta
- complicación: fistula con bronquio o perforación al mediastino, empiema pleural
DIVERTICULOS EPIFRÉNICOS
- prevalencia estimada de 0,06-4%, 15% de los divertículos del esófago
- son evaginaciones de la mucosa y submucosa a través de las fibras de la capa muscular, en el tercio inferior, justo encima del diafragma
- secundarios a trastornos motores, con
aumento de la presión intraluminal del
esófago, asociándose frecuentemente a
acalasia, espasmo difuso y hernia hiatal,
siendo por lo tanto divertículos generados
por pulsión. - 50% asintomáticos, sintomatología como disfagia, dolor retroesternal
- dg x EDA, esofagograma es el mejor ex dg, manometría para evaluar trastornos de la motilidad y EEI
- EDA evalúa lesiones de la mucosa
- rara vez indicación qx, pueden extirparse cuando son de gran tamaño, compresión extrínseca o se complican con infección o perforación
- malignización 0,6%
- qx con diverticulectomía y miotomía esofágica , se recomienda uso concomitante de técnica antirreflujo, la técnica es abierta o laparoscópica/toracoscópica combinada con fundoplicatura anterior
