Trombosis venosa profunda y tromboflebitis Flashcards

1
Q

Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

A
  • TVP: oclusión aguda del sist venoso profundo x formación de un trombo
  • TEP
  • sd flebítico post-trombótico
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2
Q

clasificación TVP

A
  • TVP proximal: Trombosis que ocurre proximal a la vena poplítea, con un riesgo de TEP de hasta el 50%. La TVP proximal se clasifica a su vez de acuerdo a la relación con el ligamento inguinal: sobre el ligamento inguinal o ileo-femoral, y bajo el ligamento inguinal o femoro-poplitea. Esta clasificación tiene una implicancia terapéutica.
  • TVP distal: Trombosis ocurrida distal a vena poplítea, teniendo un riesgo de TEP del 10%. En 20-25% de los casos progresan a TVP proximal
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3
Q

Epidemiología

A
  • El tromboembolismo venoso es la tercera causa más común de patología cardiovascular luego del síndrome coronario agudo y el accidente cerebrovascular
  • TEP es la tercera causa más común de mortalidad intrahospitalaria y así como, la causa prevenible más común
  • TEP puede ocurrir en un 50 a 60% de TVP no
    tratadas con una mortalidad entre el 25 y 30%
  • 30% de las TVP desarrolla el síndrome flebítico post-trombótico a los 2 años del evento agudo, y un 5 a 10% manifiesta enfermedad severa tal como úlceras venosas crónicas
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4
Q

etiología y FR

A
  1. Edad: aumenta el riesgo exponencialmente desde los 40 años, en especial sobre los 75 años.
  2. Sexo masculino
  3. Inmovilización
    Pacientes hospitalizados, que viven en casas de reposo, que realizan viajes prolongados, o con daño neurológico. El riesgo por inmovilización empieza a los 3 días, y a las 2 semanas aumenta considerablemente
  4. Historia de ETV
    Un 25% tiene historia previa de TVP. Un factor de recurrencia de ETV son las trombofilias hereditarias.
  5. Neoplasia maligna
    Un 20% de los primeros episodio de ETV están asociados a cáncer, siendo los más frecuentes el de páncreas, riñón, ovario, pulmonar, gástrico y trastornos mieloproliferativos. También se relacionan a agentes de quimioterapia, como el tratamiento del linfoma no Hodgkin y cáncer de mama, y al uso de catéter venoso central para quimioterapia.
  6. Cirugía: La incidencia de TVP en cirugía general electiva es 19%, en neurocirugía es 24%, y en cirugía traumatológica (fractura de cadera, artroplastia de cadera o rodilla) sube a 48%, 51% y 61% respectivamente. El
    riesgo de TVP se puede clasificar en:
  7. Trauma En especial la injuria de médula espinal y las fracturas de fémur y tibia.
  8. Embarazo: La incidencia de ETV aumenta 6 a 10 veces, siendo mayor durante el puerperio.
  9. Anticonceptivos orales (ACO) y terapia de
    reemplazo hormonal (TRH) Los estrógenos aumentan el riesgo de ETV. Los estrógenos disminuyen el PAI-1 y proteína S, aumenta factores de coagulación
  10. Obesidad
  11. Factores tradicionales de riesgo cardiovascular: Tabaquismo activo, HTA, diabetes y dislipidemia.
  12. Patología médica: Insuficiencia cardíaca y EPOC.
  13. Grupo sanguíneo: Mayor asociación con grupo A y menor asociación con grupo O.
  14. Fármacos: Agentes de quimioterapia, heparina , anticonceptivos orales.
  15. Trombofilias hereditarias
    Mutación del factor V Leiden, mutación del gen protrombina, déficit proteína C y S, déficit de antitrombina, hiperhomocisteinemia,
    y disfibrinogenemia.
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5
Q

score de Caprini

A

determina el riesgo o probabilidad de
desarrollar un evento tromboembólico venoso en riesgo bajo, moderado y alto, además, sugiere la recomendación de profilaxis de acuerdo al riesgo.

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6
Q

riesgo de TVP según cirugía

A

a. Riesgo bajo: Cirugía simple no complicada, en pacientes menores de 40 años y sin factores predisponentes.
b. Riesgo moderado: Cirugía compleja en pacientes menores de 60 años, sin otros factores de riesgo.
c. Riesgo alto: Cirugía compleja en pacientes de 40 a 60 años con algún factor de riesgo adicional, cirugía compleja en pacientes mayores de 60 años, sin factores de riesgo. Cirugía en pacientes con isquemia miocárdica
previa y en pacientes con otras patologías médicas y factores de riesgo adicionales.
d. Muy alto riesgo: Cirugía compleja en pacientes mayores de 40 años, con TVP previa, cáncer, o síndromes de trombofilia. Cirugía ortopédica mayor. Neurocirugía electiva. Politraumatizados o pacientes con traumatismos agudos de la médula espinal.

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7
Q

fisiopatología

A
  • triada de virchow
    1. Estasia sanguínea: Anormalidades en el flujo.
    2. Hipercoagulabilidad: Anormalidades en la
    coagulación.
    3. Injuria vascular: Anormalidades en estructura y función del endotelio.
  • trombo puede extenderse a proximal o generar un TEP, trombosis recurrente, sd feblítico o post-trombótico e insuficeincia venosa crónica del sist superficial
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8
Q

clínica

A
  • La clínica de TVP es más severa en segmentos proximales y a mayor extensión
  • Dolor y sensibilidad a la palpación.
  • Edema local, tumefacción o empastamiento gemelar.
  • Eritema local.
  • Aumento calor local.
  • Signo de Homans: Dorsiflexión del pie genera dolor en la pantorrilla.
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9
Q

Score de Wells modificado para evaluación
probabilidad de diagnóstico TVP.

A

Aumento volumen de toda la extremidad 1
Pantorrilla afectada mayor que 3cm circunferencia que contralateral 1
Edema localizado en extremidad afectada 1
Antecedente de inmovilización o uso de yeso en extremidad 1
Antecedente reposo mayor que 3 días o cirugía
mayor hace menos de 12 semanas 1
Cáncer activo 1
Dilatación sistema venoso superficial no varicoso 1
Antecedente TVP confirmada 1
Diagnóstico alternativo igual o más probable que TVP -2
Un puntaje mayor o igual a 2 le confiere un riesgo alto de TVP, mientras que un puntaje menor a igual a 1 le confiere un riesgo bajo de TVP.

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10
Q

flegmasia cerúlea dolens

A

implica una trombosis extensa proximal, generalmente del territorio venoso ileo-femoral.
Se presenta con gran dolor, cianosis y edema de todo el miembro inferior comprometido. En casos avanzados presenta compromiso arterial del miembro con alteración de los pulsos arteriales; y se asocia a pacientes con malignidad y trombocitopenia inducida por heparina

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11
Q

flegmasía alba dolens

A

tiene una menor carga trombótica y habla de una etapa precursora de la anterior, pues mantiene el drenaje venoso de los plexos
dérmicos y subdérmicos, sin presentar una coloración violácea del miembro inferior afectado.

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12
Q

Síntomas y signos del tromboembolismo
pulmonar

A

síntomas: disnea, palpitaciones, dolor pleurítico, tos, hemoptisis, síncope
signos: taquicardia sinusal, fiebre, desdoblamiento R2, aparición R3, congestión cardiaca

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13
Q

Score Wells modificado para TEP.

A

Clínica de TVP 3,0
Frecuencia cardiaca mayor o igual a 100 1,5
Inmovilización mayor a 3 días o cirugía hace menos de 4 semanas 1,5
Hemoptisis 1,0
Neoplasia en tratamiento en los últimos 6 meses 1,0
Antecedente de TVP o TEP 1,5
Otro diagnóstico menos probable que TEP 3,0
TEP en probabilidad baja (puntaje menor a 2), intermedio (puntaje entre 2 y 6), y alta (puntaje
mayor a 6). También puede clasificar al paciente con TEP probable (puntaje mayor a 5) y TEP poco probable (puntaje entre 0 y 4).

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14
Q

PESI modificado.

A

Edad sobre 80 años 1
Antecedente de Cáncer 1
Antecedente de Enfermedad Cardiovascular crónica 1
Frecuencia cardiaca mayor o igual a 110 1
Presión arterial sistólica menor a 100 mmhg 1
Saturación oxígeno menor a 90% 1
- TEP bajo riesgo, mortalidad <2%, riesgo intermedio 3-15%, alto riesgo 15-30%
- PESI simplificado clasifica a los pacientes en riesgo bajo con puntaje menor a 1 con mortalidad a los 30 días de 2% y riesgo intermedio cuando su puntaje es mayor o igual a 1 con mortalidad cercana al 11%.

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15
Q

DÍMERO-D

A
  • alto VPN
  • Su indicación principal es en TVP o TEP de baja probabilidad para descartarla en pacientes ambulatorios o en el servicio de urgencia, pues en pacientes hospitalizados no tiene indicación.
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16
Q

ECO DOPPLER VENOSO

A
  • criterios diagnósticos de TVP son: ecogenicidad intraluminal venosa, aumento del diámetro venoso, pérdida de la compresibilidad venosa, ausencia de flujo espontáneo, y ausencia de aumentación del flujo venoso a la compresión distal. La pérdida de la compresibilidad venosa es el más
    importante como criterio diagnóstico de TVP. Se solicita cuando la probabilidad de TVP es alta
17
Q

VENOGRAFÍA

A
  • técnica invasiva
  • Su principal indicación es cuando existe una intención terapéutica aparte de anticoagulación (manejo endovascular de TVP proximal ileo-femoral).
18
Q

ANGIO-TC ARTERIAL O FASE VENOSA

A
  • examen de elección para la confirmación diagnóstica del TEP en pacientes de alto
    riesgo para TEP y en pacientes de riesgo intermedio cuando el dímero-D está positivo
19
Q

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS EN TVP

A
  • En pacientes con una baja probabilidad de TVP, se solicita un dímero-D. Si se encuentra en valores normales, el VPN es cercano al 100%, lo cual excluye el diagnóstico de TVP. En cambio, si el dímero-D se encuentra elevado, se solicita un eco doppler venoso de EEII.
  • En pacientes con TVP de alta probabilidad se solicita un eco doppler venoso de EEII y se inicia la anticoagulación independiente de tener o no el eco doppler venoso. Si el eco doppler venoso de EEII es negativo para TVP, se solicita un dímero-D, el cual, si es positivo, se repite el eco doppler venoso de EEII a los 3 a 7 días.
20
Q

MANEJO INICIAL TVP

A
  • anticoagulante es el pilar de tto
  • indicaciones de hospitalización: son: TVP proximal, TVP muy sintomática (proximal o distal), formas graves de presentación de TVP, TVP con TEP, riesgo alto de sangrado, trombocitopenia, pobre soporte en su domicilio y no adherencia al tratamiento)
21
Q

algoritmo diagnóstico TVP

A

Score de Wells para TVP
- ptje < o = 1: TVP poco probable, pedir Dímero-D, menos a 500 se descarta, mayor o igual a 500 hacer eco-doppler, si no hay hallazgo repetir en 3-7 días, si se ve TVP, iniciar tto
- ptje > o = 2, TVP probable, pedir eco-doppler, si hay imagen de TVP inicar tto, si no hay hallazgo pedir dímero D, si es mayor o igual a 500 realizar eco en 3-7 días y si es menor a 500 TVP descartada

22
Q

manejo no farmacológico TVP

A

Se indica deambulación precoz (reposo relativo) con medias de alta compresión graduada de 30 a 40 mmHg, medias a la
rodilla en caso de TVP distal, y medias al muslo en caso de TVP proximal. El tiempo de duración del uso de medias es de 2 años. Otra medida con menor impacto es la elevación
de miembros inferiores durante la noche cuando hay mucho edema. No se recomienda el reposo en cama.

23
Q

manejo farmacológico TVP

A
  • contraindicación: cirugía mayor, hemorragia intracraneana, hemorragia digestiva reciente, hematoma retroperitoneal o pélvico, lesión ocular, trastorno de coagulación, enf ulcerosa activa
  • HNF: bolo 70-90 UI/Kg luego infusión continua 18 UI/Kg/h, monitorear con TTPA entre 1,5-2,5 veces valor normal
  • Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 subcutánea
  • Deltaparina 100 UI/Kg cada 12 subcutánea
  • fondaparinux, 7,5 mg para peso entre 50-100 kg
  • traslape a warfarina o acenocumarol, esperar 48 hrs para el alta, INR debe estar entre 2-3
  • Rivaroxabán 15 mg cada 12 via oral y dabigatrán 150 mg cada 12 vía oral
  • a los 3 meses se controla con nueva eco, se plantea suspensión de ACO, TVP primaria ACO indefinido
24
Q

técnicas qx TVP

A
  • endovascular: trombolisis farmacológica y/o mecánica del trombo seguido de anticoagulación lo que disminuye la recurrencia de TVP
  • cx abierta x trombectomía cuando está CI la trombolisis
  • CI anticoagulación y tuvo evento trombótico estando con ACO se instala filtro de vena cava inferior
25
Q

MANEJO INICIAL TEP

A

En casos de TEP de alto riesgo (TEP con compromiso hemodinámico) existe la trombolisis sistémica y la trombolisis local. La trombolisis local consiste en un procedimiento de trombectomía farmacológica y/o mecánica. Los resultados no son promisorios, pero la mortalidad del TEP de alto riesgo es alta. Una alternativa es la trombectomía pulmonar quirúrgica abierta, la cual se realiza en centros con experiencia, en TEP central con shock refractario, o falla de la trombolisis

26
Q

El score de Caprini clasifica el riesgo de ETE

A
  • Riesgo bajo (1,5%) con puntaje de 1 a 2 puntos.
  • Riesgo moderado (3%) con puntaje de 3 a 4 puntos.
  • Riesgo alto (6%) con puntaje mayor o igual a 5 puntos.
27
Q

PROFILAXIS DE ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA

A
  • Heparina no fraccionada: en dosis 5.000 UI cada 8 a 12 horas subcutáneo según el riesgo trombótico.
  • Enoxaparina: en dosis de 1 mg/kg cada 24 horas subcutáneo.
  • Dalteparina: en dosis de 100 UI/kg cada 24 horas subcutáneo.
  • Fondaparinux: en dosis 2,5 mg al día subcutáneo.
  • cirugías de muy alto riesgo de TVP la profilaxis debe extenderse más allá del alta, en general, por 4 semanas, en traumatológicas extender x 35 días
28
Q

definición TVS

A

tromboflebitis superficial, corresponde a la oclusión debido a un trombo en venas del sistema superficial, tradicionalmente afectando a las venas safena mayor y menor, pudiendo
también afectar al territorio venoso del brazo, mama y pared abdominal.

29
Q

EPIDEMIOLOGÍA TVS

A
  • TVS es 6 veces mayor que la trombosis del
    sistema profundo, y tiene 6 veces más riesgo de desarrollar TVP y complicaciones de ETV
    La distribución de la TVS es:
  • 60 a 80% en la safena magna o interna
  • 10 a 20% en la safena menor o externa
  • 5 a 10% bilateral
30
Q

FISIOPATOLOGÍA TVS

A

Algunos factores de riesgo que hacen asociar la trombosis de ambos territorios venosos son el sexo masculino, el antecedente de TVP, antecedente de cáncer y la ausencia de
enfermedad varicosa en los miembros inferiores
- tromboflebitis migratoria fenómeno preneoplásico asociado a ca de páncreas, enf de mondor asociado a ca de mama

31
Q

clínica TVS

A

Cuerda palpable dolorosa
Prurito
Eritema
Edema

32
Q

DIAGNÓSTICO TVS

A

Dado el riesgo de presentar una TVP junto a la TVS, se debe incluir en el estudio diagnóstico una ecografía doppler venosa para examinar ambos territorios venosos.
Hallazgos ecográficos:
- Trombo afecta a las venas perforantes
- TVS a menos de 3 cm de la unión safeno-femoral
- Trombo mayor a 5 cm

33
Q

manejo inicial TVS

A
  • 25% de pacientes con TVS desarrolla TVP,
    la anticoagulación es fundamental
  • iniciar analgesia oral o si la TVS es mayor a 5 cm, se indica ACO profiláctico x 45 días y derivar pues la flebitis genera un daño en la vena que genera reflujo valvular
  • en la eco se puede ver TVP concomitante por lo que debe iniciarse ACO correspondiente
34
Q

algortimo manejo TVS

A
  • ecografía positiva para TVP, tto ACO completo
  • ecografía negativa para TVP y positiva para TVS, si tiene FR o hallazgos ecográficos, dar tto profilático
  • ecografía negativa para TVP y positiva para TVS, sin FR, manejo expectante, repetir eco en 7-10 días y dar AINES via oral