cáncer anal Flashcards
DEFINICIÓN Y ANATOMÍA
- originada en las células de la región anal, pudiendo comprometer dos zonas topográficas: el canal anal y el margen anal. De estos dos, el cáncer del canal anal es el más frecuente, además de ser más agresivo locorregionalmente y de peor pronóstico
- límite superior está a la altura de la estrechez del tubo dada por el músculo puborrectal; y su límite distal está dado por el borde del ano, es decir, la unión del epitelio escamoso modificado con la piel. Tiene una longitud de 2,5 a 4 cm y está rodeado por los esfínteres
anales interno y externo
EPIDEMIOLOGÍA
entidad poco frecuente, pero cuya incidencia ha ido en aumento en los últimos 30 años. Actualmente corresponde al 1,5% de los tumores malignos gastrointestinales
FACTORES DE RIESGO
- mayor incidencia en adultos 60 años y con predominio del sexo femenino por sobre el masculino, en una proporción de 5:1
- Se han descrito distintos factores de riesgo que estarían involucrados, Además, el
aumento de las conductas sexuales de riesgo han aumentado la exposición individual a ciertos factores, Dentro de estos, cabe destacar la infección por (VPH), un alto porcentaje de los
cánceres anales, en la variante de células escamosas, están relacionados con la infección por VPH-16, lo que podría explicar la mayor incidencia en mujeres
Factores de riesgo para cáncer anal.
Infección por Virus Papiloma Humano (VPH) serotipos 16
Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
Infecciones de transmisión sexual (ITS)
Múltiples parejas sexuales
Relaciones sexuales anales receptivas sin uso de preservativo.
Inmunosupresión crónica no relacionada a VIH
Historia de carcinoma cervicouterino, vaginal o vulvar.
Lesiones con alto grado de displasia
Tabaquismo
Enfermedad de Crohn
FISIOPATOLOGÍA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
El cáncer anal es precedido por una lesión neoplásica intraepitelial, caracterizada
por cambios displásicos. El nivel de displasia se clasifica según grado en 3 categorías: altos, moderados y bajos; siendo las
AIN de alto y moderado grado las que se asocian a mayor incidencia de cáncer anal invasor
La diseminación del cáncer de ano puede darse por tres vías: infiltración directa a otros tejidos, vía linfática hacia ganglios perirrectales o vía hematógena; siendo la primera de estas
vías la más frecuente. La diseminación se da principalmente a nivel local, comprometiendo los esfínteres de forma temprana y posteriormente la fosa isquiorrectal, uretra, vejiga, próstata en hombres y vagina en mujeres
A nivel histológico, destaca el carcinoma de células escamosas como la variante más común, representando más del 70% de todos los cánceres del canal anal y casi el 35% de los cánceres del margen anal.
clínica
Los síntomas y signos que se presentan con mayor frecuencia en el cáncer anal son hemorragia rectal, dolor o molestia a
nivel anoperineal, secreción mucosa de mal olor, sensación de masa a nivel rectal y/o prurito, se ha visto que hasta un 20% de
los pacientes podrían presentarse de forma asintomática
- puede haber antecedente de VIH, VPH, en VIH la clínica es más temprana
- historia de crohn, ca puede presentarse concomitante a absceso o fístula anal
- cuando ca anal se ha diseminado localmente puede haber trastorno del hábito defecatorio y adenopatías inguinales, la metástasis es más común en hígado que en hueso o pulmón
EXAMEN FÍSICO
- El examen físico debe abarcar los siguientes puntos: inspección de la zona, palpación superficial, tacto rectal, exploración bidigital de vagina en mujeres y exploración de regiones
inguinales y retrocrurales en busca de adenopatías - lesiones iniciales pueden observarse directamente o a través de instrumentos, y se presentan de formas variables, pudiendo ser planas, vegetativas, nodulares, ulceradas o
infiltrativas - tacto rectal, este es mandatorio para aproximar el tamaño y profundidad de la
lesión - evaluar preferentemente con anoscopio, proctoscopio o rectoscopio
LABORATORIO CLÍNICO
hemograma, función renal y hepática,
pruebas de coagulación y proteínas totales. Además, frente a un paciente con conductas sexuales de riesgo, pedir pruebas
específicas para ITS, como VIH, VPH, entre otros. Asimismo, solicitar un examen de orina completa, esto último ya que la hematuria podría sugerir compromiso vesical o de la uretra prostática en hombres
Endosonografía anorrectal
Estudios han revelado que la endosonografía anorrectal posee un 100% de sensibilidad en la pesquisa de cáncer anal. Permite determinar características de la lesión en cuanto a
tamaño, penetración del tumor e invasión de esfínteres. Sin embargo, no es útil para evaluar compromiso de ganglios linfáticos y tiene poca disponibilidad en la realidad local
Tomografía Axial Computarizada
La presencia de cáncer a nivel del ano puede ser evidente al TAC o visualizarse mediante signos indirectos como abombamiento o asimetría en espesor de esfínteres . Además, permite evaluar invasión en la región perianal y pelvis y compromiso de ganglios linfáticos
Resonancia Nuclear Magnética
contribuye en detectar lesiones en la región anal, que son altamente visibles en secuencia T2, e invasión de ganglios linfáticos regionales
Para evaluar enfermedad metastásica se recomienda solicitar ecografía, TAC o RNM de abdomen y pelvis, además de radiografía o TAC de tórax. También se sugiere hacer cistoscopia y colonoscopia, ante la sospecha de invasión
uretral o vesical y de tubo digestivo, respectivamente
El diagnóstico definitivo es dado por biopsia de las lesiones,.
Estadificación TNM para cáncer anal.
Tis Carcinoma in situ
T1 El tumor es menor o igual que 2 cm en su
mayor dimensión
T2 El tumor es mayor que 2 cm y menor que 5
cm en su mayor dimensión
T3 El tumor es mayor o igual que 5 cm en su
mayor dimensión
T4 Para canal anal, tumor de cualquier tamaño
que invade estructuras profundas (vagina,
vejiga, uretra). Para margen anal, tumor de cualquier tamaño que invade estructuras subcutáneas (músculo, hueso).
N1 Para canal anal, metástasis a ganglios linfáticos perirrectales. Para margen anal, metástasis en ganglios regionales.
N2 Metástasis unilateral a ganglios linfáticos
ilíacos internos y/o inguinales.
N3 Metástasis a ganglios linfáticos perirrectales e inguinales o metástasis bilateral a ganglios linfáticos ilíacos internos y/o
inguinales.
M1 Metástasis a distancia
Grado de cáncer anal según estadio anatómico.
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II
T2 N0 M0
T3 N0 M0
IIIA
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
IIIB
T4 N1 M0
Cualquier T N2 M0
Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
MANEJO INICIAL
Cuando el médico general sospecha esta patología debe solicitar los exámenes de laboratorio previamente detallados y derivar de forma inmediata a un cirujano especialista. Es este último quien hará el examen
coloproctológico detallado, incluyendo visualización de la lesión con anoscopio, y solicitará las imágenes correspondientes.
Una vez confirmado el diagnóstico por biopsia y hecho la estadificación, el paciente se refiere a comité oncológico para decidir el manejo definitivo.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DEL CANAL ANAL
- radioterapia con quimioterapia concomitante como tratamiento de primera línea, pues se
ha visto que su tasa de supervivencia a los 5 años se eleva a un 80 a 90%. La exéresis quirúrgica local se acepta únicamente en pacientes diagnosticados en etapa 0
(in situ) o I (T1N0M0) - la resección abdominoperineal con colostomía terminal permanente se recomienda solo en pacientes con enfermedad
persistente o recurrente, o cuando existe contraindicación a la radioquimioterapia - esquema RT + QMT–>protocolo de nigro
- VIH (+), se mantiene el mismo esquema de tratamiento, con modificaciones en las dosis
de radioquimioterapia si se presentan complicaciones de patologías concomitantes o mala tolerancia. En pacientes diagnosticados en etapa IV (metástasis a distancia), las
alternativas de tratamiento son de carácter paliativo
