Hernias

Question 1

definición

Answer 1

• las hernias son protrusiones del peritoneo parietal (acompañado o no de vísceras) a través de un orificio o zona anatómicamente débil de la pared abdominal
• al orificio se le denomia anillo, el peritoneo que pasa es el saco y está compuesto de cuello, fondo y cuerpo
• hernias no complicadas, atascadas y estranguladas
• hernas atascadas son las que no se reducen de forma espontánea
• hernias estranguladas son las que presentan compromiso vascular
• puede tener compromiso sistémico y es una complicación grave que requiere tto de urgencia, debido al riesgo de necrosis y perforación del órgano comprometido

Question 2

epidemiología

Answer 2

• 5% de la población chilena presenta hernia en la pared abdominal, es la 2da reparación qx electiva más fcte
• atascamiento (5-20%), estrangulamiento (compromiso vascular en 2-5%) y riesgo de recurrencia (30-40% sin malla y 5-20% con malla)

Question 3

fisiopatología

Answer 3

• la hernia se forma por un desequilibrio entre la presión intraabdominal y la resistencia de la pared, dada mayormente por la fascia transversalis

Question 4

factores que aumentan la presión intraabdominal

Answer 4

• grandes esfuerzos: trabajo, deporte o actividad física
• tos crónica
• ascitis
• obstrucción de la micción
• constipación crónica
• embarazo
• sobrepeso y obesidad

Question 5

factores que disminuyen la resistencia de la pared abdominal

Answer 5

• enfermedad del colágeno y del tej conectivo
• tabaquismo
• edad avanzada

Question 6

hernias inguinales

Answer 6

• protrusión del peritoneo x el conducto inguinal, es de las patologías qx más fctes en adultos, 75% del total de hernias de la pared abdominal, 25 veces más comunes en hombres que en mujeres
• pueden ser indirectas o directas, en proporción 3:1
• el conducto inguinal comunica la cavidad abdominal con la región genital formado por planos músculo-aponeuróticos
• tiene dirección oblicua de arriba a abajo, lateral a medial, profundo a superficial y su contenido incluye el ligamento redonod en la mujer y el cordón espermático en hombres

Question 7

4 paredes dell conducto inguinal

Answer 7

• pared anterior: compuesta por aponeurosis del oblicuo externo, el cual al insertarse en la pubis se divide en 2 pilares (lateral y medial) que delimitan el anillo inguinal superficial
• pared inferior: formada por el lig inguinal y el lig lacunar, ambos dependencias de la aponeurosis del oblicuo externo
• pared superior: son fibras mussculares del oblicuo interno y el transverso
• pared posterior: aponeurosis del ms transverso y fascia transversales, borde inferior del ms transverso cobre solo la mitad de la pared posterior generando una zona de debilidad entre el lig inguinal y la aponeurosis del ms transverso
• vasos epigástricos dividen esta zona en anillo inguinal profundo lateral a estos, donde la fscia transversales se invagina para formar la fascia espermática interna , lateral a los vasos se encuentra el triangulo de hesselbach (triángulo inguinal) delimitado hacia medial x el lig de henle (unión de la aponeurosis del ms transverso con el lig inguinal)

Question 8

hernias inguinales indirectas

Answer 8

• cuando el contenido abdominal protruye por el anilllo inguinal profundo avanzando hacia anterior y medial por el conductto inguinal y sale por el anillo superficial hacia el escroto o labio vaginal mayor
• etiología ma´s fcte en hombres y en hemiabdomen derecho

Question 9

hernias inguinales directas

Answer 9

• protruyen hacia el triángulo de hesselbach que es una zona anatómicamente débil, ya que la pared posterior está formada por la fascia transversalis, sin reforzamiento músculo-aponeurótico, no son congénitas y se dan en personas de mayor edad y pueden ser bilaterales

Question 10

clasificación de Nyhus para hernias inguinales

Answer 10

• tipo I: hernia indirecta: anillo inguinal profundo de tamaño normal
• II: hernia indirecta: anillo inguinal profundo dilatado sin alteraciones de la pared posterior del conducto inguinal
• IIIA: hernia directa pequeña o mediana
• IIIB: hernia indirecta: con compromiso de la pared posterior del conducto inguinal
• IIIC: hernia femoral
• IV: hernia recurrente: IVA directa, IVB indirecta, IVC femoral y IVD mixta

Question 11

hernias femorales

Answer 11

• protruyen bajo el lig inguinal, medial a los vasos por el conducto crural
• 10 veces más comunes en mujeres que en hombres, menos del 5% de las hernias de la zona inguinal
• riesgo de estrangulameinto es mucho mayor que las inguinales debido a que 3 de sus 4 límites son estructuras ligamentosas inextensibles
• 35-40% son dg al presentarse las complicaciones
• importante distinguirlas de las hernias inguinales a través de un ex físico detallado debido a las diferencias en su pronóstico y necesidad de tto definitivo

Question 12

hernias umbilicales

Answer 12

• defecto congénito, tb pueden darse a causa de intervenciones qx (supraumbilicales en ese caso)
• 10% de todas las hernias de pared abdominal, 5 veces más comunes en mujeres, tiende a ocurrir dsp de los 35 años y son complicación más fcte en pacientes con ascitis por cirrosis y en embarazadas, en niños se puede encontrar hernia umbilical hasta los 4 años, en caso de persistencia requiere manejo qx

Question 13

hernias de la línea alba

Answer 13

• protrusión del contenido abdominal, entre las fibras aponeuróticas de la línea alba o a través de los agujeros de los vasos perforantes, asociado a alta presión intraabdominal (más prevalente en deportistas)
• 2 a 3 veces más comunes en hombres que en mujeres con prevalenciaa 3-5% presentándose entre 20-50 años

Question 14

hernias de spiegel

Answer 14

• hernias poco comunes (menos del 2% de las de pared abdomianl), es la protrusión de peritoneo en el punto donde intersecta la línea semilunar (medial a esta está la aponeurosis del ms transverso) con el arco de douglas
• dg es difícil de realizar debido al pequeño tamaño del anillo herniario, teniendo alto riesgo de complicación (24%) por lo que se debe considerar la reparación qx lo antes posible

Question 15

Hernias de la pared posterior

Answer 15

extremadamente raras, su dg clínico es difícil, por lo que se recomienda usar TC

Question 16

hernias de petit

Answer 16

• protruyen a través del triángulo de petit o triángulo lumbar inferior, es un área debilitada de la pared abdominal, hacia inferior está la cresta iliaca, a lateral el borrde medial del ms oblicuo externo, hacia medial el borde lateral del ms dorsal ancho y hacia anterior por el ms oblicuo interno
• debido a su gran tamaño, la complicación de esta hernia es rara

Question 17

hernias de grynfelt

Answer 17

• hernias que pasan por el triángulo de grynfelt-lesshaft o triángulo lumbar superior
• es más grande que el triángulo de petit y se delimita hacia lateral por el ms oblicuo interno, a medial por el borde anterior del ms erector de la columna, superior por la 12va costilla y el ms serrato posterior inferior, hacia profundo está la aponeurosis del ms transverso y la fascia transversalis y hacia superficial el oblicuo externo y el dorsal ancho

Question 18

eventraciones

Answer 18

• eventraciones o hernias incisionales que son protrusiones del peritoneo parietal (acompañado o no de vísceras) a través de una cicatriz qx o traumática
• ocurren en 3-13% de las laparotomias y suelen ocurrir en los primeros 3 años dsp de cx
• FR para desarrollo temprano: infección de la herida, aumento de la presión intraabdominal, tipo de incisión, técnica de sutura
• FR desarrollo tardío: edad avanzada, DM, inmunosuperión y enf de tej conectivo
• complicaciones igual que el resto, tienden a crecer más por lo que la reparación se hace cada vez más difíccil con el pasar del tiempo

Question 19

evisceraciones

Answer 19

• protrusión del peritoneo visceral a través de una herida qx o traumática, se diferencia de las eventraciones por la ausencia de peritoneo parietal, se desarrolla más tempranamente en el postoperatorio (7 días post cx)
• pueden ser incompletas o completas (cubiertas o expuestas) dependiendo de la indemnidad de la piel
• incidencia 0,5-3% de todas las laparotomías, son una complicación grave con letalidad de hasta 44%, alto riesgo de desarrollo de hernias incisionales (40-60%)

Question 20

FR para evisceraciones

Answer 20

infección de herida operatoria, técnica de cierre de la herida, tipo de incisión, indicación de cx, aumento de presión intraabdominal (tos, vómito, distensión x íleo, ventilación mecánica), mayores de 65 años, EPOC, inestabilidad hemodinámica, malnutrición, DM, inmunosuprimidos, obesidad, ascitis, uso de corticoides, hipoalbuminemia

Question 21

clínica

Answer 21

• dg de hernias es clínico
• síntomas: aumenta con valsalva, puede presentarse de forma asintomática hasta en 1/3 de los pacientes, dolor leve a moderado de caracter difuso, sensación de peso, tensión o disconfort abdominal
• signos: aparece o se intensifica al ponerse de pie o con valsava y desaparece al disminuirla

Question 22

ex físico

Answer 22

• iniciar con paciente en decúbito dorsal, primero relajado luego pedir que realice maniobra que aumente la presión intraabdominal (toser, sentarse)
• luego se examina de pie con lo que debería aumentar los signos
• a la insepcción se debe observar aumento de volumen, tamaño, localización y variación al aumentar la presión intraabdominal
• en la palpación buscar el anillo herniario y describir su localización y diámetro, examinar saco herniario precisando la sensibilidad, posibilidad de reducción y presencia de ruidos hidroaéreos
• en las hernias inguinales explorar el conducto inguinal introduciendo el dedo por el anillo inguinal externo, si se siente un agujero triangular donde entra solo el pulpejo es normal, si el dedo entra más profundamentem, es anormal, con lo cual se sentirá el saco herniario protruyendo por el conducto inguinal

Question 23

estudio dg

Answer 23

• en las hernias no complicadcas es necesario solo en caso de duda dg en pacientes con obesidad o hernias pequeñas
• la primera indicación es la eco de partes blandas, observando sus cambios con el aumento de la presión intraabdominal
• en caso de duda dg o para definir conducta en caso de hernias complicadas (estrangulamiento con perforación, peritonitis, etc) es útil el TAC de abdomen y pelvis y RM
• hernias complicadas es importante consignar el tiempo de evolución y severidad de los síntomas (6-12 h se considera atascada) y mayor a 12 h estrangulada
• anamnesis debe incluir la localización, duración, severidad del dolor, síntomas GI y el tiempo en que la hernia dejó de ser reductible
• en hernias estranguladas se puede encontrar dolordesporporcionado, eritema e herestesia, paciente puede presentar síntoma sistémicos y ex de lab alterados como deshidratación, alcalosis, leucocitosis y ác láctico elevado

Question 24

dg diferencial

Answer 24

• varía según el tipo de hernia
• masa inguinal puede ser linfoadenopatías, tumor de tej blando o absceso
• masa escrotal puede ser hidrocele y tumor testicular
• si presenta dolor tipo hernia pero sin masa puede ser epididimitis, enf musculoesquelética, compresión de raíz nerviosa o cálculo renal

Question 25

manejo hernias

Answer 25

• tto definitivo es la cx, electivo en no complicadas y de urgencia en complicadas, puede ser abierta o laparoscópica
• se utiliza mallas protésicas no reabsorbibles que disminuyó la recurrencia a 5-20%
• obj del tto qx: resolución de urgencia, reparación de orificio o zona anatómica débil, reparación sin tensión con próstesis (reforzamiento de la pared con mallas)
• resolución de hernias atascadas tb es qx

Question 26

complicacionesd e la cx de reparación de hernias

Answer 26

• infección de herida
• infección de prótesis
• seromas, hematomas, abscesos
• infertilidad (en caso de lesión bilateral del conducto deferente)
• isquemia testicular
• lesión de la vejiga
• recidiva herniaria