empiema pleural Flashcards
empiema pleural
Acumulación de pus en la pleura, infección
generalmente desde parénquima pulmonar. Patología en aumento con importante morbimortalidad. No datos en Chile (en otros países 20% casos requiere cx).
ETIOLOGÍA
Mayoría 2o a neumonías–> del 100% hospitalizaciones por neumonía, 40% tiene derrame pleural, y de esos 10% progresa a empiema. También hay otras causas: neumonía>cx torácica>otras>trauma>drenaje pleural>infección abdominal
Bacteriología
- 2o a NAC–> Streptococcus (45%)
- 2o a neumonías asociados a IAAS, trauma y cx tx–>
Staphylococcus aureus metilicino resistente.
En px con neumonías por aspiración, mala higiene dental/alcohólicos bacterias gram (-) o anaerobias como Klebsiella pneumoniae
factores de riesgo
edad avanzada, hombres, DM, EPOC, VIH, OH, terapia corticoesteroidal prolongada, abuso de
sustancias, enfermedades SNC y neoplasias malignas.
Desarrollo empiema pleural como proceso continuo
Exudativa
- características: pleura engrosada, escasos de depósitos de fibrina, líquido pleural libre
- parénquima: elástico, logra reexpansión completa al evacuar la cavidad pleural
Firbinopurulenta
- características: abundantes depósitos de fibrina, líquido pleural turbio o purulento, presencia de lóculos
- parénquima: menor elasticidad, pulmón atrapado por depósitos de fibrina
Organizada
- características: crecimiento de fibroblastos, pus espeso, tejido granulatorio en cavidad pleural
- parénquima: pulmón rígido, no expande, atrapado por fibrosis
clínica
Desde asintomático hasta enfermedad febril con sepsis severa y shock. Varía según etapa enfermedad, eo inmunitario y virulencia microorganismos.
- Sx + frecuentes–> disnea, dolor tx, anorexia y CEG.
- Signos–> fiebre, tos mucopurulenta, baja de peso
- EF–> disminución mov. hemitórax comprometido,
disminución MP y matidez.
DIAGNÓSTICO
Sospechar en:
- Px con síntomas y signos descritos
- Neumonía que no responde a ATB luego de 48-72 h
- Sepsis de foco no precisado
RXTX
(recordar que solo ve derrames > 200 mL en proyección PA y > 50 mL en lateral, y no diferencia derrame loculado de foco de consolidación
pulmonar)–> solicitar
en conjunto a otra
imagen.
TC de tórax con contraste
valioso, precisa con detalle características parénquima pulmonar, pleura y ubicación
de loculaciones dentro de la cavidad pleural. En 68% casos muestra signo de la división pleural–> separación de las pleuras engrosadas por un contenido líquido.
Ecografía torácica
rápida, segura y eficaz para estudio empiema pleural. Uso principal–> guiar procedimientos
como toracocentesis o instalación de pleurostomías
- Permite estimar con mayor precisión que TC, el volumen del derrame y engrosamiento pleural.
Análisis del líquido pleural
pH, concentración de
proteínas, LDH, glucosa y recuento diferencial leucocitos. Además, se deben enviar muestras para cultivo aerobio,
anaerobio, hongos, Koch y tinción Gram.
criterios para diagnosticar empiema pleural
- Presencia de pus.
- Tinción de Gram.
- Cultivo positivo.
Con cualquiera de los 3 se puede hacer dx!! - pH < 7,2 en px con sospecha de empiema pleural no es diagnóstico
Complicaciones
- Si tto no es a tiempo, infección se puede extender a pared tx–>absceso que puede evolucionar fistulizándose a la piel–> empiema necessitatis.
- Otras–> abscesos mediastínicos, fístula
broncopleural, osteomielitis costal o vertebral, pericarditis y fibrotórax.
Manejo inicial
- Controlar foco infeccioso
- Drenar cavidad pleural
- Lograr expansión pulmonar completa
ATB
Para empiemas pleurales adquiridos en la comunidad–>cefalosporina de 2o o 3o gen, por ej ceftriaxona, asociado a clindamicina o
metronidazol EV. Otra alternativa: betalactámico
asociado a un inhibidor de betalactamasas EV (ej: ampicilina/sulbactam)
- En empiemas asociados a IAAS–>esquema debe incluir agente activo contra Staphylococcus aureus MR y Pseudomona aeruginosa–> vancomicina y piperaciclina/tazobactam. Tto por mínimo 2-6 semanas.
- Drenaje por toracocentesis
una de las principales
herramientas dx, pero se desconoce rol en tto
empiema en etapa exudativa.
- Drenaje por pleurostomía
2 funciones: drenar
contenido y fusionar pleuras visceral y parietal. Indicado en empiemas fases tempranas (exudativa o
fibrinopurulenta inicial) –> en etapas más tardías el líquido viscoso ocluye lumen drenaje y los tabiques impiden un drenaje adecuado de las colecciones. Algunos pasan de drenajes de gran calibre (>28 french) y usan más pequeños tipo “pigtail” (<14 french), guiados por ecografía o TC–> más cómodos para px y que no hay evidencia de inferioridad.
Drenaje, decorticación y aseo por VTC asistida
(VATS)
acceder a tx por una incisión < 4 cm de
longitud, complementada con otros accesos
mínimos para visualización e instrumentalización
toracoscópica.
- Indicada cuando falla drenaje con pleurostomía
en etapa exudativa.
- 1o línea de tto para etapa fibrinopurulenta y
puede utilizarse en algunos casos de empiema pleural organizado.
- Permite remoción completa, bajo visión directa, de las loculaciones, fibrina y el peel pleural fino. Además, logra posicionar los drenajes en los sitios proclives a formar nuevas colecciones.
- Se asocia a una menor estadía hospitalaria y dolor postoperatorio, con mejores resultados estéticos.
- Drenaje, decorticación y aseo por toracotomía
indicado en empiema pleural organizado con peel pleural grueso en px incapaces de tolerar ventilación monopulmonar, y durante VATS cuando cirujano no logra cumplir pilares tto.
- Uso de fibrinolíticos
enzimas fibrinolíticas para disminuir viscosidad componente gelatinoso del LP y debridar la capa restrictiva de fibrina sobre la superficie pleural.
- Se administra eEstreptoquinasa (250.000 UI) o Activador Tisular de Plasminógeno (4 mg) en 100 mL de solución fisiológica por el drenaje pleural.
- Se clampea la pleurostomía y se le pide a px que cambie de posición c/20 min para distribuir de manera homogénea el agente instilado.
manejo de fibrinolíticos
- Luego de 6 horas se desclampea y se reestablece la aspiración.
- Se puede repetir a diario hasta obtener mejoría clínica, radiológica o disminuir significativamente
cantidad de líquido drenado. - Algunos recomiendan uso en px de alto riesgo
cuando se quiere evitar intervención quirúrgica y
como terapia complementaria a la cirugía. - Efectos adversos–> hemorragia, dolor y fiebre.
- Actualidad–> uso controvertido por estudios con resultados contradictorios.
tratamiento etapa exudativa
- drenaje por pelurostomía
- drenaje y aseo por VATS
tratamiento etapa fibrinopurulenta
- drenaje, decorticación y aseo por VATS
- drenaje, decorticación y aseo por toracotomía
- drenaje por pleurostomía asociado a fibrinolisis
tratamiento etapa organizativa
- drenaje, decorticación y aseo por toracotomía
- drenaje, decorticación y aseo por VATS
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
- Morbilidad px con tto qx en empiema: 20 a 30% y la mortalidad comunicada es del 3,5 al 20%
- Otros factores asociados a mal pronóstico son: > 70 años, comorbilidad neoplásica, fiebre al momento de la cirugía,
deterioro de conciencia, deterioro hemodinámico,
infección por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae o Acinetobacter baumannii y necesidad de reoperación o UCI - Una vez tratados, los pacientes deben ser controlados tanto clínica como radiológicamentese recomienda RXTX cada 24–48 horas hasta la resolución del cuadro
agudo.
