Ictericia obstructiva maligna Flashcards
DEFINICIÓN
Ictericia obstructiva de origen maligno corresponde a un síndrome que se manifiesta, tal como su nombre lo indica, con ictericia debido a obstrucción de la vía biliar que impide
la correcta excreción de la bilirrubina ya conjugada o directa.
Cuando la concentración de bilirrubina sérica sobrepasa los 2 mg/dl la ictericia se hace visible en el examen físico
EPIDEMIOLOGÍA
- en Chile la más fcte es el cáncer de vesícula
- hepatocarcinoma es el 7% de los cáncer y en Chile la 9 causa de muerte
- cáncer de páncreas baja incidencia 3% de todos los cáncer
etiologías de la ictericia obstructiva maligna
Intrahepáticas:
- Hepatocarcinoma
- Metástasis
- Colangiocarcinoma
Tumores de la vía biliar proximal y media
- Colangiocarcinoma (tumor de Klatzkin).
- Adenopatías malignas hiliares
- Cáncer vesicular
Tumores periampulares
- Cáncer de colédoco distal
- Cáncer de páncreas
- Cáncer ampular
- Cáncer duodenal
factores de riesgo
- TBQ, estilos de vida no saludables, enf crónicas como DM, obesidad
- antecedentes familiares en ca de páncreas o sd hereditarios como lynch, peutz-jeghers, ca de mama
- hepatocarcinoma, cirrosis
- colelitiasis y ca de vesícula
- colangiocarcinoma: infecciones parrasitarias, VHB y VHC, VIH y CEP
Fisiopatología
- alteración del metabolismo de la bilirrubina
- hem es conjugado en los hepatocitos y luego es secretado a los canalículos biliares para mezclarse con otras sustancias y formar la bilis
- es secretado al intestino donde se desconjuga para formar pigmentos (80% eliminado por la heces, 20% vuelve al hígado)
- en ictericia obstructiva hay un obstáculo que permite la correcta excreción dee bilirrubina, puede estar a nivel intrahepático o extrahepático
- por esto la bilirrubina se debe eliminar por la orina y se deposita en la piel y mucosas, lo que genera ictericia, coluria y acolia
clínica
- definir la forma de aparición, el tiempo de
evolución, la progresión, si ha sido persistente, fluctuante o intermitente. - ictericia progresiva de aparición paulatina, de larga evolución, sin fluctuaciones ni regresiones es común en estas patologías.
- coluria y acolia suelen presentarse
- dolor es un síntoma no muy frecuente, sin embargo, su presencia, localización y relación con la aparición de la ictericia nos orientan a la causa
Etiología del cuadro según la relación entre
el dolor y la aparición de la ictericia.
- Intrahepáticas: El dolor antecede a la ictericia, es de localización epigástrica con irradiación hacia la zona lumbar y es permanente o
progresivo en el tiempo. - Colangiocarcinoma y cáncer de vesícula: El dolor aparece posterior al inicio de la ictericia, se localiza en el cuadrante superior derecho y es permanente.
- la astenia, adinamia y anorexia preceden a la ictericia en el cáncer pancreático y son más tardíos en los cánceres proximales
- emaciación es más orientadora hacia los cánceres periampulares, y es más tardía en los cánceres más proximales. El prurito es frecuente pero poco específico.
EXAMEN FÍSICO
- baja de peso, evaluar fascie, constitución, estigmas cutáneos, adenopatías
Signos propios de patologías de origen
hepático o que secundariamente alteran su función.
Cabeza y cuello: Ictericia de piel y mucosas.
Telangiectasias, rinofima y parotidomegalia
sugerentes de daño hepático crónico.
Ingurgitación yugular, soplos y adenopatías.
Tórax Ginecomastia, telangiectasias y circulación colateral.
Cardiológico: Soplos y presencia de tercer ruido.
Pulmonar: Matidez basal sugerente de derrame pleural.
Abdomen Circulación colateral, telangiectasias y matidez desplazable sugerentes de daño hepático crónico. Hepatomegalia, vesícula palpable, esplenomegalia, masa tumoral epigástrica.
Genitales Distribución ginecoide del vello pubiano y atrofia testicular
Extremidades Atrofia de fanéreos y edema de EEII
presentación clínicasegún localización de patología maligna
- Las proximales o intrahepáticas suelen ser multicéntricas, y muy poco sintomáticas hasta una etapa muy avanzada. Estos
pacientes presentan ictericia en estadíos avanzados cuando el compromiso es difuso e incurable. El paciente presenta junto
al cuadro ictérico obstructivo una hepatomegalia dolorosa, asociada a gran compromiso del estado general, puede acom-
pañarse de síndrome ascítico y compromiso de conciencia. - causas neoplásicas extrahepáticas que comprometen la vía biliar proximal y media se caracterizan por tener un cuadro clínico tardío, poco especifico, y habitualmente no
permite por si solo hacer el diagnóstico diferencial entre las patologías, salvo en el caso de las adenopatías malignas, cuyo
cuadro es más agudo, y al ser manifestación de enfermedad sistémica, presentaran sintomatología adicional, propia de la
patología causante. En este grupo la ictericia, coluria y acolia son precoces y progresan rápidamente - tumores periampulares, y comprometen precozmente la vía biliar con sintomatología desde etapas tempranas.
Diagnóstico
- diferenciar entre las causas de ictericia
obstructiva de las no obstructivas. - buscar datos de enf previas que pueden producir hemólisis, daño hepático agudo o crónico, antecedentes de cx, exposición a tóxicos, alimentos, etc
- luego diferenciar entre causas benignas y malignas de obstrucción, esencial laboratorio e imágenes
ex de laboratorio
Hepático
- Enzimas hepáticas:
* GOT y GPT que presentarán un alza lentamente progresiva, aunque moderada.
* GGT y Fosfatasas alcalinas que presentarán un alza importante que habitualmente bordean los 1000.
Bilirrubina: se encontrará elevada de
predominio directo (conjugada).
Protrombina, proteínas y albúmina:
estarán en descenso por afección de la
función hepática y la desnutrición.
- Renal BUN, creatinina y electrolitos plasmáticos
- Respiratorio Gases en sangre arterial y Radiología de tórax
- Cardiológico Electrocardiograma.
- Hematológico Hemograma con VHS – PCR
Ecografía abdominal
- permitiendo en un principio, confirmar la existencia de una etiología obstructiva, o
descartándola de plano. Además, permite identificar la zona donde se presenta el punto de obstrucción y orienta a la diferenciación entre causas benignas o malignas. Sin embargo, es un examen poco específico y operador dependiente
Tomografía axial computarizada
Tiene una alta exactitud diagnóstica para lesiones hepáticas, en vía biliar extrahepática proximal, vesiculares y pancreáticas mayores de 2-3 cm con una sensibilidad que varía entre 75 y 100% y una especificidad entre 70 y 100%. La sensibilidad es menor para lesiones pancreáticas menores y el resto de las
neoplasias periampulares (68 a 77%). Permite además una adecuada etapificación del tumor, del compromiso locoregional e identificar la presencia de adenopatías y metástasis
Resonancia nuclear magnética
Es un examen que tiene similares atributos que la tomografía axial computada, pero tiene mayor costo y menos disponibilidad, por lo que estaría indicado solo en casos excepcionales de neoplasias de páncreas
Colangiorresonancia nuclear magnética
elección para evaluar la vía biliar en sí, diferenciar causas obstructivas benignas y malignas. En las obstrucciones extrahepáticas
proximales de la vía biliar es donde presta gran utilidad al permitir precisar el nivel de compromiso y por ende la resecabilidad de la lesión. Para diagnóstico de cáncer de páncreas ofrece una sensibilidad de 100% y una especificidad de un 88%
Endosonografia digestiva alta
- mayor utilidad diagnostica está en el estudio de lesiones pancreáticas menores de 2 cm de
lesiones ampulares y duodenales, compromiso de estructuras vecinas, especialmente vasculares y además permite evaluar la
resecabilidad del tumor. Se ha reportado una sensibilidad de 92% y una especificidad de 96% para confirmar una sospecha de cáncer de páncreas - permite de forma poco invasiva obtener muestra tumoral, permite indicar QMT y puede ofrecer drenaje paliativo
Colangiopancreatografía endoscópica retrograda
principal utilidad consiste en el logro del drenaje de la vía biliar, ya sea temporal, como puente para el tratamiento definitivo o como paliativo
PETCT
método de elección para seguimiento y evolución de tratamiento oncológico paliativo,
debido a su gran sensibilidad, aunque de menor especificidad en cuanto al diagnóstico y seguimiento del tumor primario y las metástasis
manejo inicial
- ictericia asociada a coluria y acolia, que además se acompañe de fiebre y dolor
abdominal (Triada de Charcot) en cuadrante superior derecho, constituye una urgencia. Si además se asocia a compromiso de conciencia e inestabilidad hemodinámica (Pentada de
Reynolds), constituye una emergencia, y por ende la necesidad de hospitalización en unidad de paciente crítico - cuadro ictérico con coluria y
acolia arrastrado, de cierta data, dolor permanente epigástrico, irradiado a dorso, asociado a compromiso del estado general(astenia, adinamia y anorexia), emaciación progresiva y prurito, el grado de urgencia es importante pero menor
tto endoscópico
Consiste en la instalación de un stent en la zona de la obstrucción para disminuir la ictericia y mejorar los síntomas como el prurito. Además de mejorar los síntomas, permite preparar al paciente para la quimioterapia, ya que disminuye la quimiotoxicidad hepática. Se pueden usar stent plásticos o metálicos, reservando estos últimos para pacientes con sobrevida mayor a 6 meses
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Es el tratamiento de elección para tumores resecables. Dependiendo de la etiología, el tamaño y localización, el abordaje puede ser por laparoscopía o laparotomía. Sólo en
caso de que exista colangitis asociada o prurito intratable se recomienda realizar una descompresión biliar preoperatoria
TERAPIA NEOADYUVANTE
- mayoría de las causas
malignas de obstrucción se manifiestan en etapas avanzadas. Para mejorar estos resultados se puede utilizar terapia
neoadyuvante. - no es posible el tratamiento curativo, está indicada la quimioterapia y radioterapia paliativa y el tratamiento endoscópico para disminuir los síntomas. Si el tratamiento
endoscópico falla o no es posible realizarlo, se puede intentar un drenaje percutáneo de la vía biliar para mejorar la calidad de vida
PRONÓSTICO
- Al momento del diagnóstico, solo el 15-20% de los pacientes se someterá a tratamiento quirúrgico con intención curativa, el resto solo podrá optar por tto paliativo
- pacientes que se someten a drenaje de la vía biliar la sobrevida es precaria ya que la mayoría tiene metástasis avanzadas o mal estado de salud
- quimioterapia, cirugía paliativa y otros tratamientos locales. La tasa de supervivencia a los 6 meses es de 43% y al año de
14% - en obstrucción extrahepática, al momento del dg los pacientes se encuentran en etapa relativamente avanzada, een algunos casos tienen mayor opción de tto qx ya sea paliativo o curativo combinado com QMT
- tumores periampulares, solo 20% resecable curativo, y sobrevida no sobrepasa 15%
