276 - Cirrhose et complications Flashcards
Définition de la cirrhose
Désorganisation diffuse de l architecture hépatique
Fibrose annulaire -> nodules de régénération
Complications d’une cirrhose
Hémorragie digestive Ascite Infection bactérienne Encéphalopathie Sd hépato-rénal Carcinome hépato cellulaire
Clinique et paraclinique de la cirrhose
Insuffisance hépatique
Hypertension portale
Hépato-mégalie
Encéphalopathie
Echographie -> Bords irréguliers -> Ascite IRM et scanner en 2nde intention FOGD
Confirmation par biopsie hépatique trans-cutaneé
Clinique et paraclinique d’une insuffisance hépatique
Angiome stellaire du tronc Erythrose palmaire Ongles blanc Foetor hepaticus Trb de la conscience Inversion rythme nyctéméral Hypogonadisme et gynécomastie
Dim TP et fc V
Aug INR, bilirubine
Dim albumine
Aug ferritinemie, CST augmenté
Clinique d’une hypertension portale
Ascite
Circulation veineuse collatérale
Splénomégalie
Paraclinique d’une IH suite à cirrhose hépatique
Macrocytose
Bloc B-y
Indication à la biopsie percutanée de foie
TP>50%
Pas d’ascite volumineuse
Pas de dilatation des voies biliaires intrahépatique
Quels sont les alternatives non invasives à la biopsie
Test biologique sanguins
Elastométrie impulsionnelle
Quelles sont les causes fréquentes de cirrhose
Conso excessif d’alcool
VHB, VHC
Stéatopathie non alcoolique
Quelles sont les causes rares de cirrhose
Hépatite chronique B-d Cirrhose biliaire primitive, secondaire Cholangite sclérosante primitive Hépatite auto-immune Hémochromatose génétique Sd de Budd Chiari Maladie de Wilson Déficit en a1 antitrypsine
Quelles sont les causes de saignement d’un patient avec cirrhose
Rupture de varice oesophagienne
Ulcère peptique gastrique ou duodénaux
Gastropathie
Ruptures de varices gastriques
PeC d’une hémorragie digestive avec hypertension portale
Réanimation
2 VVP Bilan transfusion
PAM 65
Naso gastrique ou erythromycine
Traitement vaso-actif
ATB prophylaxie
Endoscopie
Contre indication de l’érythromycine
QT long
Traitement vaso-actif en cas d’hemorragie par hypertension portale
Somatostatine 250 -> 250 /h
Analogue de somatostatine 50 -> 25/h
vasopressine 1mg /4H
Antibioprophylaxie d’une hémorragie par cirrhose
Quinolone ou C3G
Traitement d’une hémorragie haute digestive active
Ligature élastique
2nde intention
- > sonde de Blakemore
- > TIPS
Facteur déclenchant de l’encéphalopathie
Infection bactérienne Hémorragie digestive Prise de neuroleptique IRnA HypoNa+ profonde Constipation
Clinique d’une infection du liquide d’ascite
Fièvre Douleur abdominale Diarrhée Hyperleucocytose Encéphalopathie
A quel moment parle t on d’infection du liquide d’ascite
PNN > 250
Entérobactérie
A quoi correspond un bactériascite
Culture positive avec PNN < 250/mm3
Conséquence d’une infection du liquide d’ascite
Encéphalopathie
IRnA
Sepsis grave -> Hypotension-> Mort
Traitement d’une infection du liquide d’ascite
ATB + albumine
Céfotaxime 1x4/J IV
ou Augmentin 1gx3/J
ou Ofloxacine 200mg x 2/J
Traitement de 5 à 7 jours
2nde ponction à 48H
Clinique et thérapeutique d’un syndrome hépato-rénal
IRn fonctionnelle non corrigée par le remplissage
Oligurie, aug de la créatininémie, natriurèse dim
Contexte : IH sévère et ascite réfractaire
Terlipressine et noradrénaline
Transplantation hépatique ++++++
Clinique paraclinique et thérapeutique de la cirrhose alcoolique
Ictère récent
Fièvre
Bilirubine > 50
Chute du TP
Sd inflammatoire
Prednisolone 40mg/j pendant 4S
Définition d’une hépatite alcoolique grave
Score de Maddrey > 32
TP malade - TP témoin x 4,6 + bilirubine /17
Que retrouve t on à la biopsie d’une cirrhose alcoolique
Corps de Mallory
Infiltrat à PNN
Nécrose hépatocytaire
Ballonement des hépatocytes
Traitement d’une cirrhose hépatite B
TTT antiviral
Traitement d’une cirrhose hépatite C
Sofosbuvir
Daclatasvir
Siméprévir
Traitement d’une cirrhose biliaire primitive
Acide ursodésoxycholique
Traitement d’une cirrhose auto-immune
Corticoide
Azathioprine
Traitement d’une hémochromatose
Saignees
Traitement d’un Budd Chiari
Anticoagulation
Traitement d’un ascite tendue
Ponction évacuatrice
-> 20g pour 3L audela des 2L
Traitement des poussées d’ascite
Regime hyposodé
Diurétiques
Spironolactone 75mg +/- furosémide
A quel moment doit on diminuer les doses de diurétiques dans l’ascite
125mmol/L de Na+
Sur quoi repose l’efficacité d’un traitement de l ascite
Perimètre abdominal
Dim gène fonctionnel
Perte de poids
Diurèse, natriurèse
Surveillance d’un traitement d’ascite
Iono sanguin / 2S
Définition de l ascite réfractaire
Persiste malgré un traitement médical optimal
Thérapeutique d’un ascite réfractaire
Ponction évacuatrice + albumine
TIPS
Transplantation hépatique
Quelle est la complication fréquente d’une ascite réfractaire
Hernie ombilicale
Chez quels patients va t on orienter vers la transplantation
TP < 50% + IH Ictère Ascite réfractaire Infection du liquide d'ascite Encéphalopathies répétés ou chronique Hémorragie digestives
Contre indication de la greffe hépatique
> 65A
Affection extra hépatique grave
Cancer ou métastase
Traitement psychiatrique
Prévention primaire des hémorragies digestive haute et hypertension portale
3A si pas de varice
1A si varice de grade 1
Quels sont les fc de risk d hemorragie de varices oesophagiennes
Taille des varices
Signes rouges
Sévérite de l IH
Prévention des varices oesophagiennes grade 3 ou 4
Propanolol 80/160
Nadolol 80
-> ligature
Prévention secondaires des varices oesophagiennes
Propanolol
Ligature toutes les 2S
-> controle tous les 6M
TIPS si Child C
Dépistage du carcinome hépato-cellulaire
Echo hépatique
AFP tous les 6 M
TDM injecté
De quoi dépend le score MELD
Bilirubine
INR
Créatininémie
6-40
Greffe hépatique si > 15
Score de Child Pugh
1 2 3
Encéphalo Absente Confusion Coma
Ascite Absente Discrète Abdondante
Bilirubine <35 35-50 > 50
Albumine >35 28-35 <28
TP >50 40-50 <40
A = 5/6 B = 7/8/9 C = 10-15
Etiologie d une cytolyse hepatique ASAT>ALAT
Rhabdomyolyse Hepatite alcoolique Cirrhose evoluee Foie de choc Sd de Budd Chiari
Quels sont les insuffisances hépatocellulaires peu cytolytique
Hépatite alcoolique Maladie de Wilson Steatose microvesiculaires toxiques Médicaments Gravidique
Quels sont les élements de sévérité d’une insuffisance hépatique
Fc V < 50% ou INR > 1,5
Thrombopénie < 100 ou CIVD
Encéphalopathie hépatique ( classification West Haven ) HTIC Diminution de la taille du foie Ascite modérée Hyperbilirubinémie > 300 ASAT et ALAT > 100N Hypoglycémie Hyperlactatémie Amoniémie > 150
Anomalie de la PA
IRA oligoanurique / sd hépato rénal
Alcalose respiratoire => acidose respiratoire
Hypoxémie
Quels sont les formes d IH aigue sur foie sain
IH A = fc V > 50%, pas d encéphalopathie
IH A sévère = fc V < 50%, pas d’encéphalopathie
IH A fulminante = fc V < 50%, encéphalopathie en - 2S
IHA subfulminante = fcV< 50%,encéphalopathie en + 2S
Classification de West Haven
1 = Astérixis intermittent, désorganisation veille
GSC 15 ou 14
2 = Confusion, somno, agitation, asterixis franc
GSC 13 ou 14
3 = Absence de contact, asterixis
GSC 10 à 13
4 = Coma sans focalisation, pas d asterixis
GSC 3 à 9
Etiologies des IHA fulminantes ou subfulminantes
VH, Herpes, VZV, CMV, EBV, HHV6
pB19, adénovirus
Dengue / leptospirose
PARACETAMOL +++
Champignons
IC, IRespi, etat de choc Sd de Budd Chiari Hépatite auto immune Hthermie maligne Tumeur Sd de Reye Maladie de Wilson
Etiologie d’une IHA sur IHC
Hémorragie sur HTP
Infection bactérienne, virale ou fongique
Elements en faveur de la sévérité d’une IHA sur IHC
Score de MELD
Conséquences d’une IHA sur IHC
PAS basse
Sd hépato rénal
Sd hépato pulmonaire = hypoxie + atélectasie ou hydrothorax ou SDRA
