239 - Goitre et nodule thyroidien Flashcards
Quels sont les cancers thyroidiens
Epithéliaux :
Cancer papillaire
Cancer vésicullaire
Neuro endocrine :
Medullaire des cellules C
Clinique lésions, extension d’un cancer papillaire
Femme jeune
Nodule isolé
ADP cervicale
Végétation papillaire non encapsulée, microcalcifications
Metastases osseuse et pulmonaires tardives
Clinique lésions, extension d’un cancer vesiculaire
Homme agé
Nodule isolé
Metastase
Encapsulé ou invasif
Hématogène
Meta osseuse fréquente
Etiologie d’un cancer épithélial de la thyroide
Irradiation ( Hodgkin, Tchernobyl ) Fc génétique Polypose colique familiale Maladie de Cowden, Sd de Gardner Complexe de Carney Neurofibromatose de type 1
Argument paraclinique en faveur de la malignité d’un nodule thyroidien
Forme non ovale
Contours irréguliers
Hypoéchogénicité marquée
Microcalcification
Halo incomplet Macrocalcification périphériques discontinues Extension extra capsulaire Dureté à l elastographie ADP suspectes
Cytoponction thyroidienne échoguidée
ADP cervicale en faveur d’un cancer thyroidien
Forme arrondie, globuleuse Tissu thyromimétique Microcalcification Kystisation Vascularisation périphérique anarchique
Bilan d extension d’un nodule thyroidien
Echographie de staging préopératoire
TDM si signes de compression
Cervicotomie exploratrice
Bilan phosphocalcique et corde vocale
Thérapeutique d’une cancer épithélial thyroidien
Thyroidectomie totale et curage ganglionnaire
IRA thérapie
Hormonothérapie fréinatrice à vie
Complication d’une chirurgie cervicale
Hématome compressif suffocant
Infection / abcès
Douleur
Oedeme
Hypoparathyroidie
Hypothyroidie
Paralysie recurentielle
Fc pronostic d un cancer thyroidien vésiculaire
Age => excellent avant 45A
Extension
Type histologique
Etendue de l exerese
Quels sont les risques de récidive d’une cancer thyroïdien épithélial
Très bas tous présent Micro carcinome < 1cm , N0, M0 Papillaire Unifocal Thyroidectomie totale
Haut risque 1 critère suffit Taille > 4cm, N1, M1 non papillaire Plurifocal Chirurgie incomplète
Bas risque = Ni l un ni l autre
IRA thérapie dans le cancer thyroïdien épithélial
Inutile chez le sujet à tres bas risque de récidive
Utile chez les autres
Tout augmentation de TG = récidive
à 1 M d hypothyroidie totale, ou 5J de TSH exogène
Contraception pdt 1A
Scintigraphie corps entier
Hormonothérapie frénatrice et substitutive dans le cancer thyroidien épithélial
Frein de la TSH la 1ère année
TSH normale si guérie et bas ou très bas risque
Frein TSH 10A si non guérie ou haut risque
Surveillance de la T3L
Surveillance cardio et osseuse ( DMO /2A)
Surveillance d’un cancer thyroidien épithélial à très bas risque
3M = TG + Ac anti TG + TSH + T3L
6M = Echo cervicale TG + Ac anti TG sous thyrogen+ TSH + T3L
/A = TG + Ac anti TG + TSH
Surveillance d’un cancer thyroidien épithélial à bas risque
IRA thérapie = écho cervicale
3M = TG + Ac anti TG + TSH + T3L
6M = Echo cervicale TG + Ac anti TG sous thyrogen+ TSH + T3L
/A = TG + Ac anti TG + TSH
Surveillance d’un cancer thyroidien épithélial à haut risque
1M = IRA thérapie sous sevrage, hormonothérapie
TG + Ac anti TG sous stimulation sans levothyrox
Echo cervicale
3M = TG + Ac anti TG levothyrox sans stimulation
TSH T3L
Si pT4 ou chir incomplète = écho cervicale
6M = Echo cervicale TG + Ac anti TG sous thyrogen+ TSH + T3L
/A pdt 5A = TG + Ac anti TG sous stimulation
TSH T3L
Echo cervicale
Bilan cardiaque et ostéodensitométrie /2A
Génétique et cancer médullaire thyroidien
Sporadique
NEM2a ( 15% ) 2b ( 1% ) , F-CMT ( 9% )
Mutation de RET
Autosomique dominant
CMT dans 100% des NEM 2
Facteurs étiologiques d’une CMT
ATCD perso ou fam de NEM2
ATCD fam de CMT
Clinique et extension d’une CMT
Nodule médiosupérieur lobaire et sensible
Diarrhée motrice, et flushes
Sécrétion de calcitonine et ACE
Nodules hypoéchogène, microcalcification, irrégulier, dur, antéropostérieur > transversal
Cytoponction du nodule
RET et NEM2
ADP bilatérale
Méta os, cerebrale
foie => Imagerie hépatique + bilan hépatique
poumon => imagerie thoracique
Depistage du CMT
Depistage fam de la mutation et du CMT
Phéochromocytome et hyperpara primitive
Thérapeutique d’un CMT
Thyroidectomie totale Curage gg Hormonothérapie substitutive Calcitonine et ACE à 3M et tous les ans TSH tous les ans
Si calcitonine < 150 = surveillance
Si > 500 = probable métastase
La thyroide est le siège des méta de quels cancers
Mélanome
Cancer du rein
Cancer du sein
Cancer pulmonaire
Indication du dosage de la thyroglobuline
Thyrotoxicose factice
Thyroidite sub aigue de De Guervain
Cancer thyroidien
Etiologies d’un nodule thyroidien
Kyste simple Hematocèle Adénome bénin Nodule autonome Lésions malignes Pseudonodule de thyroidite
Quels sont les indications à traiter un nodule
Sd compressif Taille > 3cm Adénome toxique Cancer medullaire Bethestda 4,5,6 2 cytoponction 1,3
sinon simple surveillance
Etiologies en fonction de l apparition du nodule
Apparition brutale + dlr = hematocele
Fievre + dlr = De Guervain
Tabagisme = goitre mais pas cancer
Paraclinique obligatoire d’une nodule thyroidien
TSH
Echographie thyroidienne
Calcitonine
Indication de la scintigraphie devant un nodule thyroidien
TSH basse => scintigraphie
=> nodule chaud => toujours bénin
=> nodule froid => cytoponction possible
=> indetermine => cytoponction possible
TSH normale => pas de scintigraphie
Indication de la cytoponction devant un nodule thyroidien
Homme < 15A ou > 65A Irradiation cervicale Maladie rare NEM2 ou suspect Signes de compression Hypercalcitoninémie / diarrhée / flush ADP / métastases Cancer primitif
10-15 mm => TIRADS 5 ou contexte à risque
15-20mm => TIRADS 4 ou 5 ou contexte
> 20cm => TIRAD 3,4,5
Nodule à risque au TEP TDM ou echographique
Etiologie d’une élevation de la calcitonine
Le gros dialysé fume le gaz de sa tire : c est un came
Gros IRénale Tabagisme Hypergastrinémie : IPP, gastrite atrophique Thyroidite auto immune Hyperplasie cellule C Cancer médullaire
Classification EU TIRADS
Contours irréguliers
Forme non ovale
Hypoéchogénicité marquée
Microcalcification
EU TIRADS 5 = 1 à 4 cardinals
EU TIRADS 4 = 0 sauf hypoéchogène
EU TIRADS 3 = Iso ou hyperechogène
EU TIRADS 2 = kyste spongiforme
Traitement d’un nodule thyroidien
Thyroidectomie partielle
IRA thérapie si nodule toxique
Evacuation écho guidée
Alcoolisation des kystes
Bilan phosphocalcique
Corde vocale
TDM thoracique, écho hépatique
NEM2
Surveillance d’une nodule thyroidien
TSH / A
Echo thyroidienne
Cytoponction
Clinique d’un goitre simple
Non Douloureux Non Compressif Non Dysthyroidien Abs Cause sous jacente Non Nodulaire
Etiologie goitre + hyperthyroidienne
Basedow
Goitre multihétéronodulaire toxique
Iatrogène ou iodo de type 1
De Quervain
Etiologie goitre + hypothyroidienne
Hashimoto
Carence en iode
Iatrogène
Congénitale
Etiologie d’un goitre + euthyroidie
Acromégalie
Goitre simple
Causes d hypo ou hyperthyroidie à un moment
Norme du volume thyroidien
Goitre si
> 16 mL ado
> 18mL F°
> 20 mL H°
Atrophie si < 6mL chez l adulte
Classification des goitres
0A = pas de goitre 0B = palpable non visible 1 = visible si en extension 2 = visible à distance
Paraclinique devant un goitre
TSH
Ac anti TPO, TRAK
Echo thyroidienne
Scintigraphie
Facteur favorisant le goitre
Génétique Femme Carence iodée Tabac Lithium, OP DDD, Cordarone, interferon Manioc et rutabaga
Evolution et thérapeutique d’un goitre
Homogène ( ado ou jeune adulte ) => surveillance, iode, levothyrox Pauci nodulaire ( 20-40A) Multi nodulaire asymptomatique ( 40-50A) => Thyroidectomie totale Multi nodulaire scompliqué ( 50A) => IRA thérapie
Complication d’un goitre
Basedow
Strumite
Hematocèle
Compression insidieuse
