224 - MTEV Flashcards
Quels sont les FdR d’une thrombose
Triade de Virchow : stase + hypercoag + lésions pariétale
FdR acquis de MTEV
THROMBOSERAS
Trb hémostase Hémopathie / cancer / auto immune Repos / alitement / platre / voyage > 5H Opération du MI / gynéco Médicament = COP, chimiothérapie BPCO Obésité Stase veineuse =IVeineuse, ICard Enceinte Rénal = sd néphrotique ATCD et age Sd de Cockett
FdR génétique de MTEV
Déficit en fc III
Déficit en pS, pC
Hyperhomocystéinémie
Fc V de Leiden
Mutation du II
Elevation du VIII
Mécanisme de formation de l EP
TVP du MI surtout proximale
Conséquence de l EP
Effet espace mort => effet shunt
=> alcalose ventilatoire
HTAP => IVD => HVD
+/- choc hémodynamique
Clinique d’une TVP surale
Dlr du mollet, dlr à la palpation T° 38°C pouls dissociés Diminution du ballotement Dilatation des veines superficielles Erythème local Oedeme de la cheville
Clinique d’une TVP ilio fémorale
Dlr inguinale violente
Oedeme de toute la jambe
Dysurie / pollakiurie
TV à réaliser
Clinique de la phlegmatia cœrula
Compression artérielle
Oedeme important, dur,
Jambe froide, bleue, tache purpurique
Pouls artériels abs
Paraclinique d’une TVP
NFS, CRP PSA Sang dans les selles D-Dim utile si négatif Echo Doppler
ECG RxT +/- GdS
DD d’une TVP
CHARLIE
Compression extrinsèque Hématome Arthrite du genou Rupture kyste poplité Lymphoedeme / IVeineuse C ICD Erysipèle
Probabilité clinique d’une TVP
Score de Wells
Cancer actif = 1pt Parésie / paralysie / immobilisation = 1pt Alitement reçent > 3J = 1pt Dlr palpation = 1pt Tumefaction membre = 1pt Tumefaction unilatéral mollet = 1pt Oedeme prenant le godet = 1pt Circulation veineuse collatérale = 1pt Diagnostif altérnatif = -2pts
0 = proba faible => D-Dim puis EchoD
1-2 = intermédiaire => D-Dim puis EchoD
3 ou + = forte => EchoD +/- recontrole à 48H
Dans quels cas les D-Dim n’ont pas d interet
Age > 80A
Sd inflammatoire
Cancer actif
Chirurgie < 1M
Clinique d’une EP
Tachypnée brutale ou spontanée Dlr thoracique en coup de poignard, spontanée aug par l inspiration Malaise Hemoptysie Angoisse TVP svt associée
Auscultation sans particularité
Tachycardie
Fébricule + pouls dissocié
IVD
Paraclinique d’une EP
NFS, CRP PSA Sang dans les selles GdS : Hypoxémie, Hypocapnie, Alcalose ventilatoire RxT : svt normale, signe de Westermarck ECG : Tachycardie + BBD + S1Q3, T- en V1,V2,V3 CPK, Troponine, BNP Bilan hépatique
D-Dim pour éliminer Angioscanner multi barrettes +++ => angiographie Scintigraphie pulmonaire Echo D des MI ETT dans les EP graves
Score de présomption clinique d’une EP
Score de Geneve et Wells
DD d’une EP
Dissection Aortique
Tamponnade
Pneumopathie OAP BPCO SCA / IDM Pericardite PNO
Indication d’un bilan de thrombophilie dans la MTEV
1ère MTEV avant 60A MTEV chez une femme jeune ATCD fam de MTEV Recidive de MTEV avant 60A Suspicion de SAPL Suspicion de déficit en pC Thrombose Veineuse superficielle
Complications des MTEV
PIREE
Post phlébitique IVeineuseC Récidive EP et paradoxale Extension
TVP : Sd veineux post thrombotique
EP : DC, choc, infarctus pulmonaire, Coeur pulmonaire chronique
Clinique et paraclinique d’un sd veineux post thrombotique
Fatiguabilité, lourdeur des jambes
Oedeme vespéraux puis permanents
Dilatation des veines superficielles
Echo D
Clinique, paraclinique, traitement d’un infarctus pulmonaire
Sd inflammatoire
Toux sèche
Dlr latéro-thoracique pleurale
+/- hémoptysie de sang noir
RxT +/- TDM T
Epanchement pleural, opacité intraparenchymateuse triangulaire
Anticoagulation + ATB pdt 10J
Clinique d’un coeur pulmonaire chronique post embolique
EP mal traitée à répétition
Dyspnée d effort
+/- hémoptysie
ICD
GdS : hypoxémie ETT : Coeur pulmonaire Scintigraphie de V/P Angioscanner thoracique KT droit
Prévention de la MTEV avec faible risque
Lever précoce en cas de chirurgie
Mobilisation du MI
Pas de bas de contention
Pas de traitement anti coagulant
Prévention de la MTEV avec risque modéré
Lever précoce, bas de contention
Mobilisation et surrélévation du MI
HNF ( 0,2mL x1 ) ou HBPM (0,4mL) ou fondaparinux ( 2,5mg)
Prévention de la MTEV avec risque élevé
Lever précoce, bas de contention
Mobilisation et surrélévation du MI
HBPM (0,4mL) ou fondaparinux ( 2,5mg ) ou fondaparinux
HNF si clairance < 30mL/mn ( 0,2mL x 2 )
Thérapeutique curatif de la MTEV non grave
Contention veineuse élastique classe 3
HBPM ou fondaparinux puis AVK =>
HNF puis AVK => si insuffisance rénale ou EP avec choc
AOD
Posologie des HBPM
Posologie des HNF
Posologie du fondaparinux
HBPM 50UI/kg => 500UI/kg/j => TCA 1,5-2,5
HNF 175UI/kg/j
Fonda 5mg si < 50kg / 7,5 si entre 50 et 100kg
Passage HBPM vers AVK
Debut AVK à J1
Chevauchement HBPM / HNF et AVK pdt 5J
Arret HBPM / HNF après 2 INR > 2
INR 2/S pdt 2S puis 1/2S à l’équilibre 1/M
HNF => NFS /3J
HBPM => NFS à 24H du début du ttt, 2/S pdt 1M puis 1/S
Thérapeutique curatif d’une EP grave
Fibrinolyse : rtPA 10mg => 90mg sur 2H
Embolectomie chirurgicale
Filtre cave
Critères d hospitalisation du patient avec une TVP
TVP proximale Suspicion d EP Insuffisance rénale Mauvaise compliance prévisible Risque hémorragique Suspicion de thrombophilie Patient très algique
Thérapeutique d’une TVP
Contention veineuse précoce, lever précoce HBPM ou fondaparinux => AVK HNF si IRénale => AVK AOD Chirurgie si phlegmatia cœrulea
Echo D à 3M
Score de gravité d’une EP
PESIs
Age 80A
Sat < 90%
PAS < 100
FC > 110
ICardiaque
Cancer actif
Quels sont les groupes de risque d EP
Faible => PESI =0, pas de coeur pulm, Tropo N, BNP N
=> hospitalisation en médecine
Intermédiaire => PESI >ou= à 1, élévation des troponines, BNP, ETT coeur pulmonaire, HTAP
=> hospitalisation en USC
Elevé => etat de choc
=> hospitalisation en USC
Durée de la thérapeutique anticoagulante dans la MTEV
TVP distale => 6S TVP prox ou EP réversible => 3M MTEV sans fc réverisble => 6M au min MTEV et cancer => A vie MTEV récidivante => A vie MTEV et thrombophilie => A discuter ou à vie
Quels sont les cardiopathies emboligènes
VITE MEC
Valvulopathie
IDM
Trb du rythme
Endocardite
Myxome de l oreillette
Embolie paradoxale
Cardiomyopathie dilatée
Quels sont les grades d EP
Grave : Pronostic vital à court terme
Massive : Signes perif de choc, hTA, PAS < 90
Submassive : Dysfn VD, abs choc, abs hypotension
Elements de gravité d’une EP
IC, IRespi, IDM Syncope ou malaise, dlr angineuse hTA, choc, signes droit BBD, inversion de T de V1 à V3 PaO2 < 60, acidose lactique
Définition d’un coeur pulmonaire aigu
Dilatation du ventricule droit sans hypertrophie
STVD/VG > 0,9
Dyskinésie du septum interventriculaire
Insuffisance tricuspidienne fonctionnelle
Thérapeutique symptomatique d’une EP
O2 5-10L/mn
Colloide 500mL max
Dobutamine 5-20 ùg/kg si choc si échec noradrénaline
