245 - Diabètes et antidiabétique Flashcards
Quels sont les cellules qui ne fonctionnent que grâce au sucre
Cerveau
Globule rouge
Niveau de base de la glycémie
5,5 mmol/L ou 1g/L si au dessus => prod d insuline
Fonctions de l insuline
Anabolisante et hypoglycémiante
Glycogénogenèse et glycolyse
Lipogénèse
Fonctions du glucagon
Catabolisant et hyperglycémiant
Glycogénolyse néoglucogénèse
Lipoplyse
Stimule l insuline
Types de diabète
Carence en insuline
Type 1 : Destruction cellule B du pancréas
Type 2 : Insulinorésistance
Normes de la glycémie
Normale < 1,1 mmol/L
Hyperglycémie modérée 1,1 - 1,26
Diabète > 1,26 sur 2 mesures
Diabète > 2 sur 1 mesure
Indication et résultat de l HGPO
Hyperglycémie à jeun entre 1,1 et 1,26
Grossesse
> 1,4 g/L = intolérance au glucose
2 g/L = diabète
FdR de diabète
Indication au dépistage après 45A
IMC > 25 ATCD de DT1 Non caucasien ATCD de macrosomie FdR CV Médicaments diabétogène
Clinique du diabète
Syndrome cardinal => Glycosurie si glycémie > 1,8 g/L => Polyurie => Deshydratation => polydipsie => Amaigrissement et asthénie => polyphagie
BU = glycosurie et cétonurie
Glycémie capillaire / glycémie veineuse
Etiologie du diabète
=> Pancréatique Pancréatite A et C Cancer du pancréas exocrine Mucoviscidose Hémochromatose Pancréatectomie
=> Maladie endocrine Cushing Hyperaldostéronisme Acromégalie Phéochromocytome Glucagonome Somatostatinome Hyperthyroidie
=> Médicaments Corticostéroide Neuroleptique atypique Immunosuppresseur Trithérapie VIH Statines Pentamidine
=> Maladie génétique MODY 1 à 6 Mitochondriaux Mutation du gène de l insuline Lépréchaunisme Diabète lipoatrophique Sd de Rabson Mesenthal
=> Sd génétique complexe
T21, Turner, Klinefelter, huntington, prader willy, freidreich, steinert
Clinique et paraclinique d’un diabète de type 1
Auto immunité Peu d ATCD familiaux < 35A Début explosif Poids normal Glycémie > 3 g/L Mortalité par insuffisance rénale
Glycémie capillaire et veineuse BU = Cetonurie à 3 ou 4 croix, glycosurie, protéinurie Examen ophtalmo Créatininémie, DFG ECG Examen stomato et panoramique dentaire HbA1c
Clinique et paraclinique d’un diabète de type 2
Sd métabolique et insulinorésistance ATCD familiaux fréquents > 35A Début insidieux et lent Svt obèse ou en surpoids Glycémie < 2 g/L Mortalité cardiovasculaire
Glycémie capillaire et veineuse BU = Cetonurie à 3 ou 4 croix, glycosurie, protéinurie Examen ophtalmo Créatininémie, DFG ECG Examen stomato et panoramique dentaire HbA1c
Dépistage de quelles maladies à faire en cas de diabète
D1 : Thyroidite auto immune, Sd dépressif
D2 : SAHOS, SOPK, cancer colon, sein, endomètre NASH, hyperuricémie / goutte Sd dépressif
Quels sont les types de complications chroniques du diabète
Microangiopathie
Macroangiopathie
Susceptibilité aux infections
Mécanisme de la microangiopathie diabétique
Glycation des proteines => HbA1c
Stress oxydant
Desequilibre des systèmes d aggression et défense
Accumulation de sorbitol
Norme et objectif de l HbA1c
Norme HbA1c < 5-6,5%
Objectif HbA1c D1 = 7,5-8,5% D2 = 6,5% si survie > 15A sans prb cardio ou femme enceinte 7% = pour tout le monde 8% = pour les fragiles ou échec du 7% 9% = pour les fins de vie
Conséquences de la microangiopathie diabétique
Retinopathie et néphropathie
= Perméabilité capillaire
= Fragilité capillaire
= Occlusion des capillaires
Polyneuropathie périphérique et végétatives
Plaie du pied diabétique, maux perforant
Trb sexuels
Conséquences de la macroangiopathie diabétique
Accélère les plaques d athéromes du coeur et vaisseaux
FdR de rétinopathie diabétique
Equilibre glycémique
Durée d évolution
HTA
Clinique d’une rétinopathie diabétique
Au fond d oeil => Exsudat durs et profond Hemorragie intra vitréenne = vx fragiles Decollement de rétine par traction Glaucome néo vasculaire
AV longtemps normale Lampe à fente Pachymétrie Angiographie à la fluoresceine OCT Echo B si hémorragie intra vitréenne
Clinique de la rétinopathie diabétique non proliférante
Micro anevrysme
Hemorragie intra rétinienne punctiforme
Exsudat sec et profond
Clinique de la rétinopathie diabétique pré proliférante
Micro anevrysme
Hemorragie intra rétinienne punctiforme
Exsudat sec et profond
Nodules cotonneux
Veines irrégulières
AMIR
Hemorragie en flaque et profonde
Clinique de la rétinopathie diabétique proliférante minime ou sévère
Néo vascularisation
Prolifération fibro vasculaire
Clinique de la rétinopathie diabétique proliférante compliquée
Hemorragie intra vitréenne
Decollement rétinien par traction
Rubéose irienne et glaucome néo vasculaire
Clinique de la maculopathie oedemateuse
Pas de lien avec la rétinopathie
Oedeme maculaire focal = faible étendue
Oedeme maculaire diffus non cystoide = tout le centre
Oedeme maculaire diffus cystoide = microkystes
Fc aggravant une rétinopathie diabétique
Puberte Grossesse Poussée tensionnelle ou décompensation rénale Rééquilibre trop rapide de la glycémie Chirurgie de la cataracte
Thérapeutique de la rétinopathie diabétique
Equilibre strict et progressif de la glycémie
Equilibre stric de la tension
Photocoagulation panrétinienne
Anti VEGF
Vitrectomie si rétraction rétinienne ou hémo vitréenne
Thérapeutique de la maculopathie diabétique
Photocoagulation
Anti VEGF
Corticoide intra vitréen
Complications occulaires du diabète
Rétinopathie et maculopathie Hemorragie sous conjonctivale Dépigmentation iridienne Glaucome chronique à angle ouvert Cataracte bilatérale Paralysie occulomotrice 3 => 6 => 4 NORB NOIAA Trb aigu de la réfraction
A quel moment proposer un dépistage de la rétinopahie diabétique
D1 = 5A après la découverte
Pas avant l age de 10A
D2 = dès la découverte
Surveillance de la rétinopathie diabétique
Abs de RD ou RD non prolif = annuel
RD prolifératif = tous les 6M
Surveillance si adolescence, équilibre trop rapide, chir bariatrique, chirurgie de la cataracte, oedeme maculaire
Complications rénales du diabète
Néphropathie diabétique
Infection urinaire
Néphropathie aux produits de contraste
Hyperkaliémie du diabétique
Clinique de la néphropathie du diabétique type 1
Classification de Mogensen
Stade 1 = Diabète 1A
Stade 2 = Diabète 4A
Stade 3 = Diabète 10-15A,
signes du diabète, microalbuminémie, HTA
Stade 4 = Diabète 15-20A
Rétinopathie diabétique, macroprotéinurie, abs d hématurie, aug taille des reins, HTA
Stade 5 = Diabète 20-30A
4 + IRénale
Clinique de la néphropathie du diabétique type 2
Stade 1 et 2 = HTA
Stade 3 = Signes du diabète, microalbuminémie, HTA
Stade 4 = Rétinopathie diabétique, macroprotéinurie, abs d hématurie, aug taille des reins, HTA
Stade 5 = 4 + IRénale
Micro albuminurie = mauvais pronostic
Proteinurie et IR = très haut risque
Critère pour affirmer une néphropathie diabétique
Diabète > 10A DFG baisse de 10 mL/min/A Abs hématurie, HTA sévère Taille des reins normale ou augmenté Abs de signes extra rénaux
Sinon PBR
Conséquences d’une IRénaleC du diabète
Néphropathie diabétique
Néphroangiosclérose
Sténose uni bilatérale des A rénales
NTIC post infection urinaire
Thérapeutique d’une IRénale du diabète de type 1
HbA1c < 7,5% ou 8% si IRC sévère TA < 140/85 ou 130/85 si IRC Traitement par IEC Alimentation hypoprotidique Correction des FdR CV Surveillance tous les 6M
Thérapeutique d’une IRénale du diabète de type 2
HbA1c < 7,5% ou 8% si sévère TA < 140/85 ou 130/85 si IRC Traitement par ARA2 Alimentation hypoprotidique Correction des FdR CV Surveillance tous les 6M
ADO en cas d IRénaleC modérée
Utilisable GLP1 Glinide Inh alphaglucosidase Insuline
1/2 dose
Metformine
IDPP4
Arret
Sulfamide
ADO en cas d IRénaleC sévère
Utilisable
Glinide
Insuline
1/2 dose
IDPP4
Arret GLP1 Inh alphaglucosidase Metformine Sulfamide
Atteintes neurologiques du diabète
Mononeuropathie muliple Polyneuropathie Polyradiculopathie Plaie neuropathique Neuropathie végétative
Infarctus cérébral
Hémorragie cérébral
Lacune
Infection du SNC
FdR des neuropathies périphérique du diabète
Hyperglycémie chronique Durée d evolution Age Grande taille FdR CV AOMI Alcool Insuffisance rénale
Atteintes végétatives du diabète
Parésie oesophagienne Gastroparésie diabétique Achlorhydrie Diarrhée motrice post prandiale et nocturne Dysfn érectile Parésie vésicale Hypotension orthostatique Neuropathie autonome cardiaque Instabilité vasomotrice des MI Acces de sudation
Etiologies des diarrhées chez le diabétique
Iatrogène = biguanide Neuropathie végétative Pullulation microbienne Ischémie mésentérique Hyperthyroidie
A quoi doit on faire dans le traitement de l insuffisance coronaire associée à un diabète
BBloq = masque les signes hypoglycémie
IEC, ARA2, NO = risque d hypotension orthostatique
Que doit on faire devant un déséquilibre aigu glycémique chez un diabétique
ECG pour une ischémie silencieuse
Infection
Indication du dépistage de l ischémie myocardique silencieuse
DT1
Age > 45A ou évolution > 15A
2 FdR CV
DT2
Age > 60A ou micro albuminurie
1 FdR CV
Tout diabète
AOMI ou AVC
Macroproteinurie
Reprise du sport chez un sédentaire > 45A
Quels sont les facteurs à l origine d’une plaie du pied diabétique
Neuropathie
=> anesthésie thermo algique, Abs d adaptation posturale, sécheresse cutanée, déformation
Artériopathie
=> hypoxie
Traumatisme
=> Chaussage, déformation, brulure, hygiène, soins inadaptés
Infection
Etapes d’une plaie du pied diabétique
Inflammation
Phlyctène
Mal perforant
Atteinte osseuse
Paraclinique d’une plaie du pied diabétique
Vaccin anti tétanique Examen neurologique, cardio complet IPS Doppler A des MI Artériogrpahie NFS, CRP, VS, Hc Rx standard Examen des chaussures
Traitement curatif du pied diabétique
Hospi en diabétologie, bilan complet de la plaie Angioplastie ou pontage Héparinothérapie à dose curative ATB Traitement dénutrition, ischémie Débridement chirurgical
Mise en décharge
Débridement / désinfection
Cicatrisation
Prévention du tétanos et décubitus
Grades d’une plaie du pied diabétique
0 : Abs de neuropathie, AOMI, déformation
1 : Neuropathie sensitive isolée
2 : Neuropathie + AOMI ou déformation
3 : plaie > 3M ou amputation
Quels sont les infection lors d’un diabète
Cutanée = erysipèle, anthrax, furoncle
Dentaire et parodontopathie
Urinaire et génitale
Otite maligne externe ou nécrosante
Mucormycose
Clinique de la mucormycose
Infection fongique
Atteinte rhino-cérébro-orbitale
Cétoacidose diabétique
Rhinorrhée et obstruction, oedeme jugal et palpébral
Complications spécifique du diabète de type 1
Necrobiose lipoidique Dermopathie diabétique Bullose diabétique Vitiligo Mélanodermie Paleur Dermatite herpetiforme
Complications spécifique du diabète de type 2
Xanthomatose éruptive
Acanthosis nigricans
Mécanisme à l origine du diabète de type 1
Génétique= DR2 = protecteur / DR3 et DR4 = prédispo
Environnementaux
Auto immun = Ac anti ICA, anti insuline, GAD, IA2, ZnT8
Histoire naturelle du diabète de type 1
Infraclinique pdt 15A
Insulite
Clinique quand 85% des ilots sont détruits
Lune de miel pdt 1A => Insulinothérapie rétablit
Insulinothérapie modérée => absolue
Complications d’un diabète de type 1
Acidocétose
Hypoglycémie
Complications dégénératives chroniques
Dépression
Comorbidité auto immune du diabète de type 1
=> Dysthyroidie
Ac anti TPO, Anti TG, TRAK
TSH
=> Insuffisance surrénalienne
Ac anti 21 hydroxylase
ACTH, cortisol, test au synacthène
=> Maladie coeliaque
IgA totale et IgA anti transglutaminase
FOGD + biopsie
=> Gastrite auto immune
Ac anti cellule pariétale
FOGD + biopsie, gastrinémie
=> Maladie de Biermer
NFS, Ac anti fc intrinsèque
FOGD + biopsie, gastrinémie
=> Vitiligo
Que doit on évoquer une hyperglycémie inexpliquée
Hyperthyroidie
Que doit on évoquer une hypoglycémie inexpliquée
Maladie coeliaque
Insuffisance surrénalienne
Objectifs de glycémie au cours de la journée
A jeun = 0,8-1,2 Post prandial = 1,2-1,8 Au coucher < 1,2 Nocturne > 0,8 Réduire les hypoglycémies
Objectifs de glycémie au cours de la vie d’un diabétique de type 1
( < 6A ) HbA1c < 8,5%
( 6-12A ) HbA1c < 8%
( > 12A ) HbA1c < 7,5%
( vieux ) HbA1c entre 7,5 et 9%
Insulinothérapie vitesse d action / durée / nom
Ultrarapide Immédiat => 3H
Humalog / Novorapid
Rapide 1/2H => 6H
Actrapid
Semi lente 1H => 12H
NPH
Lente 2H => 18H
Lantus / Levemir
Schéma d insulinothérapie
Semi lente ou lente en basal
Rapide ou ultrarapie en per prandial
Pompe à insuline = insuline rapide en continu
Indication de la pompe à insuline
Diabète nouvellement déclaré
Diabète très instable
Complication dégénérative grave
Grossesse
Quels sont les points d injection en fn de la vitesse d absorption
Bras > Abdomen > Cuisse > Dos
ou muscle sollicité par l effort musculaire
Comment surveiller un diabète
Glycémie capillaire (min 3/J)
Bandelette urinaire si glycémie > 2,5
Quels sont les éléments de la vie du patient qui modifie sa glycémie
Alimentation
Activité physique
Dose d insuline
Modification de la dose d insuline
+2 UI d insuline si hyperglycémie pdt 2 jours
- 2UI d’insuline si hypoglycémie dès le lendemain
Qu est ce qui rend une hyperglycémie dangereuse
Cetose à mesurer si glycémie > 2,5
Etiologie d’un déséquilibre de diabète
Erreur liée à l insuline Erreur de régime Erreur d education Peur de l hypoglycémie Peur de grossir Non acceptation Gastroparésie Infection / IDM / maladie inflammatoire / cancer Maladie de Basedow / maladie coeliaque
Que faire face à un cétonurie
+ sans glycosurie ni hyperglycémie
=> cétose de jeune => aug la ration de glucose
++ à ++++ avec hyperglycémie et glcyosurie
=> UI par croix d insuline rapide
Controle de la BU à 2H
Diabète et corticoide
Aug les doses d insuline
Passage à l insuline pendant la corticothérapie si ADO
Que doit on rechercher en cas de prise de poids chez un diabétique de type 1
Grossesse
Ecart de régime
Sd néphrotique
Hypothyroidie
Que doit on rechercher en cas de perte de poids chez un diabétique de type 1
Sd cardinal Alimentation hypocalorique Hyperthyroidie Maladie coeliaque Insuffisance surrénale
Alimentation du diabétique
Identique à l alimentation normale
Pas de soda sucrés
Alcool jamais a jeun car hypoglycémiant
Sucre liquide + hyperglycémiant que solide
Sucre isolée + hyperglycémiant que lors d’un repas
Activité physique du diabétique
150 mn d endurance en 3 fois
2 renforcements musculaire par semaine
Quels sont les facteurs à l origine de l hyperglycémie du diabète de type 2
=> Génétique
polygénique
MODY
Diabète mitochondriaux
=> Métabolique
Insulinorésistance
Trb de l insulinosécrétion
=> Environnement
Obésité androide / sédentarité
Sd métabolique
Quels sont les tissus insulino sensibles
Foie
Gras
Muscle
Complications aigues du diabète de type 2
Acido cétose diabétique
Acidose lactique
Hypoglycémie
Coma hyperosmolaire
Que doit on évoquer devant une acidocétose diabétique chez le diabétique de type 2
Destruction de 90% des cellules beta
Signe l insulinoréquerance
Terrain d’un coma hyperosmolaire chez le diabétique de type 2
Sujet age peu autonome
Sensation de soif altérée, ttt d effet médiocre
Origine de l hypoglycémie et acidose lactique chez le diabétique de type 2
Hypoglycémie = sulfamide hypoglycémiant
Acidose lactique = biguanide + produit de contraste iodé
Objectifs de glycémie au cours de la vie d’un diabétique de type 2
Jeune sans problème = HbA1c <6,5%
Risque hypo = HbA1c 8-9%
Tous les autres = HbA1c 7%
Thérapeutique d’un diabète 2
RHD pdt 6M = Peut normaliser les glycémies si perte de 5-10%
Si échec biguanides
Si échec biguanides + sulfamide
Si échec < 1% => bigua + sulfa + IAG ou IDPP4
Si échec > 1% => insuline ou GLP1
Quels sont les indications de l auto surveillance de la glycémie
Insulinothérapie
Insulinosécréteur
Insuline envisagé à court ou moyen terme
Quels sont les modifications dues la grossesse concernant le diabète
T1 = risque d hypoglycémie T2 = Insulino résistance T3 = acido cétose
Complications obstétricales de la grossesse
4H 5M
HTA
Hypotrophie
Hypoglycémie
Hyaline
Malformation Mort foetale et FCS MAP Macrosomie Métabolique
Quels sont les malformations foetales dues au diabète
SCUD
SNC = Anencéphalie, hydrocéphalie, spina bifida Cardiaque = transposition vx, hypertrophie septale, CIV, coarctation Ao Urologique = agénésie rénale, pyelon double Digestif = atrésie intestinale, situs invertus
Contraception chez la diabétique
D1
Stérilet => oestroprogestatif => macroprogestatif
D2
Stérilet => Macro progestatif
Quand déconseiller la grossesse chez la femme diabétique
RDP ou décollement de rétine
IRC évolutive
Cardiopathie évolutive
Suivi du diabète pendant la grossesse
Suivi diabéto 1/M au T1 et T2 2/M au T3
Poids, TA, Oedeme
BU
Créat et uricémie ECBU, ophtalmo /3M
Objectif glycémique pdt la grossesse
A jeun 0,6-0,9 g/L
post prandial à 1H < 1,4 g/L
post prandial à 2H < 1,2 g/L
