Traumatisme Flashcards
Éléments de l’examen primaire d’un polytraumatisé
Toujours réévaluer les signes de choc
Airway : contrôle de la colonne cervicale
Breathing : entrée d’air/ventilation adéquate
Circulation : pouls et contrôle des hémorragies
Disability : status neurologique
Exposure and Environment : évaluation de la peau et contrôle de la température
Évaluation du ‘‘airway’’ (ABCs)
Permet une bonne oxygénation et ventilation
1) Prise en charge de base
- Protéger colonne cervicale
- Bascule de la tête si fx colonne cervicale non suspectée
- ‘‘jaw trust’’ si blessure cervicale suspectée
- Succion sécrétions et valider absence de corps étranger
2) Mesures temporaires
- Tube nasopharyngé si réflexe pharyngé préservé
- Tube oro-pharyngé si réflexe pharyngé absent
- Masque laryngé, Combitube, etc.
- Jet-ventilation trans-trachéale (dernier recours)
3) Mesure définitive
- Tube endo-trachéal avec stabilisation de la colonne cervicale
- Cricothyroidotomie
Signes d’obstruction des voies aériennes
- Agitation, confusion, signe d’étouffement universel
- Détresse respiratoire
- Incapacité à parler, dysphonie
- Cyanose
- Respiration bruyante
Contre-indications à l’intubation
- Pathologies supra- ou glottique empêchant l’intubation
Indications d’intubation
- Protection des voies aériennes impossibles (trauma des voies aériennes, Glasgow Score sous 8)
- Oxygénation inadéquate en respiration spontanée (pCO2 en augmentation ou sat de moins de 90% avec O2 100%)
- Choc sévère
- En anticipation à : trauma, intoxication, insuffisance cardiaque, asthme, MPOC, inhalation de fumée
- En anticipation d’un transfert de patient instable
Approche de l’intubation du pt traumatisé
1) Besoin d’intubation immédiat
- Pt en apnée : intub. endo-trachéale sans induction séquence rapide
- Pt respire par lui-même : intubation naso- ou oro-trachéale +/- induction séquence rapide
- Si échec à l’intubation : cricothyroidotomie ou autres méthodes
2) Besoin rapide, mais non immédiat : Radio cervicale d’abord !
- Rx positive : intubation fibre optique ou intubation naso-trachéale
- Rx négative : intubation endo-trachéale +/- induction séquence rapide
- Si échec à l’intubation : cricothyroidotomie ou autres méthodes
Évaluation de ‘‘breathing’’ (ABCs)
1) Cliniquement
- Status mental (anxiété, agitation, diminution état conscience)
- Couleur de la peau
- Mouvement thoracique
- Rythme respiratoire
- Tirage
- Auscultation (stridor), bruits respiratoires, entrée d’air symétrique, fuite d’air
- Shift de la trachée
- Crépitants sous cutané
- Volet thoracique
- Emphysème sous-cutané
2) Para-clinique
- Fréquence respiratoire
- Saturation
- Gaz artériel
4 principaux types de choc
- Cardiogénique
- Distributif
- Obstructif
- Hypovolémique
Exemples de choc hypovolémique
- Hémorragie
- Brûlures sévères
- Fistules haut débit
- Déshydratation (diarrhée, acidocétose Db)
Exemples de choc cardiogénique
- Infarctus du myocarde
- Insuffisance cardiaque
- Dysrythmie
- Cardiomyopathie
- Atteinte des valves cardiaques
Exemples de choc distributif
- Septique
- Neurogénique
- Anaphylactique
Exemples de choc obstructif
- Pneumothorax sous tension
- Péricardite constrictive
- Tamponade cardiaque
- Embolie pulmonaire
- Sténose aortique
Causes principales de choc
*Mnémotechnique SHOCKED
- Septic, Spinal/neurogenic
- Hemorrhagic
- Obstructive (PTX sous tension, EP)
- Cardiogenic (trauma cardiaque, infarctus)
- AnaphylactiK
- Endocrine (Addison, myxedema, coma)
- Drugs
Prise en charge du choc hémorragique
- ABC
- Dx et tx cause sous-jacente
- Pression directe si hémorragie externe etélever le membre si possible
- Ne pas dégager les objets pénétrant
- Bolus x 1-2 L de cristalloïde avec grosses voies veineuses
- Transfusion sanguine à considérer
- Transfusion plaquettes et plasma frais si pertes sanguines considérables
Règles de la réanimation liquidienne
- Bolus ad diminution FC/augmentation débit mictionnel/stabilisation du patient
- MAINTIEN des fluides (cc/kg/h) = 4:2:1
- Donner 3X la qté de liquide perdu puisque 1/3 seulement du cristalloïde demeure en intra-vasc
Évaluation du ‘‘disability’’ (ABCs)
1) Utiliser le Glasgow Coma Scale
2) Évaluation des pupilles
- Symétrie, diamètre, réactivité à la lumière
- Pupilles non identique = problème oculaire OU lésion latéralisé du SNC
- Mouvements extraoculaires et nystagmus
- Fundoscopie (hémorragie, papilloedème)
- Pupilles réactives mais diminution état de conscience = cause métabolique ou structurelle
- Pupilles non réactives avec diminution état de conscience = cause structurelle (surtout si asymétrique)
Ddx d’une pupille unilatérale dilatée et non réactive
- Masse latéralisée du SNC
- Hématome épidural
- Hématome sous-dural
Glasgow Coma Scale
- Indique sévérité de l’atteinte organique et pronostic neurochirurgical
- Utile surtout lorsque répété (évolution dans le temps p/r score unique)
- Moins indicatif en coma métabolique
- Échelle de 3 à 15 (ou 3 à 10 chez le patient intubé)
- Évalue les yeux, le verbal et le moteur
1) Ouverture des yeux
- Spontané : 4
- À la voix : 3
- À la douleur : 2
- Aucune réponse : 1
2) Réponse verbale
- Répond adéquatement : 5
- Confusion, désorientation : 4
- Mots inappropriés : 3
- Sons incompréhensible : 2
- Aucune réponse verbale : 1
3) Réponse motrice
- Obéit : 6
- Localise la douleur : 5
- Retrait à la douleur : 4
- Décortication (flexion) : 3
- Décérébration (extension) : 2
- Aucune réponse : 1
Évaluation de ‘‘l’exposure/environment’’ (ABCs)
- Déshabiller complètement le patient et l’inspecter
- Toucher rectal
- Couvertes chauffantes/fluides réchauffés pour éviter hypothermie
- Assurer la sécurité du personnel soignant (cas de contamination ou d’agressivité surtout)
Principes de la résuscitation chez le pt traumatisé (fait parallèlement avec l’examen primaire)
- SV q5-15min
- ECG, prise TA, monitoring O2
- Catether Foley et tube naso-gastrique si pertinent
- Investigations : FSC, b. rénal, glucose, amylase, INR/TCA, b-hCG, screen toxico, groupé-croisé
- RCR
Contre-indication du catéther de Foley
- Sang a/n méat urinaire
- Hématome scrotal
- '’High-riding’’ prostate au toucher rectal
Contre-indication au tube naso-gastrique
- Fx de la base du crâne
- Trauma significatif mi-facial
Éléments de l’examen secondaire d’un polytraumatisé
1) Histoire
* Mnémotechnique SAMPLES
- Signes et sx
- Allergies
- Médicaments
- Past medical history
- Last meal
- Événements en lien avec le trauma
2) Examen physique
- Tête et cou : palpation du scalp et des os faciaux
- Thorax : inspection trachée, volet thoracique (vérifier hémo- ou pneumothorax et contusions), auscultation, vérifier emphysème cutané, Rx thorax
- Abdomen : éval. péritonite/distention abdo/hémorragie interne, TR pour saignement GI/high-riding prostate/tonus anal et examen bimanuel chez la femme
- MSK : déformité/contusion/douleur, vérifier pouls et sensation, palpation colonne cervico-dorso-lombaire + crête iliaque/symphyse pubienne, radiographie pelvienne
- Neuro : Glasgow score, paires crâniennnes, évaluer le moteur et sensitif
Signes d’hypertension intra-crânienne
- Diminution état de conscience
- Détérioration du patern respiratoire
- Réflexe de Cushing = TA diminuée/HTA/respi irrégulière
- Signe de latéralisation du SNC (ex. hémiparésie)
- Convulsions
- Papilloedème
- No/Vo et céphalée
Signes d’une fracture de la base du crâne
- Battle’s sign (processus mastoïdien ecchymotique)
- Hémotympans
- Racoon eyes (ecchymose péri-orbitaire)
- Rhinorrhée ou otorrhée de LCR
Canadian CT Head Rule
*S’applique aux pts victime d’un trauma crânien MINEUR de plus de 16 ans ayant eu une perte de conscience, amnésie définitive ou désorientation OBJECTIVÉE. Doit avoir GCS entre 13-15 à l’évaluation.
1) Haut risque d’intervention neurologique
- GCS sous 15 2h post trauma
- Fracture crânienne suspectée
- Signe de fx base du crâne
- 2 ou plus épisodes de Vo
- 65 ans et plus
2) Risque modéré de trauma crânien au CT scan
- Amnésie pré-trauma pendant plus de 390 min
- Mécanisme de trauma dangereux (piéton-voiture, éjection d’un véhicule, chute de plus de 3 pieds)
Prise en charge de l’hypertension intra-crânienne
- Tête de lit 20 degrés si patient stable
- Intubation et ventilation pour pCO2 30-35mmHg
- Mannitol 1g/kg à donner le plus rapidement possible (CI : anurie, choc, insuffisance rénale)
- Assurer une bonne pression de perfusion cérébrale = (P. art. moy.) - (P. intra-crânienne)
Critères de mise en place d’un collier cervical
- Sensibilité cervicale centrale
- Signes ou sx neuro
- Blessures significatives pouvant distraire de la douleur cervicale
- Blessure à la tête
- Intox
- Mécanisme de blessure dangereux
- Hx de diminution état de conscience
Signes et sx du syndrome de la queue de cheval
*Blessure de la moelle épinière sous T10
- Incontinence
- Douleur aux cuisses en antérieur
- Faiblesse des quadriceps
- Perturbation sensibilité a/n sacral
- Diminution tonus rectal
- Réflexes variables
Vues à demander pour une radiographie cervicale dans un contexte de trauma
AP, latéral et vue du processus odontoïde
Indications d’une radiographie thoraco-lombaire (vue AP et latérale)
- Blessure colonne cervicale
- Inconscient
- Signes ou sx neuro
- Déformités palpables
- Dorso-lombalgie
- Fx calcanéenne bilat.
Canadian C-Spine Rule
*Chez GCS = 15 et patient stable seulement
1) Radiographie cervicale d’emblée si (facteurs à haut risque):
- 65 ans et plus
- Mécanisme dangereux
- Paresthésies aux extrémités
2) Si aucun facteur à haut risque présent ET présence d’UN des facteurs suivants, pouvons évaluer ROM cervical (sinon, indication radio):
- Collision simple par l’arrière d’un véhicule motorisé
- Position assise à l’urgence
- Pt ambulatoire à un moment donné post-trauma
- Cervicalgie tardive mais pas en aigue
- Absence de sensibilité à la palpation cervicale
3) Capacité à faire une rotation de 45 degrés bilatéralement ?:
- Oui = pas de radiographie
- Non = radiographie
Indications de CT scan cervical lors d’un trauma
- Radiographie inadéquate
- Trouvailles suspectes à la radiographie
- Avoir plus de détails sur une trouvaille
- Suspicion clinique d’une subluxation atlanto-axial
- Haute suspicion clinique malgré radiographie N
- Pour inclure C1-C3 lorsque CT tête nécessaire
Critères de retrait d’un collier cervical
- Orienté x 3
- Pas d’intox
- Pas de sensibilité cervicale centrale à la palpation
- Pas de déficit neuro
- Pas de blessure pouvant distraire d’une blessure cervicale
Traumas thoraciques de l’examen primaire et secondaire menaçant ou pouvant menacer la vie
1) Examen primaire
- Obstruction des voies aériennes
- Pneumothorax sous tension
- Pneumothorax ouvert
- Hémothorax massif
- Volet thoracique
- Tamponnade cardiaque
2) Examen secondaire
- Contusions pulmonaires
- Rupture du diaphragme
- Trauma oesophagien
- Rupture aortique
- Contusion cardiaque (rare)
Examen physique, investigation et prise en charge de l’obstruction des voies aériennes
1) Examen physique
- Anxiété, stridor, raucité de la voix
- Altération état de conscience
- Apnée, cyanose
2) Investigations
- Ne pas attendre gaz artériel pour intuber
3) Prise en charge
- Intubation le plus tôt possible
- Retrait du corps étranger si visualisé au laryngoscope
Examen physique, investigation et prise en charge du pneumothorax sous tension
1) Examen physique
- Détresse respiratoire, tachycardie
- Cyanose, asymétrie de l’entrée d’air
- Déviation de la trachée direction opposée
- Hyper résonance à la percussion
- Perte d’entrée d’air unilatéral
2) Investigations
- Dx clinique !
3) Prise en charge
- Thoracostomie à l’aiguille (2e espace IC mid-clav.) + tube thoracique ipsilatéral (5e espace IC ligne ax. ant.)
Examen physique, investigation et prise en charge du pneumothorax ouvert
*Entrée d’air par une plaie perforante plutôt que par la trachée
1) Examen physique
- Blessure par balle +/- blessure de sortie
- Bruits auscultatoires asymétriques
2) Investigations
- Gaz artériel : diminution pO2
3) Prise en charge
- Pansement hermétique
- Chirurgie
- Tube thoracique
Examen physique, investigation et prise en charge du l’hémothorax massif
- Plus de 1.5L de sang dans la cavité thoracique
1) Examen physique
- Paleur, tension veineuse basse, choc
- Matité unilatérale
- Hypotension, absence de bruits respiratoires
2) Investigations
- RxP en décubitus dorsal : poumons blancs
3) Prise en charge
- Récuscitation volémique
- Tube thoracique
- Thoracotomie si perte sanguine de plus de 1.5L ou drainage continuel de 200cc/h ou plus
Examen physique, investigation et prise en charge du volet thoracique
- Fx double de plus de 2 côtes consécutives avec contusion pulmonaire sous-jacente
1) Examen physique
- Mouvement paradoxal du volet thoracique
- Crépitants aux côtes
- Diminution entrée d’air unilat/côté atteint
2) Investigations
- Gaz artériel : diminution pO2, augmentation pCO2
- Radio thoracique : Fx côtes, contusion pulmonaire
3) Prise en charge
- O2 + réplétion volémique + ctrl de la douleur
- Ventilation à pression positive
- Intubation prn
Examen physique, investigation et prise en charge de la tamponnade cardiaque
1) Examen physique
- Blessure pénétrante
- Triade de Beck : hypotension, veines du cou distendues, bruits cardiaques étouffés
- Tachycardie, tachypnée
- Pouls paradoxal (chute de plus de 10mmHg à l’inspi)
- Signe de Kussmaul
2) Investigations
- Échocardiogramme
- FAST
3) Prise en charge
- Réplétion volémique
- Péricardiocentèse
- Thoracotomie ouverte
Examen physique, investigation et prise en charge de la contusion pulmonaire
1) Examen physique
- Trauma avec impact contondant
- Oedème interstitiel limitant la compliance respiratoire et les échanges gazeux
2) Investigations
- RxP : régions d’opacification dans les 6h post trauma
3) Prise en charge
- Conserver une bonne ventilation
- Monitoring gaz artériel, saturation et ECG
- Physio thoracique
- Ventilation par pression positive si sévère
Examen physique, investigation et prise en charge de la rupture du diaphragme
1) Examen physique
- Trauma avec impact contondant
2) Investigations
- RxP : anomalie du diaphragme/plages pulmonaires inférieures/emplacement tube naso-gastrique
- CT Scan/endoscopie parfois utile au dx
3) Prise en charge
- Laparotomie pour réparation diaphragmatique et des autres lésions (surtout intra-abdo)
Examen physique, investigation et prise en charge du trauma oesophagien
1) Examen physique
- Trauma souvent pénétrant
- Dlr hors de proportion p/r lésion
2) Investigations
- RxP : pneumomédiastin (lorsque présent)
- Oesophagramme (Gastrograffin)
- Oesophagoscopie flexible
3) Prise en charge
- Réparation le plus rapidement possible (meilleur outcome)
Examen physique, investigation et prise en charge de la rupture aortique
- 90% a/n sous-clavière, décès très rapide
- Survie possible si PEC très rapide
1) Examen physique
- Hx décélération rapide
- Douleur thoracique
- Dyspnée, raucité de la voix
- Diminution pouls fémoraux
- TA différente dans les 2 bras si lacération de l’arc Ao
2) Investigations
- RxP, CT Scan, écho trans-oesophagienne, arthrographie (Gold Standard)
3) Prise en charge
- Thoracotomie
Examen physique, investigation et prise en charge de la contusion cardiaque
1) Examen physique
- Trauma contondant
- Trauma superposé à la contusion cardiaque
- Difficile à identifier
2) Investigations
- ECG : dysrythmie, changement ST
3) Prise en charge
- O2
- Anti-arythmique
- Analgésie
2 types d’hémorragie dans les traumas contondants abdominaux
- Hémorragie intra-abdominale
- Hémorragie rétro-péritonéale
Laboratoires pertinents dans l’investigation d’un trauma contondant de l’abdomen
- FSC, glucose, ions, créat
- Coag, groupé+croisé
- CK, gaz art.
- Lipase, amylase, enzymes hépatiques
- b-hCG, analyse d’urine
- Éthanolémie, screening toxico
Blessures causées par la ceinture de sécurité
- Trauma du duodénum/rétropéritoine
- Transection intrapéritonéale de l’intestin
- Atteinte mésentérique
- Blessure colonne lombaire
Critères de lavage péritonéal
- Plus de 10 cc sang contaminé
- Présence de bile, bactéries, matériel étranger
- Plus de 100 000 x 10^6 GR
- Amylase à plus de 175 IU
Utilités de la radiographie pour imager l’abdomen dans un contexte de trauma
- Air sous le diaphragme
- Hernie diaphragmatique
- Visualisation possible du pelvis, colonne cervicale/thoracique/lombaire
Limitations de la radiographie pour imager l’abdomen dans un contexte de trauma
Tissus mous mal visualisés
Utilités du CT-Scan pour imager l’abdomen dans un contexte de trauma
Imagerie la plus spécifique
Limitations du CT-Scan pour imager l’abdomen dans un contexte de trauma
- Irradiation 20X la radiographie
- Ne peut être utilisé si patient instable
Utilités du lavage péritonéal dans un contexte de trauma abdominal
- Investigation la plus sensible
- Permet de tester pour saignement intra-péritonéal
Limitations du lavage péritonéal dans un contexte de trauma abdominal
- Non indiqué pour saignement rétro-péritonéal ou rupture du diaphragme
- Pas de distinction saignement léthal vs bénin
- Résultat peut prendre ad 1h
Utilités du FAST écho pour imager l’abdomen dans un contexte de trauma abdominal
- Indique présence ou absence de fluide dans la cavité péritonéale
- Examen rapide : moins de 5 min
- Cavités pleurales et péricardiques peuvent aussi être visualisées
Limitations du FAST écho pour imager l’abdomen dans un contexte de trauma abdominal
Faux positif chez les pts avec ascite
Prise en charge générale du trauma abdominal contondant
- Général : ABCs, réplétion volémique, stabilisation
- Chirurgical : Observation rapprochée vs laparotomie
- Lésions organes solides : décision selon hémodynamie du patient
- Laparotomie si hémodynamiquement instable ou besoins récurrents de transfusion
- Trauma aux organes creux : laparotomie
- Admission et observation 24h pour tous les pts malgré HD stable
Prise en charge du trauma abdominal pénétrant
- Haut risque de perforation intestinale et sepsis
- Questionner si possible le format de la lame, calibre/distance du fusil, voie d’entrée
- Général : ABCs, réplétion volémique et stabilisation
- Laparotomie dans tous les cas de blessure arme à feu
Type de blessure des voies urinaires selon type de trauma abdominal
1) Impact contondant
- Reins, uretères
- Vessie, urètre
- Organes génitaux externes
2) Trauma pénétrant
- Rein
- Uretère (rare)
- Vessie
- Organes génitaux externes
3) Trauma d’accélération/décélération
- Pédicule rénal (haut taux de mortalité)
4) Iatrogénique
- Uretère et urètre de par l’instrumentation
Investigation des traumas urinaires selon la localisation
- Urètre : Urétrographie rétrograde
- Vessie : Analyse d’urine, CT Scan, Uretrogramme +/- cystoscopie rétrograde +/- cystogramme
- Uretère : Urétérographie rétrograde
- Reins : CT-San si pt HD stable, pyélogramme intraveineux
Prise en charge du trauma des voies urinaires
1) Dans tous les cas
- (c) uro
2) Atteinte rénale mineure
- Approche conservatrice : repos au lit, hydratation, analgésie, ATB
3) Atteinte rénale majeure
- (A) avec réévaluation analyse d’urine + imagerie séquentielle (approche conservatrice)
- Réparation chirurgicale si : HD instable, saignement continue plus de 48h, extravasation d’urine, blessure pédicule rénal, tout trauma pénétrant et lacérations majeures, thrombose artère rénale
4) Atteinte uretère
- Urétéro-urétrostomie
5) Atteinte vésicale
- Drainage Foley vs réparation chirurgicale
6) Atteinte urètre
- Foley si en antérieur
- Cystotomie supra-pubienne +/- réparation chirurgicale si en postérieur
Traumas orthopédiques menaçant la vie
- Fractures pelviennes majeures
- Amputation traumatique
- Fracture des os long
- Blessures vasculaires près du coude ou genou
Traumas orthopédiques menançant l’intégrité du membre atteint
- Fracture/dislocation de la cheville (nécrose avasculaire du talon)
- Trauma par compression
- Syndrome du compartiment
- Fractures ouvertes
- Dislocation du genou/de la hanche
- Fractures au-dessus du genou/coude
Prise en charge d’une fracture ouverte
- Mnémotechnique STAND
- Urgence orthopédique : chirurgie nécessaire dans les 6-8h post trauma
- Splint (attelle)
- Tetanos prophylaxie
- Antibiotiques
- Neurovascular status (avant et après)
- Dressings (pansement) pour couvrir la plaie
