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PMAS > Insuffisance cardiaque > Flashcards

Insuffisance cardiaque Flashcards

1
Q

Quelles sont les valeurs de FeVG définissant l’ins cardiaque avec
FeVG préservée ?
FeVG intermédiaire ?
FeVG réduite ?

A

FeVG préservée : ≥ 50 %
FeVG intermédiaire : 41-49 %
FeVG réduite : ≤ 40 %

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Q

Étiologie de l’insuffisance cardiaque

A
  1. Origine cardiaque
    - Tachyarythmie
    - Maladie valvulaire
    - Cardiomyopathie ischémique
    - Cardiomyopathie hypertrophique - HTA
  2. Agents toxiques
    - Alcool
    - Amphétamines
    - Cocaïne
    - Stéroïdes
    - Chimiothérapie
    - Métaux lourds
    - Radiothérapie
  3. ATCD grossesse
    - CMP-PP
    - Prééclampsie
    - Diabète gestationne
  4. Inflammatoire/infectieusse/immune
    - Myocardite
    - Sarcoïdose
    - Hyperéosinophilie
    - Infections à cellules géantes
    - Maladies autoimmunes
  5. Métabolique
    - Diabète
    - Dysthyroïdie
    - Insuffisance surrénalienne
    - Phéochromocytome
    - Maladie de Cushing
  • Carence en thiamine
  • Carence en sélénium
  • Malnutrition
  • Obésité
  1. Infiltratif
    - Amyloidose
    - Troubles du stockage du glycogène
    - Maladie de Fabry
    - Néoplasie
  2. Genetique/hereditaire
    - Cardiomyopathie hypertrophique
    - Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit
    - Hémochromatose
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3
Q

Facteurs de risque de l’insuffisance cardiaque

A 
Non modifiables 
• Âge 
• Sexe (H)
• Antécédents familiaux de cardiomyopathie
• Cardiopathie ischémique
• Cardiopathie valvulaire
Modifiables et contrôlables
• Tabagisme
• Consommation excessive d’alcool
• Hypertension
• Diabète
• Hyperlipidémie
• FA
• Insiffisance renale
• Bronconeumopathie chronique obstructive 
• Hypertension pulmonaire
• Apnée du sommeil 
• Obésité 
• Chimiothérapie ou radiothérapie
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4
Q

Diagnostic différentiel de l’insuffisance cardiaque

A
  1. Causes cardiaques
    • Ischémie
    • Arythmie (particulièrement FA)
    • Obstructif (péricardite, tamponnade, valvulopathies)
2. Causes pulmonaires
• asthme
• MPOC
• pneumonie
• SDRA
• embolie pulmonaire
• hypertension pulmonaire
• pneumothorax

Causes hépatiques
• Hypoalbuminémie
• Hypertension portale (cirrhose)

Causes rénales
• Syndromenéphrotique
• Insuffisance rénale chronique

Autres causes
• Hypothyroïdie
• Malnutritionsévère
• Hyperventilation, anxiété
• Anémie
• Acidose
• Choc
• sepsis
• Déconditionnement physique
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5
Q

Manifestations cliniques de l’insuffisance cardiaque

  1. Insuffisance cardiaque gauche
  2. Insuffisance cardiaque droite
  3. Symptômes cliniques secondaires à la diminution du débit cardiaque
A 
1. Insuffisance cardiaque gauche
• Dyspnée
• Orthopnée
• Dyspnée paroxystique nocturne  
• Toux nocturne
  1. Insuffisance cardiaque droite
    • Œdème des membres inférieurs
    • Gain de poids
    • Augmentation volume de l’abdomen
  2. Symptômes cliniques secondaires à la diminution du débit cardiaque
    • Fatigue
    • Faiblesse
    • Dyspnée à l’effort (le plus fréquent)
    • Étourdissements
    • Syncope
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6
Q

Signes d’insuffisance cardiaque

  1. Insuffisance cardiaque gauche
  2. Insuffisance cardiaque droite
  3. Secondaire à la diminution du débit cardiaque
  4. Secondaires à la stimulation adrénergique
A
  1. Insuffisance cardiaque gauche
    • Râles crépitants
    • Sensibilité 13 %, spécificité 35 %
    • Signes d’épanchement pleural (diminution de l’entrée d’air)
    • Présence de B3 (insuffisance systolique)
    • B4 souvent = IC diastolique
  2. Insuffisance cardiaque droite (cause no1 = ICC gauche)
    Distension veines jugulaires
    (> 4 cm au-dessus de l’angle sternal)
    Reflux hépato-jugulaire Hépatomégalie +/- sensible en aiguë Ascite
    Œdème des membres inférieurs
  3. Signe physique secondaire à la diminution du débit cardiaque
    • Hypotension
4. Signes physiques secondaires à la stimulation adrénergique
• Tachycardie
• Hypertension
• Pâleur
• Cyanose
• Extrémités froides 
• Pouls faible
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7
Q

insuffisance cardiaque

Classification fonctionnelle NYHA

A

Classe I
Absence de dyspnée, fatigue ou palpitation lors d’activités de la vie courante (> 7 METS : course, monter 2 paliers d’escaliers, pelleter, basketball, etc.).
Aucune limitation des activités physiques.

Classe II
Dyspnée, fatigue ou palpitations lors d’activités physiques importantes (5-7 METS : marche rapide 6 km/h, monter 1 palier d’escalier, marche lente avec pente, etc.). Limitation légère des activités physiques.

Classe III
Dyspnée, fatigue ou palpitations lors d’activités légères (3-5 METS : s’habiller, faire son lit, douche, marche lente sur le plat, etc.). Limitation importante des activités physiques.

Classe IV
Dyspnée ou fatigue au repos ou lors d’efforts minimes (< 3 METS). Incapacité à faire des activités sans symptômes.

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8
Q

Définition de l’Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ou «insuffisance cardiaque diastolique»

A

FEVG> 50%

  • -> Signes + Symptômes
    1. Élévation des peptides natriurétiques
    2. Au moins un critère additionnel
    a) Anomalie structurelle (dilatation de l’oreillette gauche, remodelage concentrique ou hypertrophie du ventricule gauche)
    b) Dysfonctionnement diastolique

** FEVG intermédiaire (41%–49%) = Zone gris - la prise en charge de ces patients est la même que celle des patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée

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9
Q

Quels sont les facteurs démographiques et problèmes concomitants associés l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée

A
  • Âge avancé (> 60)
  • Hypertension artérielle (> 2 anti HTA)
  • Fibrillation auriculaire (paroxystique ou persistante)
  • Sexe féminin
  • Insuffisance rénale
  • Syndrome métabolique
  • Obésité (IMC >30)
  • Déconditionnement
  • Bronchopneumopathie chronique obstructive
  • Hypertension pulmonaire
  • Apnée du sommeil
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10
Q

Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée

A
  1. Atteintes cardiaques
    - Dysfonctionnement diastolique
    - Remodelage concentrique
    - ↑ Pression de remplissage du ventricule gauche
    - ↓ Réserve contractile
    - Remodelage de l’oreillette gauche et fibrillation auriculaire
    - Cardiopathie ischémique
  2. Problèmes vasculaires
    - Rigidité artérielle → Hypertension artérielle systolique
    → Dysfonctionnement endothélial
  3. Causes neurohormonales
    - ↑ Système rénineangiotensine-aldostérone
    - ↑ Cytokines pro-inflammatoires et profibrotiques
  4. Hypertension pulmonaire
    - ↑ Pression de l’oreillette gauche
    - +/- ↑ Résistance vasculaire périphérique
    - Dysfonctionnement du ventricule droit
  5. Maladies concomitantes
    - Hypertension
    - Diabète de type 2 ou résistance à l’insuline
    - Obésité (syndrome métabolique)
    - Syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil
    - ↓ Fonction rénale
    - MPOC
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11
Q

Quels sont les bilans à faire lors du suivi d’un patient avec insuffisance cardiaque ?

A
  1. Radiographie pulmonaire
  2. Électrocardiogramme
  3. Analyses de laboratoire
    - FSC
    - électrolytes
    - fonction rénale,
    - analyse d’urine
    - glucose
    - fonction thyroïdienne
  4. peptides natriurétiques
  5. Échocardiogramme (évaluer la fonction ventriculaire)
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12
Q

Un patient se présente à l’urgence pour dyspnée. Vous suspectez une IC, mais vos résultats de bilans + Radiographie de poumons sont équivoques.

Vous demandez donc des BNP qui reviennent à 300.

Pouvez-vous conclure à une insuffisance cardiaque sur cette simple valeur ?

Quelles seraient les prochaines étapes de la prise en charge ?

A

NON

BNP < 100 : dx IC improbable
BNP > 400 : dx IC très probable => traiter et chercher la cause

BNP 100-400 : zone grise , besoin de tests supplémentaires => échographie cardiaque +/- (C) cardio

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13
Q

Quelles conditions peuvent fausser à la hausse les BNP (ou NT-proBNP) même en l’absence d’IC ?

A

Faussement élevés si FA , ins rénale , pts âgés , embolie pulmonaire , SCA , MPOC

Attention : peuvent aussi être faussement NORMAUX si pts obèses !

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14
Q

Quels sont les possibles signes radiologiques de l’insuffisance cardiaque

A
  1. Index cardiothoracique (> 0,5) : sensibilité de 51 %
  2. Signes de surcharge : sensibilité de 37 %
    - céphalisation
    - lignes de Kerley A, B ou C
    - œdème alvéolaire
    - œdème interstitiel,
    - épanchement pleuraux)
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15
Q

ECG –> Facteurs suggérant le diagnostic d’insuffisance cardiaque :

A

ECG
Un ECG est recommandé pour déterminer
1. le rythme et la fréquence cardiaque, la durée du QRS et pour détecter les étiologies possibles (Rec. forte, Niveau preuve : faible).

• Facteurs suggérant le diagnostic d’IC :

  • Infarctus ancien
  • Hypertrophie ventriculaire gauche :
    • onde S en V1 + onde R en V5 ou V6 ≥ 35 mm ou
    • onde R en AVL > 11 mm
  • Dilatation auriculaire gauche
  • Bloc de branche gauche.
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16
Q

Prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée

A
  1. Évaluation des causes et des comorbidites
  2. Traitement symptomatique de la congestion
    par des diurétiques
  3. Traitement approprié de l’hypertension selon les cibles
    recommandées.
    - ARA et IECA semblent démontrer un bénéfice :
    - Le candesartan a réduit les hospitalisations dans l’étude CHARM-Preserved.
    - Envisager le candésartan pour réduire les hospit.
  4. Traitement des autres maladies concomitantes
    (dyslipidémie, diabète, syndrome d’apnées-hypopnées,
    MPOC, insuffisance rénale chronique)
  5. Recherche et traitement de l’ischémie myocardique
  6. Mesures non pharmacologiques (exercice, perte de poids, maîtrise de l’apport hydrosodée)
  7. Contrôle de la fréquence en cas de fibrillation auriculaire
  8. Ajout de spironolactone à considérer dans un premier
    temps, puis d’un antagoniste des récepteurs de
    l’angiotensine
  9. Orientation en clinique d’insuffisance cardiaque en cas de symptômes réfractaires ou de multiples hospitalisations
17
Q

Prise en charge non pharmaco de l’insuffisance cardiaque

A
  1. Exercice
    - NYHA I à III: 3–5x/semaine pendant de 20 à 60 minutes à 60%–80% de la fréquence maximale prédite.
    - NYHA IV: déconseillé
  2. Activités sexuelles
    - NYHA I à III: pas de restriction.
    - NYHA IV déconseillé
  3. Avion
    - NYHA I et II: pas de restriction
    - NYHA III: avec oxygène
    - NYHA IV: déconseillé
  4. Automobile
    - NYHA I à III: aucune restriction;
    - NYHA IV: interdiction
    * Véhicule commercial
    - NYHA I et II et FeVG .35%: aucune restriction
    - NYHA III et IV ou FeVG ,35%: interdiction
  5. Alimentation
    - Adoption de la diète méditerranéenne
    - Apport liquidien maximal de 1,5 l/j
    - Restriction de sel
    NYHA I et II : 3 g de sel par jour
    NYHA III et IV : 2 g sel par jour
  6. Poids
    - Pesée quotidienne
    - Aviser le médecin ou l’infirmière en cas
    de gain de poids de 3 livres en 2 jours ou
    de 5 livres en 1 semaine.
  7. Cessation tabagique, avoir un milieu de vie sans fumée
  8. Consommation modeste d’alcool (1-2 verres/jour)
    Arrêt –> si cardiomyopathie alcoolique
  9. Vacciner les patients contre l’influenza et pour le pneumocoque
18
Q

Signes physiques de l’insuffisance cardiaque ?

A

Présence = éléments de gravité

Cardiaque
- Choc de point dévié vers le bas
- Auscultation :
=> tachycardie (attention BBloquant et FA)
=> Galop protodiastolique (B3)
=> si dilatation anneau mitral = souffle insuffisance mitrale
=> si dilatation anneau tricuspide = souffle insuffisance tricuspide

SI HTAP = éclat du B2
+/- souffle de valvulopathie organique

Pulmonaire
= crépitants
= épanchement pleural (ponction : protide inf à 30g/L)

Artériel = PAs inf à 100mmHg gravité

19
Q

Etiologie de l’insuffisance cardiaque droite ?

A
  • Insuffisance cardiaque gauche : PLUS FRÉQUENT (avec HTAP post capillaire)
  • Pathologie pulmonaire ; HYPOXEMIE = Vasoconstriction artérielle
  • EP
  • HTAP
  • Cardiomyopathie VD arythmogène
  • Valvulopathie tricuspidienne
  • IdM droit
  • Péricardite chronique constrictive
20
Q

Signes périphérique d’insuffisance cardiaque droite ?

A 
Turgescence jugulaire
RHJ
Hépatomégalie régulière ferme douloureuse
Oedème
Ascite tardivement
21
Q

Traitement pharmacologique de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite

A
  1. Bêta-bloquants
    - Diminuent la mortalité, les hospitalisations, le besoin de transplantation et le remodelage du ventricule gauche.
  2. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II (IECA)
    - Diminuent la mortalité (20 %), la progression de la maladie ainsi que les hospitalisations et améliorent la
    qualité de vie
  3. Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA)
    - Diminution de la mortalité, diminution de la progression de la maladie et des hospitalisations, amélioration de la qualité de vie (aussi efficaces que les IECA, mais non supérieurs)
  4. Antagonistes des récepteurs de l’aldostérone (ARM)
    - Pour tous les patients symptomatiques avec FEVG ≥ 40 %. Ainsi, la plupart des patients insuffisants cardiaques devraient être traités avec une trithérapie (IECA ou ARA, bbt et ARM), à moins de contre-indication spécifique
  5. Inhibiteur de la néprilysine (sacubril-valsartan -Entresto®)
    - En remplacement d’un IECA ou d’un ARA chez les patients avec IC FEr qui demeurent symptomatiques malgré la triple thérapie
    Δ IECA vers ARNI, il est important d’attendre au moins 36 h après la dernière dose d’IECA avant de débuter l’ARNI (risque accru d’angioedème)
6. Inhibiteur du courant If (Ivabradine)
diminue
 18 % le combiné de mortalité CV et d’hospitalisations 
 26 % la mortalité reliée à l’IC
 26 % les hospitalisations pour IC
* Pas d’impact sur la mortalité CV
  1. Les nitrates et vasodilatateurs (hydralazine-nitrate)
    - Améliore les issues composées de mortalité, diminue les hospitalisations pour décompensation d’IC et améliore la qualité de vie
    - Considérer chez les afro- américains avec fraction d’éjection abaissée, NYHA III ou IV
    - Considérer incapables de tolérer un IECA ou ARA ou ARNI en raison d’hyperkaliémie ou d’une dysfonction rénale
  2. Diurétiques
    - améliorent les symptômes, mais ne diminuent pas la mortalité.
    - Diurétique de l’anse (furosémide) pour patients IC avec surcharge
22
Q

Quelle est la pierre angulaire du traitement de l’insuffisance cardiaque avec FeVG réduite ?

A 
BB
\+
IECA (ou ARA)
\+
Spironolactone
23
Q

Nommez quelques médicaments nuisibles en insuffisance cardiaque

A
  1. AINS
  2. Corticostéroïdes
  3. BB lors décompensation aigue
  4. BCC si FeVG réduite ++ (sauf amlodipine qui est jugée sécuritaire)
  5. Tous les antiarythmiques (sauf amiodarone)
  6. Thiazolidinediones (rétention hydrosodée, augmentation des hospitalisations pour IC)
  7. Saxagliptine (augmentation du risque d’hospitalisation pour IC)
24
Q

Quel tx pourrait-on proposer à nos patients d’ethnies noires dont les sx sont mal contrôlés malgré un tx de base optimal ?

A

Ajout de la combinaison hydralazine + dinitrate d’isosorbide

Cette combinaison peut également faire office d’alternative si intolérance IECA ou ARA ou sacubitril-valsartan

25
Q

Que pourrait-on ajouter au traitement de base (BB+IECA+spironolactone) si atteintes des doses maximales de notre BB et toujours classe NYHA entre II et IV ?

A

Ivabradine

S’assurer par contre que la FC est >= 70 bpm

26
Q

Malgré une tri-tx optimale (BB + IECA + spironolactone), le pt conserve une classe NYHA entre II-IV. Son pouls demeure >= 70 bpm, que pouvez-vous lui suggérer comme chngt à son tx ?

A

Changer IECA pour sacubitril-valsartan-entresto,
(inhibiteur de la néprilysine)

ET / OU

Ajout ivabradine

27
Q

Malgré une tri-tx optimale (BB + IECA + spironolactone), le pt conserve une classe NYHA entre II-IV. Son pouls est toutefois < 70 bpm, que pouvez-vous lui suggérer comme chngt à son tx ?

A

Chnger IECA pour sacubitril-valsartan (entresto)

inhibiteur de la néprilysine

28
Q

Principales complications chez le patient avec insuffisance cardiaque ?

A 
Décès : 50% à 5ans
Hospitalisation => très fréquent (1ère cause d'hospitalisation après 65ans)
Troubles du rythme ventriculaire ou SV
Thrombo embolique
Hypotension artérielle
Troubles hydroélectrique

(Anémie / carence martiale / SAS)

29
Q

Critères d’hospitalisation du patient insuffisance cardiaque

A 
--> Signes de défaillance cardiaque grave
• NYHA III/IV
• Saturation O2 <91% FR > 20/min
• TAS < 90-100 mmHg
• Détérioration fonction rénale
--> Défaillance progressive
• Angine
• Arythmie ventriculaire symptomatique
• Fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide
--> Défaillance persistante en dépit de
• Restriction hydrosodée
• Ajustements multiples des diurétiques
• Ajout d’un autre diurétique
30
Q

Facteurs déclenchants d’une exacerbation

Rechercher avec attention et traiter spécifiquement :

A
  • Observance du patient
  • Modification du traitement médical (ajustement à la baisse de la médication)
  • Polypharmacie (AINS, glucocorticoïde, antiarythmiques, bloqueurs calciques, prégabalin…)
  • Exercice inhabituel, stress émotionnel ou changement climatique
  • Prise excessive Na, H2O, ROH
  • Ischémie
  • Arythmies (FA, TSVP, TV, bloc)
  • Maladie valvulaire décompensée
  • HTA incontrôlée
  • Embolie pulmonaire
  • Anémie
  • Maladie rénale, hépatique ou endocrinienne
  • Dysthyroïdie (aiguë ou secondaire à amiodarone)
  • Infections (pneumonie, endocardite…)
31
Q

Conseil chez le patient avec insuffisance cardiaque sévère

A
  • Éducation du patient et l’autogestion de sa santé
  • Equipe multidisciplinaire (Médecin, patient, famille, inf, travailleur social cardiologue, nutritionniste, kinésiologue, pharmacie…)
  • Programmes d’intervention non pharmacologiques aident à améliorer la qualité de vie, à réduire les réadmissions
  • Référence à une clinique d’insuffisance cardiaque
  • Référence à un programme de réadaptation/gestion des maladies chroniques
  • Interventions à domicile
  • Télé-monitorage du patient ou suivi téléphonique
  • Envisager une approche en soins palliatifs si le patient est rendu à cette éventualité.
32
Q

Hypotension et insuffisance cardiaque
Patients symptomatiques avec cardiomyopathie dilatée et TAS de < 90 mm Hg
Conduite

A
  1. Réévaluer les rx hypotensifs ne traitant pas l’IC
  2. Réduire les diurétiques si absence de congestion.
  3. Ajuster l’horaire des médicaments.
  4. Si prise de carvédilol, envisager le passage au bisoprolol ou au métoprolol
  5. Réduire les doses des rx pour IC en dernier recours
33
Q

Hyperkaliémie et insuffisance cardiaque

Conduite

A
  1. Vérifier l’absence d’apport exogène de K+ (substitut du sel, suppléments).
  2. Réévaluer les rx non cardiaques qui pourraient contribuer à augmenter le K+ (AINS, triéthoprim…)
  3. Suggérer une alimentation faible en potassium; consultation avec une nutritionniste au besoin.
  4. S’assurer que le pt n’est pas hypovolémique.
    - -> Selon la valeur de kaliémie :
    - Réduire/cesser l’ARM (ou IECA/ARA/ARNI)
    - Administrer un tx de l’hyperkaliémie PRN
  5. Référer le patient à l’urgence si K+ ≥ 6 mEq/L + sx
34
Q

Insuffisance cardiaque et Créatinine augmentée avec la prise d’IECA, ARA, ARNI ou ARM

Conduite

A
  1. Tolérer augmentation de créatinine ≤ 30 %
  2. Toujours regarder l’évolution et le contexte (ex : maladie aigue, changement de rx)
  3. Cesser les rx néphrotoxiques concomitants (ex : AINS)
  4. S’assurer que le pt n’est pas hypovolémique
  5. Réduire le diurétique si possible.
  6. Si la créatinine demeure élevée :
    - diminuer/cesser/suspendre l’ARM/IECA/ARA/ARNI (à évaluer selon la sévérité de l’IRA).
    - rechercher la sténose de l’artère rénale - consultation en néphrologie au besoin.
35
Q

Toux avec la prise d’IECA chez le patient avec insuffisance cardiaque
Conduite

A
  1. Éliminer insuffisance cardiaque décompensée.

2. Changer pour ARA si toux sévère et persistante.

36
Q

Augmentation des symptômes congestifs suite à l’ajout de ß-bloquant chez le patient avec insuffisance cardiaque
Conduite

A
  1. Augmenter le diurétique et ralentir l’augmentation du ß-bloquant.
37
Q

Bradycardie chez le patient avec insuffisance cardiaque

Conduite

A
  1. Réévaluer dans un 1er temps les rx bradycardisants autres que les ß- bloquants (ivabradine, digoxine…)
  2. Diminuer les ß-bloquants si bradycardie persiste
  3. ECG PRN pour exclure bloc cardiaque
38
Q

Augmentation du bronchospasme suite à l’ajout de ß-bloquant chez le patient avec insuffisance cardiaque

A

1 Réduire le ß-bloquant.
2 Envisager un agent cardiosélectif (bisoprolol > métoprolol).
3. Cesser le traitement si le problème persiste.

39
Q

Quels sont les 5 principaux critères cliniques de mauvais pronostic dans l’IC?

A 
Age élevé
ATCD de mort subite ressusitée
Cardiopathie ischémique
PA basse pincée persistante
Stade III / IV NYHA
(+ atcd hospit, perte de poids, lipothymie...)

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