Insuffisance cardiaque Flashcards
Quelles sont les valeurs de FeVG définissant l’ins cardiaque avec
FeVG préservée ?
FeVG intermédiaire ?
FeVG réduite ?
FeVG préservée : ≥ 50 %
FeVG intermédiaire : 41-49 %
FeVG réduite : ≤ 40 %
Étiologie de l’insuffisance cardiaque
- Origine cardiaque
- Tachyarythmie
- Maladie valvulaire
- Cardiomyopathie ischémique
- Cardiomyopathie hypertrophique - HTA - Agents toxiques
- Alcool
- Amphétamines
- Cocaïne
- Stéroïdes
- Chimiothérapie
- Métaux lourds
- Radiothérapie - ATCD grossesse
- CMP-PP
- Prééclampsie
- Diabète gestationne - Inflammatoire/infectieusse/immune
- Myocardite
- Sarcoïdose
- Hyperéosinophilie
- Infections à cellules géantes
- Maladies autoimmunes - Métabolique
- Diabète
- Dysthyroïdie
- Insuffisance surrénalienne
- Phéochromocytome
- Maladie de Cushing
- Carence en thiamine
- Carence en sélénium
- Malnutrition
- Obésité
- Infiltratif
- Amyloidose
- Troubles du stockage du glycogène
- Maladie de Fabry
- Néoplasie - Genetique/hereditaire
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit
- Hémochromatose
Facteurs de risque de l’insuffisance cardiaque
Non modifiables • Âge • Sexe (H) • Antécédents familiaux de cardiomyopathie • Cardiopathie ischémique • Cardiopathie valvulaire
Modifiables et contrôlables • Tabagisme • Consommation excessive d’alcool • Hypertension • Diabète • Hyperlipidémie • FA • Insiffisance renale • Bronconeumopathie chronique obstructive • Hypertension pulmonaire • Apnée du sommeil • Obésité • Chimiothérapie ou radiothérapie
Diagnostic différentiel de l’insuffisance cardiaque
- Causes cardiaques
• Ischémie
• Arythmie (particulièrement FA)
• Obstructif (péricardite, tamponnade, valvulopathies)
2. Causes pulmonaires • asthme • MPOC • pneumonie • SDRA • embolie pulmonaire • hypertension pulmonaire • pneumothorax
Causes hépatiques
• Hypoalbuminémie
• Hypertension portale (cirrhose)
Causes rénales
• Syndromenéphrotique
• Insuffisance rénale chronique
Autres causes • Hypothyroïdie • Malnutritionsévère • Hyperventilation, anxiété • Anémie • Acidose • Choc • sepsis • Déconditionnement physique
Manifestations cliniques de l’insuffisance cardiaque
- Insuffisance cardiaque gauche
- Insuffisance cardiaque droite
- Symptômes cliniques secondaires à la diminution du débit cardiaque
1. Insuffisance cardiaque gauche • Dyspnée • Orthopnée • Dyspnée paroxystique nocturne • Toux nocturne
- Insuffisance cardiaque droite
• Œdème des membres inférieurs
• Gain de poids
• Augmentation volume de l’abdomen - Symptômes cliniques secondaires à la diminution du débit cardiaque
• Fatigue
• Faiblesse
• Dyspnée à l’effort (le plus fréquent)
• Étourdissements
• Syncope
Signes d’insuffisance cardiaque
- Insuffisance cardiaque gauche
- Insuffisance cardiaque droite
- Secondaire à la diminution du débit cardiaque
- Secondaires à la stimulation adrénergique
- Insuffisance cardiaque gauche
• Râles crépitants
• Sensibilité 13 %, spécificité 35 %
• Signes d’épanchement pleural (diminution de l’entrée d’air)
• Présence de B3 (insuffisance systolique)
• B4 souvent = IC diastolique - Insuffisance cardiaque droite (cause no1 = ICC gauche)
Distension veines jugulaires
(> 4 cm au-dessus de l’angle sternal)
Reflux hépato-jugulaire Hépatomégalie +/- sensible en aiguë Ascite
Œdème des membres inférieurs - Signe physique secondaire à la diminution du débit cardiaque
• Hypotension
4. Signes physiques secondaires à la stimulation adrénergique • Tachycardie • Hypertension • Pâleur • Cyanose • Extrémités froides • Pouls faible
insuffisance cardiaque
Classification fonctionnelle NYHA
Classe I
Absence de dyspnée, fatigue ou palpitation lors d’activités de la vie courante (> 7 METS : course, monter 2 paliers d’escaliers, pelleter, basketball, etc.).
Aucune limitation des activités physiques.
Classe II
Dyspnée, fatigue ou palpitations lors d’activités physiques importantes (5-7 METS : marche rapide 6 km/h, monter 1 palier d’escalier, marche lente avec pente, etc.). Limitation légère des activités physiques.
Classe III
Dyspnée, fatigue ou palpitations lors d’activités légères (3-5 METS : s’habiller, faire son lit, douche, marche lente sur le plat, etc.). Limitation importante des activités physiques.
Classe IV
Dyspnée ou fatigue au repos ou lors d’efforts minimes (< 3 METS). Incapacité à faire des activités sans symptômes.
Définition de l’Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ou «insuffisance cardiaque diastolique»
FEVG> 50%
- -> Signes + Symptômes
1. Élévation des peptides natriurétiques
2. Au moins un critère additionnel
a) Anomalie structurelle (dilatation de l’oreillette gauche, remodelage concentrique ou hypertrophie du ventricule gauche)
b) Dysfonctionnement diastolique
** FEVG intermédiaire (41%–49%) = Zone gris - la prise en charge de ces patients est la même que celle des patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée
Quels sont les facteurs démographiques et problèmes concomitants associés l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée
- Âge avancé (> 60)
- Hypertension artérielle (> 2 anti HTA)
- Fibrillation auriculaire (paroxystique ou persistante)
- Sexe féminin
- Insuffisance rénale
- Syndrome métabolique
- Obésité (IMC >30)
- Déconditionnement
- Bronchopneumopathie chronique obstructive
- Hypertension pulmonaire
- Apnée du sommeil
Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée
- Atteintes cardiaques
- Dysfonctionnement diastolique
- Remodelage concentrique
- ↑ Pression de remplissage du ventricule gauche
- ↓ Réserve contractile
- Remodelage de l’oreillette gauche et fibrillation auriculaire
- Cardiopathie ischémique - Problèmes vasculaires
- Rigidité artérielle → Hypertension artérielle systolique
→ Dysfonctionnement endothélial - Causes neurohormonales
- ↑ Système rénineangiotensine-aldostérone
- ↑ Cytokines pro-inflammatoires et profibrotiques - Hypertension pulmonaire
- ↑ Pression de l’oreillette gauche
- +/- ↑ Résistance vasculaire périphérique
- Dysfonctionnement du ventricule droit - Maladies concomitantes
- Hypertension
- Diabète de type 2 ou résistance à l’insuline
- Obésité (syndrome métabolique)
- Syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil
- ↓ Fonction rénale
- MPOC
Quels sont les bilans à faire lors du suivi d’un patient avec insuffisance cardiaque ?
- Radiographie pulmonaire
- Électrocardiogramme
- Analyses de laboratoire
- FSC
- électrolytes
- fonction rénale,
- analyse d’urine
- glucose
- fonction thyroïdienne - peptides natriurétiques
- Échocardiogramme (évaluer la fonction ventriculaire)
Un patient se présente à l’urgence pour dyspnée. Vous suspectez une IC, mais vos résultats de bilans + Radiographie de poumons sont équivoques.
Vous demandez donc des BNP qui reviennent à 300.
Pouvez-vous conclure à une insuffisance cardiaque sur cette simple valeur ?
Quelles seraient les prochaines étapes de la prise en charge ?
NON
BNP < 100 : dx IC improbable
BNP > 400 : dx IC très probable => traiter et chercher la cause
BNP 100-400 : zone grise , besoin de tests supplémentaires => échographie cardiaque +/- (C) cardio
Quelles conditions peuvent fausser à la hausse les BNP (ou NT-proBNP) même en l’absence d’IC ?
Faussement élevés si FA , ins rénale , pts âgés , embolie pulmonaire , SCA , MPOC
Attention : peuvent aussi être faussement NORMAUX si pts obèses !
Quels sont les possibles signes radiologiques de l’insuffisance cardiaque
- Index cardiothoracique (> 0,5) : sensibilité de 51 %
- Signes de surcharge : sensibilité de 37 %
- céphalisation
- lignes de Kerley A, B ou C
- œdème alvéolaire
- œdème interstitiel,
- épanchement pleuraux)
ECG –> Facteurs suggérant le diagnostic d’insuffisance cardiaque :
ECG
Un ECG est recommandé pour déterminer
1. le rythme et la fréquence cardiaque, la durée du QRS et pour détecter les étiologies possibles (Rec. forte, Niveau preuve : faible).
• Facteurs suggérant le diagnostic d’IC :
- Infarctus ancien
- Hypertrophie ventriculaire gauche :
- onde S en V1 + onde R en V5 ou V6 ≥ 35 mm ou
- onde R en AVL > 11 mm
- Dilatation auriculaire gauche
- Bloc de branche gauche.
Prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée
- Évaluation des causes et des comorbidites
- Traitement symptomatique de la congestion
par des diurétiques - Traitement approprié de l’hypertension selon les cibles
recommandées.
- ARA et IECA semblent démontrer un bénéfice :
- Le candesartan a réduit les hospitalisations dans l’étude CHARM-Preserved.
- Envisager le candésartan pour réduire les hospit. - Traitement des autres maladies concomitantes
(dyslipidémie, diabète, syndrome d’apnées-hypopnées,
MPOC, insuffisance rénale chronique) - Recherche et traitement de l’ischémie myocardique
- Mesures non pharmacologiques (exercice, perte de poids, maîtrise de l’apport hydrosodée)
- Contrôle de la fréquence en cas de fibrillation auriculaire
- Ajout de spironolactone à considérer dans un premier
temps, puis d’un antagoniste des récepteurs de
l’angiotensine - Orientation en clinique d’insuffisance cardiaque en cas de symptômes réfractaires ou de multiples hospitalisations
Prise en charge non pharmaco de l’insuffisance cardiaque
- Exercice
- NYHA I à III: 3–5x/semaine pendant de 20 à 60 minutes à 60%–80% de la fréquence maximale prédite.
- NYHA IV: déconseillé - Activités sexuelles
- NYHA I à III: pas de restriction.
- NYHA IV déconseillé - Avion
- NYHA I et II: pas de restriction
- NYHA III: avec oxygène
- NYHA IV: déconseillé - Automobile
- NYHA I à III: aucune restriction;
- NYHA IV: interdiction
* Véhicule commercial
- NYHA I et II et FeVG .35%: aucune restriction
- NYHA III et IV ou FeVG ,35%: interdiction - Alimentation
- Adoption de la diète méditerranéenne
- Apport liquidien maximal de 1,5 l/j
- Restriction de sel
NYHA I et II : 3 g de sel par jour
NYHA III et IV : 2 g sel par jour - Poids
- Pesée quotidienne
- Aviser le médecin ou l’infirmière en cas
de gain de poids de 3 livres en 2 jours ou
de 5 livres en 1 semaine. - Cessation tabagique, avoir un milieu de vie sans fumée
- Consommation modeste d’alcool (1-2 verres/jour)
Arrêt –> si cardiomyopathie alcoolique - Vacciner les patients contre l’influenza et pour le pneumocoque
Signes physiques de l’insuffisance cardiaque ?
Présence = éléments de gravité
Cardiaque
- Choc de point dévié vers le bas
- Auscultation :
=> tachycardie (attention BBloquant et FA)
=> Galop protodiastolique (B3)
=> si dilatation anneau mitral = souffle insuffisance mitrale
=> si dilatation anneau tricuspide = souffle insuffisance tricuspide
SI HTAP = éclat du B2
+/- souffle de valvulopathie organique
Pulmonaire
= crépitants
= épanchement pleural (ponction : protide inf à 30g/L)
Artériel = PAs inf à 100mmHg gravité
Etiologie de l’insuffisance cardiaque droite ?
- Insuffisance cardiaque gauche : PLUS FRÉQUENT (avec HTAP post capillaire)
- Pathologie pulmonaire ; HYPOXEMIE = Vasoconstriction artérielle
- EP
- HTAP
- Cardiomyopathie VD arythmogène
- Valvulopathie tricuspidienne
- IdM droit
- Péricardite chronique constrictive
Signes périphérique d’insuffisance cardiaque droite ?
Turgescence jugulaire RHJ Hépatomégalie régulière ferme douloureuse Oedème Ascite tardivement
Traitement pharmacologique de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite
- Bêta-bloquants
- Diminuent la mortalité, les hospitalisations, le besoin de transplantation et le remodelage du ventricule gauche. - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II (IECA)
- Diminuent la mortalité (20 %), la progression de la maladie ainsi que les hospitalisations et améliorent la
qualité de vie - Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA)
- Diminution de la mortalité, diminution de la progression de la maladie et des hospitalisations, amélioration de la qualité de vie (aussi efficaces que les IECA, mais non supérieurs) - Antagonistes des récepteurs de l’aldostérone (ARM)
- Pour tous les patients symptomatiques avec FEVG ≥ 40 %. Ainsi, la plupart des patients insuffisants cardiaques devraient être traités avec une trithérapie (IECA ou ARA, bbt et ARM), à moins de contre-indication spécifique - Inhibiteur de la néprilysine (sacubril-valsartan -Entresto®)
- En remplacement d’un IECA ou d’un ARA chez les patients avec IC FEr qui demeurent symptomatiques malgré la triple thérapie
Δ IECA vers ARNI, il est important d’attendre au moins 36 h après la dernière dose d’IECA avant de débuter l’ARNI (risque accru d’angioedème)
6. Inhibiteur du courant If (Ivabradine) diminue 18 % le combiné de mortalité CV et d’hospitalisations 26 % la mortalité reliée à l’IC 26 % les hospitalisations pour IC * Pas d’impact sur la mortalité CV
- Les nitrates et vasodilatateurs (hydralazine-nitrate)
- Améliore les issues composées de mortalité, diminue les hospitalisations pour décompensation d’IC et améliore la qualité de vie
- Considérer chez les afro- américains avec fraction d’éjection abaissée, NYHA III ou IV
- Considérer incapables de tolérer un IECA ou ARA ou ARNI en raison d’hyperkaliémie ou d’une dysfonction rénale - Diurétiques
- améliorent les symptômes, mais ne diminuent pas la mortalité.
- Diurétique de l’anse (furosémide) pour patients IC avec surcharge
Quelle est la pierre angulaire du traitement de l’insuffisance cardiaque avec FeVG réduite ?
BB \+ IECA (ou ARA) \+ Spironolactone
Nommez quelques médicaments nuisibles en insuffisance cardiaque
- AINS
- Corticostéroïdes
- BB lors décompensation aigue
- BCC si FeVG réduite ++ (sauf amlodipine qui est jugée sécuritaire)
- Tous les antiarythmiques (sauf amiodarone)
- Thiazolidinediones (rétention hydrosodée, augmentation des hospitalisations pour IC)
- Saxagliptine (augmentation du risque d’hospitalisation pour IC)
Quel tx pourrait-on proposer à nos patients d’ethnies noires dont les sx sont mal contrôlés malgré un tx de base optimal ?
Ajout de la combinaison hydralazine + dinitrate d’isosorbide
Cette combinaison peut également faire office d’alternative si intolérance IECA ou ARA ou sacubitril-valsartan
Que pourrait-on ajouter au traitement de base (BB+IECA+spironolactone) si atteintes des doses maximales de notre BB et toujours classe NYHA entre II et IV ?
Ivabradine
S’assurer par contre que la FC est >= 70 bpm
Malgré une tri-tx optimale (BB + IECA + spironolactone), le pt conserve une classe NYHA entre II-IV. Son pouls demeure >= 70 bpm, que pouvez-vous lui suggérer comme chngt à son tx ?
Changer IECA pour sacubitril-valsartan-entresto,
(inhibiteur de la néprilysine)
ET / OU
Ajout ivabradine
Malgré une tri-tx optimale (BB + IECA + spironolactone), le pt conserve une classe NYHA entre II-IV. Son pouls est toutefois < 70 bpm, que pouvez-vous lui suggérer comme chngt à son tx ?
Chnger IECA pour sacubitril-valsartan (entresto)
inhibiteur de la néprilysine
Principales complications chez le patient avec insuffisance cardiaque ?
Décès : 50% à 5ans Hospitalisation => très fréquent (1ère cause d'hospitalisation après 65ans) Troubles du rythme ventriculaire ou SV Thrombo embolique Hypotension artérielle Troubles hydroélectrique
(Anémie / carence martiale / SAS)
Critères d’hospitalisation du patient insuffisance cardiaque
--> Signes de défaillance cardiaque grave • NYHA III/IV • Saturation O2 <91% FR > 20/min • TAS < 90-100 mmHg • Détérioration fonction rénale --> Défaillance progressive • Angine • Arythmie ventriculaire symptomatique • Fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide --> Défaillance persistante en dépit de • Restriction hydrosodée • Ajustements multiples des diurétiques • Ajout d’un autre diurétique
Facteurs déclenchants d’une exacerbation
Rechercher avec attention et traiter spécifiquement :
- Observance du patient
- Modification du traitement médical (ajustement à la baisse de la médication)
- Polypharmacie (AINS, glucocorticoïde, antiarythmiques, bloqueurs calciques, prégabalin…)
- Exercice inhabituel, stress émotionnel ou changement climatique
- Prise excessive Na, H2O, ROH
- Ischémie
- Arythmies (FA, TSVP, TV, bloc)
- Maladie valvulaire décompensée
- HTA incontrôlée
- Embolie pulmonaire
- Anémie
- Maladie rénale, hépatique ou endocrinienne
- Dysthyroïdie (aiguë ou secondaire à amiodarone)
- Infections (pneumonie, endocardite…)
Conseil chez le patient avec insuffisance cardiaque sévère
- Éducation du patient et l’autogestion de sa santé
- Equipe multidisciplinaire (Médecin, patient, famille, inf, travailleur social cardiologue, nutritionniste, kinésiologue, pharmacie…)
- Programmes d’intervention non pharmacologiques aident à améliorer la qualité de vie, à réduire les réadmissions
- Référence à une clinique d’insuffisance cardiaque
- Référence à un programme de réadaptation/gestion des maladies chroniques
- Interventions à domicile
- Télé-monitorage du patient ou suivi téléphonique
- Envisager une approche en soins palliatifs si le patient est rendu à cette éventualité.
Hypotension et insuffisance cardiaque
Patients symptomatiques avec cardiomyopathie dilatée et TAS de < 90 mm Hg
Conduite
- Réévaluer les rx hypotensifs ne traitant pas l’IC
- Réduire les diurétiques si absence de congestion.
- Ajuster l’horaire des médicaments.
- Si prise de carvédilol, envisager le passage au bisoprolol ou au métoprolol
- Réduire les doses des rx pour IC en dernier recours
Hyperkaliémie et insuffisance cardiaque
Conduite
- Vérifier l’absence d’apport exogène de K+ (substitut du sel, suppléments).
- Réévaluer les rx non cardiaques qui pourraient contribuer à augmenter le K+ (AINS, triéthoprim…)
- Suggérer une alimentation faible en potassium; consultation avec une nutritionniste au besoin.
- S’assurer que le pt n’est pas hypovolémique.
- -> Selon la valeur de kaliémie :
- Réduire/cesser l’ARM (ou IECA/ARA/ARNI)
- Administrer un tx de l’hyperkaliémie PRN - Référer le patient à l’urgence si K+ ≥ 6 mEq/L + sx
Insuffisance cardiaque et Créatinine augmentée avec la prise d’IECA, ARA, ARNI ou ARM
Conduite
- Tolérer augmentation de créatinine ≤ 30 %
- Toujours regarder l’évolution et le contexte (ex : maladie aigue, changement de rx)
- Cesser les rx néphrotoxiques concomitants (ex : AINS)
- S’assurer que le pt n’est pas hypovolémique
- Réduire le diurétique si possible.
- Si la créatinine demeure élevée :
- diminuer/cesser/suspendre l’ARM/IECA/ARA/ARNI (à évaluer selon la sévérité de l’IRA).
- rechercher la sténose de l’artère rénale - consultation en néphrologie au besoin.
Toux avec la prise d’IECA chez le patient avec insuffisance cardiaque
Conduite
- Éliminer insuffisance cardiaque décompensée.
2. Changer pour ARA si toux sévère et persistante.
Augmentation des symptômes congestifs suite à l’ajout de ß-bloquant chez le patient avec insuffisance cardiaque
Conduite
- Augmenter le diurétique et ralentir l’augmentation du ß-bloquant.
Bradycardie chez le patient avec insuffisance cardiaque
Conduite
- Réévaluer dans un 1er temps les rx bradycardisants autres que les ß- bloquants (ivabradine, digoxine…)
- Diminuer les ß-bloquants si bradycardie persiste
- ECG PRN pour exclure bloc cardiaque
Augmentation du bronchospasme suite à l’ajout de ß-bloquant chez le patient avec insuffisance cardiaque
1 Réduire le ß-bloquant.
2 Envisager un agent cardiosélectif (bisoprolol > métoprolol).
3. Cesser le traitement si le problème persiste.
Quels sont les 5 principaux critères cliniques de mauvais pronostic dans l’IC?
Age élevé ATCD de mort subite ressusitée Cardiopathie ischémique PA basse pincée persistante Stade III / IV NYHA (+ atcd hospit, perte de poids, lipothymie...)
