MPOC Flashcards
*SAMP banque CMFC
Une femme de 55 ans vous consulte après sa troisième infection des voies respiratoires supérieures cette année. Elle fume un paquet de cigarettes par jour depuis 25 ans et vous avez souvent abordé l’abandon du tabac avec elle lors de ses consultations précédentes. Depuis que vous lui avez fait part de vos soupçons selon lesquels elle pourrait être atteinte de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), elle a refusé de subir les tests qui confirmeraient le diagnostic. Sa dernière infection pulmonaire lui a fait changer d’idée, elle est maintenant prête à subir les tests.
Question 1
Indiquez PRÉCISÉMENT quelle mesure du test de la fonction respiratoire vous permettrait de confirmer le diagnostic de MPOC? Nommez-en UNE.
Question 2
Une fois le diagnostic de MPOC confirmé, quelle est l’intervention LA PLUS importante que vous allez lui suggérer en ce moment? Nommez-en UNE.
Question 3
La patiente revient et vous dit que, depuis trois mois, elle a remarqué qu’elle s’essouffle lorsqu’elle accélère le pas sur un terrain plat ou une pente légère. Elle dit ne pas ressentir d’orthopnée ni de dyspnée nocturne paroxystique. Le mois dernier, sa radiographie des poumons était normale. Quel AUTRE test envisageriez-vous pour évaluer ces symptômes? Nommez-en UN.
Question 4
Les autres tests indiquent que ses principaux symptômes sont causés par la MPOC. Comme son insuffisance respiratoire est classée comme étant légère (CRM2), quelle CLASSE de médicaments allez-vous lui offrir INITIALEMENT? Nommez-en UNE.
Question 5
Si ses symptômes persistent, quelle AUTRE classe de médicaments allez-vous ajouter à ce schéma thérapeutique? Nommez-en UNE.
Question 6
Mis à part son traitement médical, quel traitement NON PHARMACOLOGIQUE pourrait atténuer ses symptômes? Nommez-en UN.
Question 7
À l’exception de l’abandon du tabac, quelles recommandations ADDITIONNELLES allez-vous faire pour l’aider à éviter les exacerbations de la MPOC à l’avenir? Nommez-en DEUX.
Question 1
(Volume expiratoire maximal seconde [VEMS]/capacité vitale forcée [CVF]) VEMS
Question 2
Abandon du tabac
Question 3
Test d’effort sur tapis roulant / scintigraphie MIBI
Question 4
Bêta2-agonistes à courte durée d’action (BACA) ou
Antimuscariniques à courte durée d’action (AMCA) ou
Bronchodilatateur à courte durée d’action
Question 5
Bêta2-agonistes à longue durée d’action (BALA) OU
Antimuscariniques à longue durée d’action (AMLA) OU
Bronchodilatateur à longue durée d’action
Question 6
Réadaptation pulmonaire
Question 7
Recevoir un vaccine antipneumococcique
Recevoir le vaccin antigrippal
Facteurs de risque - MPOC
- Tabagisme
- Toute exposition au tabac (pipe, shisha, cigare, fumée secondaire)
- Marijuana
- Expositions professionnelles (or, charbon, amiante, cadmium, poussière minérale, fumée, gaz)
- Exposition environnementale à la fumée de bois, à l’anhydride sulfureux, à l’oxyde d’azote
- Facteurs génétiques (déficit en alpha-1-antitrypsine)
- Développement pulmonaire (embryogénèse in utero, infection respiratoire sévère de l’enfance)
- Hyperréactivité bronchique et l’asthme
- Précarité socio-économique
MPOC - Diagnostic différentiel
- Asthme
- Insuffisance cardiaque
- Néoplasie de poumon
- Bronchiectasie
- Tuberculose
- Bronchiolite obliterante
r/o comorbidité
- anemie
- insuffisance cardiaque
- infarctus du myocarde
- infection
- reflux gastro-oesophagien
- anxiété/depression
Quels sont les éléments à rechercher au questionnaire lorsqu’on suspecte une MPOC?
- Sifflement expiratoire
- Infections respiratoires à répétition ou d’une durée supérieure à la normale
- Autres maladies pulmonaires
- Comorbidités influant sur le niveau d’activité (MCAS, maladies musculaires, ostéoporose)
- Histoire familiale de MPOC
- Présence des facteurs de risque MPOC
Quelle est l’échelle de dyspnée du conseil de recherche médicale? Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
–> Échelle modifiée du Conseil de recherche médicale (mMRC)
- Grade 0 = Essoufflé à l’effort vigoureux
- Grade 1 = Manque de souffle lorsqu’il marche rapidement sur une surface plane ou lorsqu’il monte une pente légère
- Grade 2 = Marche plus lentement que les individus du même âge sur une surface plane ou arrête pour reprendre son souffle lorsqu’il marche à son rythme sur une surface plane
- Grade 3 = Le pt arrête pour reprendre son souffle après avoir marché 100 m
- Grade 4 = Le pt est trop essoufflé pour quitter la maison ou s’essouffle lorsqu’il s’habille
MPOC - Ancienne classification GOLD selon VEMS%
chez des patients ayant un rapport VEMS/CV <0,70
VEMS % de la valeur théorique GOLD 1 (Légère) : ≥ 80% GOLD 2 (Modérée ) : 50-79% GOLD 3 (Sévère) : 30-49% GOLD 4 (Très sévère) : < 30%
COPD Assessment Test (CAT)
Symptômes à évaluer selon intensité et fréquence.
Échelle 0 à 5 selon intensité des sx < 10 ou > 10 1. Toux 2. Expectorations 3. Oppression thoracique 4. Dyspnée 5. Limitation AVD 6. Je ne crains pas de sortir de chez moi malgré mon état pulmonaire 6. Qualité du sommeil 7. Fatigue
Classification ABCD pour le traitement de MPOC
Group A:
- mMRC grade 0 to 1 OU CAT score <10
- 0 to 1 exacerbation per année et pas d’hospitalisation par EAMPOC
Group B:
- mMRC grade ≥2 OU CAT score ≥10
- 0 to 1 exacerbation per année et pas d’hospitalisation par EAMPOC
Group C:
- mMRC grade 0 to 1 OU CAT score <10;
- ≥2 exacerbations par année ou ≥1 hospitalisation 2nd EAMPOC
Group D:
- mMRC grade ≥2 OU CAT score ≥10
- ≥2 exacerbations par année ou ≥1 hospitalisation 2nd EAMPOC
Quelles sont les meilleures approches non pharmaco pour le traitement de la MPOC?
- Arrêt du tabac (niveau A)
- Promotion d’un mode de vie actif et de l’exercice physique (niveau A) yoga, tai chi
- Vaccination antigrippale et le pneumocoque (niveau B)
- Révision de la technique d’utilisation des dispositifs
d’inhalation (Niveau B) - Éducation et autogestion du patient (remise d’un plan d’action pour les EAMPOC)
- Réadaptation pulmonaire (groupe B, C et D)
- Chez les patients ayant une hypoxémie de repos sévère, l’oxygénothérapie de longue durée est indiquée (Preuve de niveau A).
- traiter apnée du sommeil CPAP
- discuter niveau de soins maladie en phase terminale
Quels vaccins sont recommandés pour le pts MPOC?
- Vaccination antigrippale chaque année
- Vaccin antipneumococcique
PCV13 et PPSV23 > 65 ans
PPSV23 < 65 ans avec VEMS <40% + comorbidités
significatives (insuffisance cardiaque) - Commencer par le Pneu-C puis donner le Pneu-P 8 semaines plus tard
- Si le Pneu-P a été donné en premier, attendre 1 an avant de donner le Pneu-C
Pharmacothérapie disponible pour le traitement de MPOC
SABA = BACA LABA = BALA SAMA = AMCA LAMA = AMLA
BRONCHODILATATEURS
- Beta 2 agonistes à courte durée d’action (BACA)
- Salbutamol –> Ventolin
- Terbutaline –> Bricanyl - Beta 2 agonistes à longue durée d’action (BALA)
- Formoterol –> Oxeze
- Salmétérol -> serevent - Antimuscariniques (ou anticholinergique) à courte durée d’action (AMCA)
- Bromure d’ipratropium –> Atrovent - Anticholinergiques/antimuscariniques à longue durée d’action (AMLA)
- Tiotropium –> Spiriva - Association CSI/BALA
- Budesonide/formoterol –> Symbicort
- Fluticasone/salmeterol –> Advair - Association AMCA/BACA
- Ipratropium/salbutamol –> Combivent - Association AMLA/BALA
- Ultibro
- Anoro - Association triple BALA/AMLA/CSI
- Fluticasone/uméclidinium/vilanterol –> Trelegy - Méthylxanthine
- Théophylline - Inhibiteur de la phosphodiestérase 4
- Roflumilast - Macrolides
- Azithromycine
- Érythromycine
Bénéfices associés aux principales classes pharmacologiques utilisées dans le traitement de la MPOC
- Amélioration de la fonction pulmonaire
- Diminution des exacerbations MPOC
- Diminution des symptômes
- Bêta-2-agonistes
- Amélioration de la fonction pulmonaire
- Diminution des exacerbations MPOC
- Diminution des symptômes - Antimuscariniques
- Amélioration de la fonction pulmonaire
- Diminution des exacerbations MPOC
- Diminution des symptômes
* La prise d’un AMLA diminuerait davantage le risque d’exacerbations comparativement à la prise d’un BALA. - Corticostéroïdes inhalés
- Amélioration de la fonction pulmonaire
- Diminution des exacerbations MPOC
* Bénéfices démontrés lorsque le CSI est combiné avec un BALA ou une association AMLA+BALA. - Méthylxantine
- Diminution des symptômes
* Effet modeste sur la diminution des symptômes. - Inhibiteur de la phosphodiestérase 4
- Amélioration de la fonction pulmonaire
- Diminution des exacerbations MPOC
* Pour les patients avec bronchite chronique et VEMS <50% de la valeur prédite - Macrolides
- Diminution des exacerbations MPOC
Quelles sont les lignes de traitement pharmaco de la MPOC?
- Principes non pharmaco + BACA PRN pour tous
Puis en fonction de la sévérité de la maladie:
- BALA
- Réadaptation pulmonaire
- Cortico + BALA
- Oxygène
- Chirurgie
Recommandations quant à l’usage de CSI selon différents facteurs pour MPOC
GOLD 2020
- Utilisation recommandée
- ≥2 EAMPOC modérées par année malgré l’utilisation d’un traitement adéquat
- Antécédent d’hospitalisation liée à une EAMPOC
- Éosinophiles sériques >300 cellules/µL
- Antécédent d’asthme ou asthme concomitant
Utilisation à considérer
- 1 EAMPOC modérée par année malgré l’utilisation d’un traitement adéquat
- Éosinophiles sériques 100-300 cellules/µL
Utilisation à éviter
- Pneumonies à répétition
- Antécédent d’infection à mycobactéries
- Éosinophiles sériques <100 cellules/µL
Algorithmes du traitement pharmacologique en fonction du grade GOLD
Groupe ABCD
Groupe A:
- Bronchodilatateur de choix (BACA/AMCA)
Évaluer effet puis –> Continuer, arrêter ou essayer une autre classe de bronchodilatateur
Groupe B:
- Bronchodilatateur à action longue (BALA ou AMLA)
Symptômes persistants –> BALA +AMLA
Groupe C:
- AMLA
Nouvelle exacerbation –> BALA+AMLA OU BALA+CSI
Groupe D:
- AMLA ou AMLA + BALA ou BALA + CSI
Symptômes persistants/Nouvelles exacerbations
–> AMLA+BALA+CSI
- Envisager le roflumilast si VEMS < 50% de la valeur théor. et si le patient souffre de bronchite chronique
- Envisager un macrolide (chez les anciens fumeurs)
Antimuscarinique de courte action - Effets indésirables
–> Ipratropium (atrovent)
- Tremblements
- tachycardie
- palpitations
- nervosité
- agitation
- troubles du sommeil
- céphalées
- hypokaliémie,
Quels sont les antimuscariniques de longue action sur le marché et quels sont leurs effets indésirable?
- -> tiotropium (spiriva)
- -> uméclidinium bromure (incruse)
- -> glycopyrronium bromure (seebri)
- -> aclidinium bromure (tudorza)
Effets indésirables:
- xérostomie
- goût métallique
- pharyngite
- rhinite
- sinusite
- céphalées
- rétention urinaire
Quels sont les beta-agonistes longue action sur le marché et quels sont leurs effets indésirables?
- -> salmétérol (serevent)
- -> formotérol (foradil ou Oxeze)
- -> indacatérol (onbrez)
Effets indésirables:
- nasopharyngite
- IVRS
- bronchite
- toux
- céphalées
- palpitations
- tremblements
Quels sont les beta-agonistes courte action sur le marché et quels sont leurs effets indésirables?
- -> Salbutamol (Ventolin et Airomir)
- -> Terbutaline (Bricanyl)
Effets indésirables:
- tremblements
- tachycardie
- palpitations
- nervosité
- agitation
- trouble du sommeil
- céphalées
- HypoK
Quels sont les corticostéroïdes inhalés et quels sont leurs effets indésirables?
- -> ciclésonide (alvesco)
- -> mométasone (asmanex)
- -> fluticasone propionate (flovent)
- -> budésonide (pulmicort)
- -> béclométhasone (qvar)
- -> fluticasone furoate (arnuity)
Effets indésirables:
- candidose oropharyngée
- dysphonie
- rhinite
- toux
- amincissement de la peau
- ecchymoses
- risque de pneumonie
Méthylxantine - Effets indésirables
- Intoxications possibles : (arythmies, convulsions)
- mineures (troubles gastro-intestinaux, céphalées, tremblements, etc.)
- Nombreuses interactions médicamenteuses
Inhibiteur de la phosphodiestérase 4 - Effets indésirables
- troubles gastro-intestinaux
- Effets indésirables sévères: incidents neuropsychiatriques (anxiété, dépression, idées suicidaires, etc.)
- Contre-indiqué si atteinte hépatique modérée à grave.
- Éviter si cancer, maladie immunitaire, infection aiguë importante
L’utilisation régulière et à la demande de BACA ou de AMCA améliore le VEMS et les symptômes
VRAI ou FAUX
VRAI
–> Preuvede niveau A
Les associations de BACA et de AMCA sont supérieures à l’un ou l’autre de ces agents administré seul pour
améliorer le VEMS et les symptômes
VRAI ou FAUX
VRAI
–> Preuve de niveau A
Les BALA et les AMLA améliorent significativement la fonction respiratoire, la dyspnée, l’état de santé et
diminuent la fréquence des exacerbations
VRAI ou FAUX
VRAI
–> Preuve de niveau A
Les BALA diminuent davantage les exacerbations que les AMLA et diminuent les hospitalisations
VRAI ou FAUX
FAUX
--> Les ALMA diminuent davantage les exacerbations que les BALA (Preuve de niveau A) et diminuent les hospitalisations (Preuve de niveau B).
Le traitement associant un BALA et un AMLA augmente le VEMS et atténue les symptômes par rapport à une monothérapie
VRAI ou FAUX
VRAI
–> Preuve de niveau A
Le traitement associant un BALA et un AMLA diminue les exacerbations par rapport à une monothérapie
ou une association CSI/BALA
VRAI ou FAUX
VRAI
–> (Preuve de niveau B).
La théophylline améliore l’efficacité de la réhabilitation pulmonaire en augmentant la résistance à l’effort
VRAI ou FAUX
FAUX
Le tiotropium améliore l’efficacité de la réhabilitation pulmonaire en augmentant la résistance à l’effort
–> Preuve de niveau B
La théophylline exerce un petit effet bronchodilatateur dans la MPOC stable (Preuve de niveau A), effet
auquel s’associent de petits bénéfices symptomatiques
VRAI ou FAUX
VRAI
–> Preuve de niveau B
L’administration régulière d’un CSI n’augmente pas le risque de pneumopathie chez les patients atteints d’une forme sévère de MPOC
VRAI ou FAUX
FAUX
L’administration régulière d’un CSI augmente le risque de pneumopathie, en particulier chez les patients atteints d’une forme sévère (Preuve de niveau A).
La trithérapie inhalée associant un CSI, un AMLA et un BALA améliore la fonction respiratoire, les symptômes et l’état de santé (Preuve de niveau A) et diminue les exacerbations (Preuve de niveau B) par rapport aux CSI, LABA ou LAMA en monothérapie.
VRAI ou FAUX
VRAI
Un inhibiteur de la PDE4 améliore la fonction respiratoire et diminue les exacerbations modérées à
sévère.
VRAI ou FAUX
VRAI
–> Preuve de niveau A
Le traitement antibiotique prophylactique en continu diminue la fréquence des exacerbations de MPOC
VRAI ou FAUX
FAUX
Le traitement au long cours avec l’azithromycine ou l’érythromycine diminue les exacerbations sur une année
–> Preuve de niveau A
Le traitement avec l’azithromycine est associé à une fréquence accrue de la résistance bactérienne (Preuve de niveau A) et des troubles aux tests auditifs (Preuve de niveau B).
VRAI ou FAUX
VRAI
Quels sont les pathogènes les plus fréquemment rencontrés en EAMPOC:
- H influenzae
- strep pneumoniae
- moraxella catarrhalis
- bactéries gram neg
Une proportion non négligeable de EAMPOC est dûe à un virus ou un mycoplasme:
- influenza A et B
- virus parainfluenza
- métapneumovirus
Comment définit-on une EAMPOC?-
Détérioration des symptômes respiratoires >=2 de façon soutenu > 48heures (EAMPOC simple)
- Présence d’expectorations colorées (purulentes)
- Aggravation de la dyspnée
- Augmentation des expectorations
EAMPOC Complexe (critères du simple + au moins 1 de facteurs suivants)
- VEMS <50%
- Exacerbations fréquentes (>3 par année)
- Comorbidité majeure (MCAS, Asthme…)
- Oxygenothérapie
- Corticothérapie orale chronique
- Utilisation d’antibiotiques au cours de 3 derniers mois
Traitement EAMPOC
-Ventolin + Spiriva (BACA + ACLA)
+ ATB si EAMPOC bactérienne
+/- prednisone 40mg PO DIE X 5 J (si sx mod à sévères)
Simple :
Amoxicilline 500mg TID X 7J
OU Doxycycline 100mg PO BID X7J
Complexe (ou 2e ligne) :
Clavulin 875mg PO BID X 7J
OU Levofloxacine 500mg PO DIE X 7J
Suspicion pseudomonas : Ciprofloxacine
Indications potentielles d’une hospitalisation*-
- Symptômes sévères : aggravation brutale d’une dyspnée de repos, fréquence respiratoire élevée, diminution de la saturation en oxygène, confusion mentale, somnolence.
- Insuffisance respiratoire aiguë.
- Apparition de nouveaux signes physiques (par ex., cyanose, œdèmes périphériques).
- Absence de réponse de l’exacerbation au traitement médical initial.
- Présence de comorbidités graves (par ex., insuffisance cardiaque, arythmies d’apparition nouvelle, etc.).
- Soutien à domicile insuffisant.
Quels sont les critères pour initier une oxygénothérapie à domicile?
- Une MPOC stable avec hypoxémie sévère (PaO2 <55 mmHg ou SaO2 < 88%)
OU
- MPOC avec PaO2> 55 mais <60 mmHg avec insuffisance cardiaque droite ou érythrocytose
Insuffisance respiratoire aiguë menaçant le pronostic vital
sx et signes
- Fréquence respiratoire > 30 respirations par minute
- utilisation des muscles respiratoires accessoires
- troubles psychiques aigus
- hypoxie non améliorée par un supplément d’oxygène
- hypercapnie, c-à-d PaCO2 augmentée par rapport à la valeur initiale ou élevée à plus de 60 mmHg ou présence d’une acidose (pH ≤ 7,25).
La ventilation assistée non-invasive doit être la première modalité de ventilation utilisée chez les patients atteints de BPCO en insuffisance respiratoire aiguë
VRAI ou FAUX
VRAI
Preuve de niveau A
