DISFAGIA Flashcards
Disfagia
Definição
- Dificuldade em engolir alimentos
Odinofagia
Definição
- Odinofagia
Quais são os distúrbios primários motores do esôfago? (2)
- Acalasia;
- Espasmo esofagiano difuso
Anatomia
Esfíncteres do esôfago (2)
- EES -> esfíncter esofagiano superior
- EEI -> esfíncter esofagiano inferior
Anatomia
Descreva a musculatura do esôfago
1/3 superior -> músculo estriado esquelético
2/3 inferior -> músculo liso -> plexo mioentérico
Tipos de disfagia (2)
1 - Transferência/fase orofaríngea ou alta (transferência do alimento da boca/faringe para o esôfago proximal; 1/3 superior) – engasgo.
2 - Condução/fase esofágica ou baixa (2/3 inferiores) – dificuldade de transferir alimento do esôfago para o estômago - entalo.
**DRGE **
Definição
- É o retorno do conteúdo gástrico através do EEI;
DGRE
Alterações clínicas ou endoscópicas recorrentes do refluxo: (3)
- Relaxamentos transitórios frequentes do EEI e prolongados (principal)
- EEI hipotônico < 10 mmHg (normal entre 10-30mmHg)
- Alteração na JEG (junção esofagogástrica) – hérnia de hiato
DGRE
Condições que podem justificar uma hipotonia verdadeira do EEI (7)
- esclerose sistêmica;
- lesão cirúrgica do EEI
- tabagismo;
- uso de drogas com efeito anticolinérgico ou miorrelaxante (ex. agonistas beta-adrenérgicos, nitratos, antagonistas do cálcio;
- gestação;
- própria esofagite erosiva;
- hormônios como a colecistocinina (CCK) e a secretina.
DRGE: V ou F
A hernia de hiato tem papel indiscutível na gênese do problema e sempre se acompanha de DRGE.
FALSO
Apesar de seu papel indiscutível na gênese do problema, a hérnia de hiato nem sempre se acompanha de DRGE.
DRGE: V ou F
- Para ter DRGE não é obrigatório ter hérnia de hiato. Porém, em geral, quando um portador de hérnia de hiato faz DRGE, esta tende a ser mais grave.
Verdadeiro
DRGE: V ou F
É o distúrbio mais comum do TGI alto no mundo ocidental.
Verdadeiro.
DRGE
Epidemiologia (3)
- não há preferência por sexo
- prevalência aumenta com idade
- sintomas intensos na vigência de obesidade
DRGE
Esofagite no terço distal pode levar a…
- Metaplasia (esôfago de Barrett), que pode culminar em transformação neoplásica maligna
Infecção que protege contra adenocarcinoma de esôfago e por que ? (2)
- infecção crônica por H. Pylori
- efeitos patogênicos podem levar à redução da secreção ácida
DRGE:
Manifestações clínicas mais típicas (2)
- Pirose (principal sintoma)
- regurgitação
DRGE:
Complicações (4)
- esofagite
- úlceras
- estenose péptica
- esôfago de Barrett
DRGE:
Sintomas/sinas atípicos extra-esofágicos (4)
- tosse
- broncoespasmo
- rouquidão
- faringite
Esofagite erosiva grave
Alteração laboratorial presente.
Anemia ferropriva
DRGE:
Diagnóstico
- Clínico: sintomas típicos (pirose 1x/semana por 4-8 semanas + regurgitação)
DRGE
Principal teste confirmatório
- Prova terapêutica: redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de uso de IBP
DRGE:
Principal finalidade da endoscopia digestiva alta (EDA)
- Identificar complicações da DRGE
- excluir CÂNCER
DRGE:
Sinais de alarme que indicam uma EDA (8)
- > 40 anos
- perda de peso
- hematêmese , hemorragia digestiva e anemia
- sintomas de obstrução
- disfagia, odinofagia
- refratários ao tto clínico
- história prolongada de pirose (> 5-10 anos)
- história familiar de câncer
DRGE: esofagite de refluxo
Definição
Alterações inflamatórias na mucosa esofagiana visíveis pela endoscopia
DRGE:
Descreva a classificação de Los Angeles
DRGE:
Critérios diagnósticos endoscópicos da DRGE
- estenose péptica
- graus C e D de Los Angeles
- esôfago de Barrett
Fonte : Consenso de Lyon de 2018
DRGE:
Padrão-ouro diagnóstico
- pHmetria de 24 horas : vê o refluxo acontecendo
DRGE:
Na pHmetria de 24 horas é obrigatória a…
- Suspensão de IBP ao menos 5 dias antes do exame
DRGE:
Para confirmar o diagnóstico pela pHmetria…
- índice de Meester > 14,7 OU pH intraesofagiano < 4,0 por mais do que 7% do tempo de exame.
DRGE:
Quando utilizar a pHmetria de 24 horas? (3)
- sintomas refratários ao tto clínico
- avaliação de sintomas atípicos
- reavaliação de pacientes ainda sintomáticos após a cirurgia antirrefluxo
DRGE:
Características da impedanciometria (2)
- pouco utilizada na prática
- avalia refluxo alcalino e altura do refluxo
DRGE:
Características da esofagomanometria (2)
- não confirma a ocorrência de refluxo em si
- importante papel de auxiliar no planejamento cirúrgico
DRGE:
Características da esofagografia baritada (3)
- contraste baritado é deglutido e imagens radiológicas são obtidas
- principal papel é na caracterização das hérnias de hiato
- pode ser utilizada em pacientes com disfagia (EDA não possa ser imediatamente realizada)
DRGE:
Medidas antirrefluxo (5)
- elevação da cabeceira
- redução de peso
- evitar alimentos que agravam a clínica
- fracionar dieta
- não se deitar após as refeições
DRGE:
Qual o intuito do tto farmacológico?
Diminuir a acidez
- Visto que o refluxo seria apenas corrigido com cirurgia.
DRGE:
tto farmacológico (drogas) e indicação
- IBP em “dose plena” : omeprazol 20mg/ pantoprazol 40mg;
- indicação: utilizar quando paciente é muito sintomático, apresenta esofagite ou outras complicações da DRGE
*DRGE:
Recorrência e ausência de melhora. Como tratar ?
- recorrência: IBP “sob demanda” ou crônico
- sem melhora: IBP “dose dobrada” (2x/dia)
DRGE:
Efeitos adversos agudos + comuns dos IBP (3)
- cefaleia
- diarreia
- dor abdominal
DRGE:
Efeitos adversos crônicos mais comuns do IBP (3)
- enterocolite infecciosa (incluindo C. Difficile)
- maior risco de pneumonia
- má absorção intestinal de ferro, cálcio, magnésio, B12.
DRGE:
Outras drogas que podem ser utilizadas no tto (2)
- bloqueadores do receptor H2 de histamina (BH2)
- Procinéticos, antiácidos
DRGE:
Tratamento de acordo com gravidade dos sintomas
- leve e intermitente (<2x/semana) + ausência de esofagite erosiva: MEV + antiácidos ou agentes de barreira ou BH2 por 4-8 semanas
- grave, frequente ou esofagite erosiva: MEV + IBP por 4-8 semanas
DRGE:
Indicações de fundoplicatura (cirurgia antirrefluxo)
- refratários (não respondem ao IBP)
- Uso crônico de IBP
- complicações (estenose e úlceras)
DRGE:
Exames que devem ser solicitados antes da cirurgia (3)
- pHmetria 24h (padrão-ouro p/ confirmar DRGE)
- Endoscopia : descartar complicações/malignidades
- esofagomanometria: p/ fazer a escolha da técnica
DRGE: V ou F
Pacientes portadores de obesidade mórbida com DRGE devem ser submetidos a procedimento antirrefluxo antes da bariátrica.
FALSO.
Esses pacientes devem ser prioritariamente submetidos à bariátrica, visto que DRGE melhora após perda de peso
Esôfago de Barrett:
Definição
- Metaplasia intestinal no esôfago (escamoso estratificado passa a ser colunar intestinal)
Esôfago de Barrett: V ou F
O paciente apresenta uma melhora sintomática inicial.
Verdadeiro.
- O epitélio colunar pode diminuir os sintomas da DRGE (é insensível ao ácido)
Esôfago de Barrett:
Fatores de risco e proteção
- Fatores de risco: obesidade, homens brancos, prevalência aumenta com idade (até pico entre 45-60 anos)
- Fatores de proteção:* consumo de vinho tinto, infecção crônica por H. Pylori, raça negra
Esôfago de Barrett:
Achado na EDA que SUGERE barrett
Vermelho salmão
Esôfago de Barrett:
O que confirma a metaplasia?
Biópsia
Esôfago de Barrett:
Alteração histopatológica mais precoce
- Aumento do espaço intercelular no epitélio estratificado
Esôfago de Barrett
Tratamento
IBP + Vigilância por EDA
Esôfago de Barrett
Conduta se for detectado displasia de baixo grau ou de alto grau na 1ª biópsia
- repetir EDA com biópsia após 8-12 semanas de uso de IBP em dose dobrada
Acalasia:
Definição (2)
- não relaxamento
- distúrbio motor primário + comum do esôfago
Acalasia:
Epidemiologia (2)
- região nordeste
- mulheres de 25-60 anos
Acalasia:
Patogenia(4)
- destruição dos plexos mioentéricos
- hipertonia do EEI (> 35mmHg)
- perda do relaxamento fisiólogo do EEI
- peristalse anormal
Acalasia:
Principal sintoma
- disfagia de condução
Acalasia:
Sintomas(5)
- disfagia
- sintomas de regurgitação
- broncoaspiração
- halitose (estágios avançados)
- perda de peso
Acalasia:
2 grandes etiologias
- acalasia primária (idiopática) : + comum e ocorre por destruição do plexo de Auerbach
- chagásica (acalasia secundária)
Acalasia:
Como diferenciar perda de peso do câncer e da acalasia?
- perda de peso na acalasia é bem mais gradativa (1-2 kg/ano)
Acalasia:
Grande diagnóstico diferencial
CA de esôfago
Acalasia:
Achados no raio-x de tórax (3)
- Ausência da bolha gástrica (ar no estômago);
- Massa mediastinica tubular ao lado da aorta;
- Nível hidroaéreo no mediastino na posição ereta, representando material estagnado no esôfago.
Acalasia:
Achados na esofagografia baritada (4)
- Dilatação do corpo esofágico (megaesôfago);
- Imagem de estreitamento em “bico de pássaro” na topografia do EEI (seta);
- Atraso no esvaziamento esofagiano;
- Presença de contrações esofagianas não peristálticas.
Acalasia:
Descreva o sinal do pássaro/sinal da chama de vela:
- Hipertonia do esfíncter + não relaxamento -> contraste acumulado na parede que gera dilatação do corpo do esôfago com uma ponta de afilamento, formando o sinal…
Acalasia:
Padrão-ouro
- esofagomanometria
Acalasia:
5 achados clássicos (2 anormalidades do EEI e 3 do corpo esofagiano)
- Hipertensão do EEI (geralmente > 35mmHg);
- EEI que não relaxará com a deglutição (a pressão permanece cerca de 15mmHg);
- Corpo esofagiano com pressão acima da linha de base, por incompleta eliminação dos gases deglutidos
- Contrações espelhadas simultâneas, sem evidência de peristaltismo funcionante;
- Ondas de baixa amplitude indicando uma falha de tônus muscular.
Acalasia:
Como avaliar a gravidade ?
- classificação de rezende-mascarenhas : por esofagografia (quanto mais dilatado o esôfago -> pior
gravidade -> tto mais invasivo)
Acalasia:
M ascarenhas grau I
- até 4 cm
- forma anectásica (pequena retenção de contraste)
- tto conservador p/ relaxar o esfíncter: nitrato, antagonistas de cálcio, sildenafil / toxina botulínica
Acalasia:
Mascarenhas grau II
- 4-7 cm
- esôfago discinético (franca retenção do contraste- megaesôfago leve)
- não vê nível hidroaéreo
- tto: dilatação endoscópica
Acalasia:
Mascarenhas grau III
- 7-10cm
- esôfago francamente dilatado
- vê nível hidroaereo
- tto: cardiotomia a heller + fundoplicatura
Acalasia:
Mascarenhas grau IV
- > 10cm
- dolicomegaesôfago
- órgão distendido, pesado e se dobra em cima do diafragma
- tto: esofagectomia
Espasmo esofagiano difuso (EED):
definição
- Contrações simultâneas, repetitivas e de amplitude elevada do corpo do esôfago
- peristalse em excesso porém não coordenada
EED:
Epidemiologia
- mulheres com desordens psiquiátricas
EED:
Clínica (2)
- disfagia
- cólica esofágica (precordialgia) : diferencial com IAM
EED:
Como diferenciar da dor torácica do IAM?
- no EED, a dor torácica melhora com relaxante de músculo liso, o ECG é normal e a curva enzimática também
EED:
Achado na esofagografia baritada
- esôfago em saca-rolha/ em contas de Rosário
EED:
Padrão-ouro
Esofagomanometria
EED:
Tratamento (4)
- ansiolítico (tto comportamental)
- nitratos
- antagonistas do canal de cálcio
- tricíclicos
EED:
Paciente refratário à terapia medicamentosa
- dilatação esofágica por endoscopia
Hérnia de hiato:
Definição
Protusão do estômago (ou uma parte) para uma região acima do diafragma
Hérnia de hiato:
Base fisiopatológica
Fragilidade na membrana frenoesofágica (membrana que da sustenção à TEG)
Hérnia de hiato:
Tipo I (4)
- hérnia por deslizamento
- mais comum
- JEG herniada + fundo normal
- Tto : conservador (indicação conforme DRGE)
Hérnia de hiato:
Tipo II (3)
- hérnia paraesofágica/por rolamento
- JEG normal + fundo herniado
- mais frequentemente assintomática
Hérnia de hiato:
tipo III (2)
- hérnia mista
- JEG herniado + fundo herniado
Hérnia de hiato:
Tipo IV (2)
- hérnia gigante
- estômago herniado + outra víscera herniada
Hérnia de hiato:
Tratamento nos tipos II, III e IV
Cirúrgico se hérnia for volumosa e/ou sintomática
Hérnia de hiato:
Manifestações
- maioria das vezes assintomáticos ou sintomas inespecíficos de DRGE (pirose, azia ou regurgitação)
Hérnia de hiato:
o que é a tríade de Borchardt?
- tríade clínica do volvo gástrico: dor epigástrica, incapacidade de passar a SNG e ausência de vômitos
Divertículos:
podem ser… (tipos)
- verdadeiros: pequenas regiões do TGI são projetadas de dentro para fora (“herniação”) de todas as camadas de sua parede
- falsos : parede formada apenas pela mucosa e submucosa
- intramural: “submersos” na camada muscular
Divertículo de Zenker:
Epidemiologia (3)
- mais comum dos divertículos esofagianos
- idosos
- falso divertículo
Divertículo de Zenker:
Patogenia
- Hipertonia do EES > hieprtonia do músculo cricofaríngeo
Divertículo de Zenker:
Clínica (4)
- disfagia
- halitose
- regurgitação
- massa palpável (lado esquerdo)
Divertículo de Zenker:
Diagnóstico padrão-ouro
Esofagografia baritada : saculação acumulando contraste
Divertículo de Zenker:
Na suspeita, o que evitar ?
- EDA (risco de perfuração)
Divertículo de Zenker:
Tratamento de acordo com tamanho (4)
- assintomáticos <1 cm : acompanhar
- < 2cm : miotomia
- > 2cm : miotomia + pexia
- > 3 cm : miotomia + diverticulotomia
Esofagite:
Cite os 3 tipos principais
- infecciosa
- eosinofílica
- medicamentosa
Esofagite infecciosa:
Epidemiologia (3)
- Imunossuprimidos (ex AIDS, neoplasias
hematológicas) - Candidíase: DM, antibióticos, estase esofágica
- Agentes: Candida albicans / Herpes simplex 1 (HSV) /acalasia)
Esofagite infecciosa:
Clínica
- odinofagia
- disfagia
- febre (HSV e CMV)
Esofagite infecciosa:
Diagnóstico padrão-ouro
EDA + biópsia (visualização direta do agente)
- na imagem: luz do esofago com Cândida
Esofagite infecciosa:
Achado da herpes na EDA
- vesículas e/ou úlceras arredondadas com bordos elevados (“em vulcão”)
Esofagite infecciosa:
Achado do CMV na EDA
- úlcera única, profunda e linear
Esofagite infecciosa:
Tratamento se etiologia for candidíase, herpética e CMV
- Candidíase: fluconazol VO
- herpética: aciclovir VO; se resistência: foscarnet IV
- CMV: Ganciclovir
Esofagite eosinofílica:
Definição e epidemiologia
- Inflamação crônica esofágica causada pela infiltração de eosinófilos
- adultos jovens (20-40 anos), sexo masculino, brancos
Esofagite eosinofílica:
Manifestações clínicas (4)
- disfagia (principal)
- impactação alimentar
- dor retroesternal
- pirose
Esofagite eosinofílica:
Diagnóstico padrão-ouro e achados (3)
EDA :
- anéis aspecto de traqueia
- presença de sulcos/erosões lineares
- pápulas esbranquiçadas
Esofagite eosinofílica:
Depois da EDA, é necessário fazer…
Biópsia.
- Confirmação : maior ou igual a 15 eosinófilos por campo
Esofagite eosinofílica:
Tratamento (2)
- retirar alimentos alergênicos
- uso de IBP em dose plena 2x/dia p 8 semanas
Esofagite eosinofílica:
Conduta após uso de IBP
Nova EDA + biópsia
Esofagite eosinofílica:
se IBP empírico não resolver, o que fazer?
- diagnóstico de esofagite alérgica confirmado
- iniciar corticoterapia tópica com budesonida oral ou puffs de flucatisona (DEGLUTIR)
Esofagite medicamentosa:
Principais etiologias (4)
- antibióticos : tetraciclina, doxiciclina, clindamicina
- bisfosfonatos
- AINES
- Vitamina C
Esofagite medicamentosa:
Fatores de risco (2)
- ingestão inadequada
- idade avançada
Esofagite medicamentosa:
Manifestações (3)
- dor retroesternal
- odinofagia
- disfagia
Esofagite medicamentosa:
Diagnóstico
- Clínico: anamnese com sintomas + uso da droga culpada
Esofagite medicamentosa:
Achado na EDA
Úlcera focal (local de impactação do comprimido + mucosa adjacente normal
Esofagite medicamentosa:
Tratamento
- suspender medicamento culpado
- IBP ( se sintomas)
Condição mais dolorosa entre os distúrbios motores esofágicos
Esôfago em quebra nozes
