VALVULOPATIAS Flashcards

Question

TRATAMIENTO MEDICO DE LA ESTENOSIS MITRAL

Answer 1

- FINALIDAD: ▪ Dism los síntomas ▪ Evitar la repercusión del aumento de la presión auricular izquierda sobre la circulación pulmonar - MEDIDAS GENERALES: 1) Restricción salina 2) Tratamiento de causas secundarias de taquicardia (anemia, infecciones, etc.) o de aumento del VMC (hipertiroidismo, beriberi, etc.) 3) Advertir acerca de los riesgos del embarazo y del tratamiento anticoagulante 4) Profilaxis de endocarditis 5) Profilaxis de fiebre reumática □ Menores de 40 años o durante los 10 años posteriores al último episodio de fiebre reumática. □ Indefinidamente en pacientes con riesgo alto de infección estreptocóccica 6) Limitaciones de la actividad física. -PACIENTES CON SINTOMAS AL EJERCICIO: ▪ Pueden tratarse con diuréticos □ Para disminuir la presión auricular izquierda ▪ Los betabloqueantes □ Frenan el cronotropismo cardiaco y pueden mejorar la capacidad de ejercicio ▪ Los vasodilatadores arteriales deberían evitarse - LA FA AMENUDO EXARCEBA LOS SINTOMAS ▪ Se debe llevar a cabo medidas destinadas al control de la respuesta ventricular para prolongar el tiempo de llenado diastólico ▪ La digital y los betabloqueantesson los agentes de elección ▪ La anticoagulación con warfarina es obligada en caso de existir FA y EM □ Debido al gran riesgo tromboembólico □ El INR deseado oscilará entre 2,0 y 3,0 ▪ El tratamiento antiarrítmico □ Puede utilizarse para restaurar el ritmo sinusal □ Pero la eficacia a largo plazo dependerá más de la corrección de la EM. - RIEZGO TROMBO EMBOLICO Y ANTICOAGULACION: ▪ Alto riesgo de embolia sistémica en pcts con FA y estenosis mitral ▪ Se debe realizar profilaxis con anticoagulantes orales (clase1) ▪ También se recomienda anticoagulación oral (clase I) cuando se detectan trombos en la aurícula izquierda, aunque el paciente esté con ritmo sinusal. ** [ Valvuloplastía percutanea mitral por Balón (VPMB) ]

Answer 2

▪ A menudo es el tratamiento de primera elección para la EM. ▪ La técnica consiste en: □ Posicionamiento de un catéter–balón en el interior de la auricular izquierda tras realizar una punción transeptal, luego atravesar el orificio mitral □ El balón se infla y desinfla a volúmenes progresivamente crecientes, hasta obtener el resultado esperado. ▪ Indicaciones: □ Clase I * Estenosis o reestenosis mitral sintomática a pesar del tratamiento médico, moderada a severa. * Embarazadas con estenosis mitral sintomática a en clase funcional III-IV a pesar del tratamiento médico, con estenosis moderada a severa * Estenosis mitral sintomática en clase funcional III-IV a pesar del tratamiento médico, con estenosis moderada o severa con contraindicación o riesgo alto para cirugía.

Answer 3

- PALPACION: ▪ Con función ventricular izquierda preservada: ○ Pulso carotídeo es agudo ○ Impulso apical es vigoroso e hiperdinámico ○ Puede palparse una onda de llenado precoz diastólico ventricular, a causa del gran volumen de sangre que atraviesa la válvula ○ Puede encontrarse un impulso sistólico tardío de localización paraesternal debido a la expansión sistólica auricular izquierda (difícil de diferenciar del originado en VD) ▪ Con dilatación ventricular izquierda: ○ Desplazamiento lateral del impulso apical ○ palpación del VD o la presencia de un P2 fuerte, indica desarrollo de HTP - AUSCULTACION: ○ Un S4 fuerte (no representado) puede apreciarse en ocasiones, sobre todo en casos de IM aguda ○ Soplo sistólico breve y precoz, aumento de la presión auricular izquierda (PAI) [ En casos de PAI marcadamente alta, el soplo podría llegar a hacerse inaudible ] ○ Disfunción ventricular izquierda avanzada, síntomas de congestión pulmonar ○ Disfunción ventricular derecha, hepatomegalia, presión venosa yugular elevada, ascitis, edema periférico

Answer 4

▪ El soplo de la IM: □ Se ausculta mejor en posición apical □ Irradiando habitualmente hacia la axila (también hacia la base en casos de jets regurgitantes anteriores) □ por lo contrario, los soplos de la IT y de la CIV, no. ▪ La insuficiencia tricúspidea: □ Se ausculta mejor en el borde paraesternal inferior izquierdo □ Irradiando hacia el borde esternal derecho y línea medioclavicular izquierda □ Se acentúa con la inspiración. ▪ El soplo de una CIV: □ También se ausculta en el borde paraesternal izquierdo □ Puede irradiar por todo el precordio

Answer 5

- INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA: ▪ La IM aguda reconoce múltiples etiologías, las más frecuentes son: □ Endocarditis infecciosa □ Ruptura espontánea de cuerdas tendinosas en válvulas mixomatosas □ Isquemia miocárdica o en el curso del IAM □ Fiebre reumática aguda, □ Traumática (iatrogénica o de otra causa) ▪ En el IM aguda el volumen regurgitante que retorna de la aurícula □ ocasiona un aumento súbito del volumen telediastólico ventricular izquierdo. ▪Mediante el mecanismo compensador de Frank-Starling □ El aumento de la longitud del sarcómero (precarga) aumenta la contractilidad ventricular izquierda (inotropismo). □ Ello ocurre a expensas de una elevación de la presión de llenado pueden aparecer síntomas de congestión pulmonar ▪ El estrés parietal ventricular izquierdo (poscarga) se reduce al eyectar el ventrículo sangre en una cavidad de baja presión (aurícula izq) ▪ El aumento del inotropismo y la disminución de la poscarga ocasionan un vaciamiento ventricular mayor (hiperdinámico) ▪ El GC anterógrado disminuye debido a que gran parte del volumen sanguíneo sedirige hacia la aurícula izquierda [ Si esta agresión inicial se tolera, el paciente puede ir progresando hacia un estado compensado crónico ]

Answer 6

- CAUSAS DE INSUFICIENCIA MITRAL: [ Las IM habitualmente tiene un origen mixomatoso o isquémicomás que reumático. ] ▪ ANOMALIAS VELOS VALVULARES : Degeneración mixomatosade los velos con movimiento excesivo (más frecuente). : Etiología neumática: la cicatrización y retracción llevan a la pérdida de tejido valvular. : Endocarditis: puede ocasionar perforaciones de los velos y retracciones en su fase de curación. : Aneurisma: habitualmente por endocarditis aórtica; la IA produce lesiones de jet en la válvula Mitral. : Congénitas: cleft mitral (aislado o asociado a CIA ostium primum). : Miocardiopatía hipertrófica: movimiento anormal de la válvula mitral. ▪ ANOMALIAS DEL ANILLO MITRAL : Dilataciónanular : Por dilatación ventricular izquierda: Miocardiopatía dilatada, CAD, HTA : Con dilatación anular hay pérdida de coaptación adecuada. : Las cuerdas y velos pueden encontrarse restringidos en su movilidad ▪ CALSIFICACION ANULAR : Enfermedades degenerativas, sobre todo en ancianos. : Acelerada por la HTA o diabetes mellitus. : También en la insuficiencia renal hay calcificación : Reumatismo cardíaco : Síndrome Marfan, síndrome de Hurler. : Insuficiencia mitral debida a un anillo inmóvil, sin función de esfínter ▪ ANOMALIA DE LAS CUERDAS: : Rotura de cuerdas habitualmente junto a degeneración mixoide : Reumatismo (fibrosis de cuerdas y calcificación ▪ ANOMALIAS PAPILARES: : Rotura en casos de infarto de miocardio: completa (mortal) o parcial (la más frecuente encontrada). : Disfunción papilar: isquemia : Procesos infiltrativos : Congénita (malposición, válvula mitral en paracaídas).

Answer 7

- INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA: ▪ Existe una dilatación ventricular izquierda con hipertrofia excéntrica ▪ El estrés parietal se normaliza con el desarrollo de hipertrofia. ○ La reducción de la poscarga por la cavidad auricular izquierda (AI) de baja presión va haciéndose menos evidente. ○ La precarga permanece elevada idéntico mecanismo al comentado en la IM aguda. ○ La dilatación de la AI ayuda a acomodar este incremento de la precarga ○ traduciéndose en presiones de llenado menores ○ La función ventricular izquierda no es tan hiperdinámica, como en el caso de IM aguda. ▪ Los pacientes pueden permanecer asintomáticos u oligosintomáticos durante años; sin embargo, la disfunción ventricular izquierda progresa de forma silenciosa durante esta fase. ○ Esto hace que pueda no ser evidente mediante los índices (tales como la fracción de eyección), que a menudo permanecen normales a expensas de un aumento de la precarga y una poscarga normal o disminuida - INSUFICIENCIA MITRAL DESCOMPENSADA: ▪ Existe Disfunción ventricular izquierda ▪ Existe Aumento progresivo de los diámetros ventriculares ▪ Existe Aumento del estrés parietal. ▪ La dilatación ventricular y la disfunción >>> hacen que se incremente la severidad de la insuficiencia>>> termina aumentando la disfunción e insuficiencia (círculo vicioso) ▪ La disfunción contráctil irreversible puede estar presente en el momento en el que debuta la clínica florida. ○ Lo que determinará una insuficiencia cardiaca postcirugía y en un aumento de la morbimortalidad.

Answer 8

: Exámenes Complementarios : - ECG: ▪ Los hallazgos electrocardiográficos no son específicos ▪ Puede evidenciarse: ○ Dilatación auricular ○ Hipertrofia ventricular izquierda ○ FA en distintas fases de la enfermedad. - RX DE TORAX: ▪ Dilatación de cavidades izquierdas (crónica) ▪ Edemas intersticial y alveolar (aguda o con disfunción ventricular) - ECOGRAFIA: ▪ Papel fundamental en el estudio de lA IM. ▪ Es útil para diagnosticar la presencia, la causa y la severidad de la insuficiencia ▪ Se aceptan cuatro grados de severidad ○ + 1 para la leve ○ + 2 para la moderada ○ + 3 para moderada-severa ○ + 4 para la severa * Eco Doppler-color: ▪ Permite el diagnóstico de IM tras la visualización de jet regurgitante penetrando en la AI, permitiendo así cuantificar su severidad. * Ecocardiografía Doppler: ▪ Características anatómicas y funcionales de las diferentes estructuras valvulares ▪ Características del chorro regurgitante por Doppler color, ayuda a interpretar el mecanismo fisiopatológico de la insuficiencia y a evaluar la posibilidad de su reparación quirúrgica. ▪ Ante un estudio de transtorácico, insuficiente para establecer el diagnóstico, la severidad o el mecanismo de la insuficiencia ▪ La ecocardiografía transesofágica constituye una técnica complementaria con alta calidad de imagen que facilita una interpretación mejor de estas variables ▪ El eco-Doppler permite la obtención de parámetros de función ventricular y repercusión hemodinámica que contribuyen a definir el mejor momento quirúrgico de esta enfermedad. - CATETERISMO CARDIACO: ▪ Permite evaluar la severidad mediante la cuantificación de la fracción regurgitante hacia la aurícula izquierda de acuerdo con su opacificación durante el ventriculograma ▪ La ventriculografía izquierda permite la cuantificación de la severidad de la IM de la forma siguiente: : + 1 (leve): se lava con cada latido, no se opacifica nunca la aurícula completamente. : + 2 (moderada) no se lava en un latido; puede opacificar de forma tenue toda la aurícula. : + 3 (moderada –severa): opacificación completa de la aurícula, de intensidad igual al ventrículo. : + 4 (severa): opacificación completa de la aurícula en el primer latido; reflujo de contraste hacia las venas pulmonares ▪ Permite evaluar la severidad mediante la cuantificación de la fracción regurgitante hacia la aurícula izquierda de acuerdo con su opacificación durante el ventriculograma en especial en paciente con hipertensión pulmonar y sospecha de disfunción ventricular derecha. ▪ Es posible la evaluación funcional de la IM en forma dinámica con la realización de ejercicio. ▪ La coronariografía debe efectuarse para establecer la existencia de enfermedad coronaria asociada con esta valvulopatía, ya sea en pacientes con factores de riesgo o en aquellos en que se sospeche su etiología isquémica. ▪ La amplitud de la onda V en los trazados hemodinámicas (reflejo del llenado auricular izquierdo desde las venas pulmonares durante la sístole ventricular) puede dar una pista sobre la severidad de la IM, particularmente en casos de IM aguda.(ver figura anterior)

Answer 9

- TRATAMIENTO MEDICO: ▪ Si existe una presión arterial media adecuada se podrían utilizar agentes farmacológicos para disminuir la poscarga, lo que temporalmente mejoraría la hemodinámica de la IM. ▪ El nitroprusiato y la nitroglicerinaintravenosos pueden reducir las presiones pulmonares y mejorar por lo tanto, el GC anterógrado ▪ Si la cirugía no se precisa inmediatamente Se puede pasar a agentes vasodilatadores vía oral (IECA o hidralacina). Que podrían maximizar el GC anterógrado y reducir la fracción regurgitante - TRATAMIENTO PERCUTANEO: ▪ La sobrecarga aguda de volumen en un ventrículo que no está dilatado ni hipertrófico puede llevar en congestión pulmonar e incluso shock cardiogénico ▪ En aquellos pacientes con IM aguda hemodinámicamente mal tolerada sobre todo en los de origen isquémico por rotura de músculo papilar la colocación de un balón aórtico de contrapulsación puede servir para estabilizar temporalmente al enfermo mientras se procede a la cirugía. - TRATAMIENTO QUIRURGICO ▪ IM aguda severa, a menudo precisan de intervención reparación o reemplazo valvularlo más pronto posible, luego de estabilizar si fuera posible el cuadro hemodinámico (ver cuadro siguiente)

Answer 10

- ELECCION DEL TRATAMIENTO : ▪ Muchos de los pacientes con IM moderada–severa, si se encuentran sintomáticos,serían candidatos para cirugía. ▪ El tratamiento de aquellos pacientes asintomáticos o minimamente sintomáticos e IM severa es más complejo. ▪ El reemplazo mitral con la resección del aparato subvalvular fue la única alternativa quirúrgica hace años. : La reducción de la función ventricular izquierda y la insuficiencia cardiaca postoperatoria eran hallazgos frecuentes documentados : Las nuevas técnicas que tratan de preservar el aparato subvalvular intacto,han demostrado reducir los volúmenes ventriculares y el estrés parietal postoperatorio. : Una geometría ventricular más elipsoidal resulta en una mejoría de la fracción de eyección izquierda. ▪ Los cada vez mejores resultados de las técnicas de reconstrucción mitrales: : Han reducido la morbimortalidad asociadas a la IM severa. : Tasas de supervivencia a los 5 años superiores al 85 % han sido documentadas, siendo un 10 % los pacientes que precisan reoperarse en esta franja temporal : El aumento también de nuevos abordajes minimamente invasivos parece contribuir a una reducción todavía mayor de la morbilidad. (Ver lámina siguiente) : En la figura inmediata superior (de la última lámina) válvula tricúspide con dilatación anular e insuficiencia (A) y con agresión reumática (B). En el segmento inferior: distintos modelos de válvulas protésicas

Answer 11

- PRESENTACION CLINICA: ▪ El prolapso valvular mitral, también ha sido conocido con los nombres de síndrome del clic y soplo sistólico, válvula mitral mixomatosa, floppy valve, síndrome de los velos redundantes o síndrome de Barlow. ▪ Forma más frecuente de valvulopatía presente (afectando al 3% -5% de la población) con una relación 2:1 a favor del sexo femenino - SINTOMAS Y SIGNOS: ▪ Muchos pcts con prolapso valvular mitral son asintomáticos, diagnóstico mediante un examen de rutina o una ecografía solicitada por otro motivo. ▪ Síntomas posibles: Dolor precordial atípico hasta la angina. Una tensión anormal de los papilares y una posible disfunción del tono autonómico se han postulado como mecanismos para explicar este disconfort precordial. ▪ Otros síntomas: palpitaciones, fatigabilidad precoz y mareos ▪ Una variedad de arritmias han sido documentadas en enfermos con prolapso valvular mitral: : Taquiarritmias ventriculares y supraventriculares, así como bradiarritmias : Parece existir asimismo una mayor prevalencia de las vías accesorias en esta población de pacientes. : Muerte súbita especialmente entre pacientes con IM severa o anomalías marcadas de los velos valvulares ▪ Existencia de ataques isquémicos transitorios en pacientes con este síndrome ▪ que podrían ser debido a émbolos de plaquetas y fibrina que se sueltan desde la superficie valvular. ▪ Si el prolapso ocasiona IM, podría aparecer las manifestaciones debidas a la misma y descritas previamente

Answer 12

- INSPECCION: ▪ Mayor incidencia de pectus excavatum entre pcts con prolapso, así como escoliosis y síndrome de la espalda recta. ▪ Pcts suelen ser de bajo peso corporal y tendencia a la hipotensión. - AUSCULTACION: ▪ El clic mesosistólico= el hallazgo clásico de prolapso ▪ Pueden existir un soplo sistólico añadido si se asocia a la existencia de IM - PROLAPSO PRIMARIO: ▪ Consecuencia de una proliferación mixomatosa de los velos valvulares) ▪ El prolapso primario puede ser hereditario, transmitido de forma autosómica dominante con un grado de penetrancia variable. Marfán, Ehler –Danlos - PROLAPSO SECUNDARIO: ▪ Las mujeres jóvenes parecen particularmente susceptibles a esta forma de prolapso.

Answer 13

- ECOCARDIOGRAMA: ▪ Desplazamiento mayor de 2 mm de una o ambas cúspides mitral dentro de la aurícula izquierda durante la sístole, en el eje largo paraesternal o apical. ▪ Hay que ser especialmente cauteloso en diagnosticar prolapso desde el plano cuatro cámaras, debido a que una válvula normal puede adoptar esta configuración expensas de la forma en silla de montar del anillo mitral ▪ En la degeneración mixomatosa el engrosamiento de los velos valvulares (más de 5 mm) y su redundancia pueden ponerse de manifiesto, lo que ayuda al diagnóstico ▪ La presencia y severidad de la misma también pueden definirse mediante la ecocardiografía. - ECG: ▪ Si existe IM severa, pueden aparecer los hallazgos reseñados en apartados anteriores. ▪ De todas formas el registro ECG puede mostrar alteraciones inespecíficas de la repolarización o ser incluso normal - RX DE TORAX: ▪ Objetivar la existencia de pectus excavatum o escoliosis si se encuentran presentes ▪ Si existe IM severa, podrán aparecer los hallazgos descritos previamente. ▪ En el resto de los casos el estudio puede ser absolutamente normal

Answer 14

▪ Para la mayoría de los pacientes con prolapso el pronóstico es bueno, por lo que sólo es necesario un seguimiento periódico, así como una educación sanitaria. ▪ Profilaxis de la endocarditis, Indicada en casos de existencia de IM o engrosamiento de los velos valvulares ▪ Aproximadamente un 10 % -15% de pacientes, particularmente aquellos con válvulas redundantes y velos engrosados, presentan IM progresiva ▪ En pacientes con historia de accidentes cerebrales transitoriosse aconseja la antiagregacióncon aspirina ▪ Las palpitaciones deberían ser evaluadas mediante un Holter ambulatorio : Los betabloqueantes son útiles en el manejo de la extrasistolia supra o ventricular. ▪ En casos de otros trastornos distintos del ritmo, tratarlos de manera específica habitual. : La taquicardia ventricular, un raro hallazgo, es una indicación para la realización de un estudio electrofisiológico, para valorar el riesgo de muerte súbita. [ Los pacientes con resultados anormales deben considerarse candidatos a la implantación de un desfibrilador ]

Answer 15

- EA: ▪ Digital, Diurético, IECA : Homoinjerto, Operación de Ross, Prótesis mecánica, Bioprótesis - IA: ▪ Nitroprusiato (Vasodilatador), Nifedipina, IECA, hidralacina : Prótesis mécanica, biológica, Plástica valvular, Operación de Ross - EM: ▪ Digital, Betabloqueantes, Warfarina : VMPB - IM: ▪ Nitroprusiato y Nitroglicerina IV, IECA, hidralacina : Cirugía de recuperación o reemplazo