CANCER DE PANCREAS

Question 1

Definicion Ca de Pancreas y su Calsificacion:

Answer 1

• DEFINICION:
• Toda alteración de carácter neoplásica que asienta en la glándula pancreática (exo-endocrina o mixta)
• CLASIFICACION:
  *Tumores quísticos (5%)
  *Tumores sólidos (95%):
  􀃖 Del páncreas exocrino:
  ºAdenocarcinoma (90%)
  ºPancreatoblastoma
  􀃖 Del páncreas endocrino:
  ºInsulinoma-Gastrinoma-Glucagoma
  􀃖 Mesenquimatosos:
  ºLinfoma-Liposarcoma-Leiomiosarcoma
  􀃖 Metastásicos:
  ºMama-Pulmón-Melanoma-Riñón

Question 2

Epidemiologia CA de Pancreas y Localizaciones +F

Answer 2

• ADENOCARCINOMA:
  􀃖 4to lugar de cáncer GI: + F en USA y el 10º en Europa
  􀃖 El 95% de los pacientes fallecen a causa de esta enfermedad
  􀃖 Incidencia por sexo: V/M (1.3-1)
  􀃖 Incidencia por edad: >70 años (raro antes de los 45)
  􀃖 La mayoría es diagnosticado en estadios avanzados
  􀃖 Solo 10-20% se encuentra localizado al momento del Dx
  􀃖 Sobrevida a los 5 años: <5%
• LOCALIZACION:
  􀃖 Cabeza (60-70%)
  􀃖 Cuerpo (5-10%)
  􀃖 Cola (10-15%)

Question 3

Factores de Riezgo Ca de Pancreas:
Hereditarios - Ambientales - Sme CLinico

Answer 3

• HEREDITARIOS:
  􀃖 Historia familiar de cáncer de páncreas (8-10%): a edades tempranas
  􀃖 Historia familiar de pancreatitis crónica
  (pancreatitis hereditaria): riesgo del 40% a los 70 años
• AMBIENTALES:
  􀃖 Tabaquismo
  􀃖 Otros (discutidos): obesidad, dieta, >grasas, alcohol, AINEs, infección por
  HP (cepa CagA)
• SÍNDROMES CLÍNICOS:
  􀃖 Síndrome de Peutz-Jeghers. PAF, Síndrome de Lynch
  􀃖 DBT sin historia familiar
  􀃖 Pancreatitis crónica

Question 4

Clinica Ca de PAncreas:

Answer 4

• Dolor abdominal: por infiltración de los plexos celíaco y mesentérico superior
• CABEZA:
  􀃖 Dan síntomas tempranos
• Síntomas:
  􀁸 Ictericia (50%).
  􀁸 Signos de Courvoissier-Terrier (ictericia + VB palpable: 30% de los periampulares)
  􀁸 Prurito (asociado a colestasis)
• CUERPO Y COLA:
  􀃖 Asintomáticos o con síntomas tardíos
  􀃖 Pueden crecer sin dar síntomas
  􀃖 Generalmente son de Dx tardío o a partir de las mtts
• Síntomas:
  􀁸 Malestar abdominal
  􀁸 Insuficiencia pancreática por obstrucción del Wirsung
• OTROS:
  􀃖 Pancreatitis aguda en ancianos
  􀃖 Trastornos psiquiátricos (depresión sobre todo en adultos mayores)
  􀃖 Hemorragia u obstrucción del tracto de salida gástrico (por invasión duodenal),
  trombosis migratoria, paniculitis

Question 5

Laboratorio Ca de Pancreas:

Answer 5

• Lipasa y amilasa: Aument.
  (en obstrucción del Wirsung)
• Hepatograma
  􀁸 GOT-GPT Aument.
  􀁸 Bilirrubina Aument.
  􀁸 Patrón de colestasis
• Marcadores tumorales (Ca 19-9)
  􀁸 Su valor sérico orienta a pensar en Adenocarcinoma pancreático. Un 10% de los pacientes pueden presentar valores normales
  􀁸 Otros tumores con Ca 19-9 (+): cáncer de mama, cáncer gástrico, CCRO, colangiocarcinoma
  􀁸 Otras patologías NO tumorales con Ca 19-9 (+): colestasis, pancreatitis
  􀁸 Su valor sérico es directamente proporcional al tamaño del tumor. Valores >100 UI Indican Enfermedad Diseminada

Question 6

Diagnóstico Ca de Pancreas:

Answer 6

• Antecedentes
• Clínica
• Laboratorio
• Ecografía abdominal:
  􀃖 Limitaciones por ubicación retroperitoneal del páncreas
• TC helicoidal:
  􀃖 Método mejor validado para Dx y estadificación en cáncer de páncreas
• Otros métodos:
  􀁸 RM: útil si hay CI al contraste en TC si en ella se visualiza agrandamiento indeterminado de
  la cabeza del páncreas
  􀁸 ECOENDOSCOPIA: útil para detección de lesiones pequeñas (<2cm) y para determinar invasión
  vascular. Permite PAAF
  􀁸 CPRE: permite realizar drenaje de la vía biliar ante colangitis, en forma preQx ante demoras o
  con intención paliativa. Puede mostrar estenosis del colédoco o del Wirsung. No permite
  estadificación.
  􀁸 LAPAROSCOPIA EXPLORATORIA: permite diagnosticar mtts peritoneales y hepáticas pequeñas o invasión vascular no diagnosticada por las imágenes
  􀁸 CONFIRMACION HISTOLOGICA: por PAAF guiada por eco-endoscopia o por punción percutánea bajo guía tomográfica
  1.Enfermedad irresecable (para realizar tto oncológico)
  2. Enfermedad bordeline resecable (para protocolos de neo-adyuvancia)
  3. Para diagnóstico y diferenciación con otras neoplasias pancreáticas
  4. Ante duda diagnóstica

Question 7

Estadificación CA de Pancreas:

Answer 7

• TUMOR RESECALBE:
• No hay evidencia radioscopica de
  distorsión de la vena mesentérica
  superior (VMS) o vena porta (VP)
• Planos grasos no afectados
  alrededor del tronco celíaco,
  arteria hepática, vena mesentérica
  superior
• Ausencia de mtts
• TUMOR BORDELINE (resecable):
• Compromiso de la VMS o de la VP con distorsión, estrechamiento u oclusión con porciones proximal y distal libres que permitan realizar reconstrucción vascular (anastomosis)
• Compromiso de la arteria gastroduodenal sola o con el
  segmento de la arteria hepática pero con el tronco celíaco libre
• Compromiso de la arteria mesentérica superior que no exceda en 180° su circunferencia
• TUMOR NO RESECABLE:
  1. Localmente avanzados:
  􀁸 Con compromiso >180° de la circunferencia de la AMS.
  􀁸 Compromiso del tronco celíaco
  􀁸 Compromiso de la VCI o de la aorta
  􀁸 Oclusión de la VP o de la VMS sin posibilidad de reconstrucción vascular
  2. Metástasis:
  􀁸 Extensión a epiplón, grandes vasos (arteriales o venosos), GL regionales, mesocolon, colon, bazo, GL a distancia, mtts a distancia

Question 8

Tratamiento Ca de Pancreas y Seguimiento:

Answer 8

• TUMOR RESECABLE (15%):
• Resección quirúrgica:
  􀃖 La Qx depende de la localización y tamaño tumoral
  􀃖 Tumor de cabeza: duodeno-pancreatectomía cefálica (DPC)
  [ Qx de Whipple ]
  􀃖 Tumor de cuerpo y de cola: raramente son resecables por su presentación tardía. Comprenden pancreatectomía subtotal,
  esplenectomía o pancreatectomíatotal ampliada (con resección segmentaria del ID + gastrectomía subtotal + colecistectomía + esplenectomía + linfadenectomía) para los casos de compromiso extenso de la glándula
• Adyuvancia:
  􀃖 Quimioterapia sola o quimio-Rxterapia a base de gemcitabine o 5-FU
  􀃖 Se inicia 4-8 semanas después de la Qx
• TUMOR BORDELINE:
• Neoadyuvancia:
  􀃖 Quimio-Rx terapia con esquemas basados en capcitabina, 5-FU en
  infusión continua o gencitabina
  􀃖 Quimioterapia de inducción seguido de quimiorraidoterapia (5-FU o
  gemcitabine)
  􀃖 4-8 semanas después de finalizada la neoadyuvancia se debe reestadificar
• ENFERMEDAD IRRESECABLE:
• Enfermedad Localmente Avanzada:
  􀃖 Gemcitabine monoterapia y/o
  􀃖 Terapia de soporte:
  1. Realizar anastomosis o deriaciones bilio-digestivas, colocar prótesis plásticas o metálicas auto-exandibles, etc.
  2. Manejo del dolor (tto escalonado de la OMS): AINEs􀃆 opioides débilies (dextropropoxiefno, tramadol, etc)= opioides fuertes (morifna) = otros (complemento): ATC, gabapentin, bloqueo
  alcohólico del plexo celíaco (por dolor refractario)
  3. Manejo de la malabsorción: lipasa (250000-50000UI en c/ comida). 30 min antes de almorzar o cenar. Mejora la
  digestibilidad, impide que queden demasiados residuos alimentarios en la luz del intestino. Mejora la distensión
• Enfermedad Metastásica:
  􀃖 Gemcitabine o FOLFIRINOX (5-FU + leucovorina + oxaliplatino + irinotecan)
  􀃖 Gemcitabine + erlotinib (inhibidor de la tirosino-kinasa)
  􀃖 Cpecitabine monoterapia
  􀃖 Quimiorradioterapia
• SEGUIMIENTO:
• Cada 3 meses (el 1er año)
  􀁸 Ca 19-9
  􀁸 TC
• Una vez por año
  􀁸 Ca 19-9
  􀁸 TC