ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL

Question 1

Definicion Enferm. Inflamatoria Intestinal
Enfermidades y Epidemiologia:

Answer 1

• DEFINICION:
• Conjunto de enfermedades que cursan con inflamación del tubo digestivo y manifestaciones sistémicas
• ENFERMIDADES:
• Colitis ulcerosa
• Enfermedad de Crohn
• Colitis no clasificadas:
  􀁸 No es posible establecer las diferencias
• Colitis infererminada:
  􀁸 Evaluación histopatológica NO
  concluyente
• EPIDEMIOLOGIA:
• Incidencia máxima: 15 y 35 años
• Similar en ambos sexos
• Más en raza blanca y judíos

Question 2

COLITIS ULCEROSA
* Caracteristicas:
* Epidemiologia:

Answer 2

• CARACTERISTICAS:
  [ Se extiende en forma ascendente de modo continuo y simétrico ]
• Enfermedad inflamatoria crónica y
  difusa de la mucosa colónica
• Compromete inicialmente el recto:
  rectitis
• Cursa con periodos de remisiones y exacerbaciones periódicas
• Puede causar discapacidad: Físicas y
  sociales

-EPIDEMIOLOGIA:
* Incidencia: 1,2-10,3 casos/100.000 personas x año
* Prevalencia: 7,6-24,6 casos/
100.000 personas x año
* Sexo: V:M 1:1
* Edad:
􀀹 Enfermedad de Crohn (EC):
+FREC niñez
􀀹 Colitis ulcerosa (CU):
+FREC en cualquier edad
[ Curso bimodal ]
* 1° pico 80%: 20-30 años
* 2° pico: 60-70 años

Question 3

COLITIS ULCEROSA
Evolucion y Etiologia

Answer 3

• EVOLUCION:
• 50%: enfermedad leve, baja
  prevalencia de Recaídas,
  hospitalizaciones y complicaciones
• 50% enfermedad severa, mayor
  prevalencia de complicaciones,
  incluso cx.
  [ Mayor morbilidad y costos en relación a la población general ]
• ETIOLOGIA:
• GEnetica:
  􀀹 La más
  significativa: alelo
  DRB10103
• ImunoLogicos:
  􀀹 Factores exógenos
  [ Flora entérica normal ]
  VS
  􀀹 Factores del huésped
  [ Funcion de barrera del epitelio normal ]
  ↓
  􀀹 Inflamación crónica e Incontrolada
• Ambientales:
  􀁸 Industrialización
  􀁸 Zona urbana
  􀁸 Alto nivel socio-economico
  􀁸 Dieta: elevado consumo de grasas,
  carnes y azucares refinado
  􀁸 Vacunación: pertusis-polio
  􀁸 ACO: >EC

Question 4

CLINICA COLITES ULCEROSAS
* Intestinales:
* Sisitemicos:
* Extra intestinales:

Answer 4

• INTESTINALES:
• DIARREA +FREC:
  􀁪 cronica, asociada a moco, pus y/o sangre, suele presentarse con pujo y/o tenesmo rectal, su intensidad y frecuencia se relaciona con la severidad de la enfermedad de al menos 3 meses
• Dolor abdominal:
  􀁪 Carácter: molesto, cólico…
  􀁪 Aparición:
  + Pre defecatorio: y que cede con la defecación
  + Persistente: ¡complicaciones GI!
  􀁪 Asociado con distensión abdominal
• Manifestaciones perianales:
  􀁪 Fistulas simples, dermatitis
  perianales
• SISTEMICOS:
• Generales:
  􀁪 Astenia, adinamia, quebrantamiento
  del estado general, anorexia
• Pérdida de peso:
  􀁪 Ifrecuente. Cuando aparece es signo de severidad
• Fiebre:
  􀁪 Asociada a brotes severos o enfermedad complicada(reagudizaciones)
• EXTRA INTESTINALES:
  [ En el 25-40% de los ptes ]
• Cutáneas y orales:
  􀁪 Eritema nodoso (15%)
  􀁪 Pioderma gangrenoso (1- 5%)
  􀁪 Pioestomatitis
  􀁪 Otros: psoriasis, S. de sweet.
• Osteoarticulares:
  􀁪 Artritis periféricas (2- 23%) y/o centrales
  (espondilitis anquilosante, sacroileitis)
  􀁪 Osteopatía hipertrófica (15% sinovitis, pariostitis, etc.)
• Oculares:
  􀁪 Epiescleritis y escleritis (3%)
  􀁪 Uveítis (0,5-3%)
  􀁪 conjuntivitis
• Hematológicas y vasculares:
  􀁪 Arteritis de grandes vasos
  􀁪 Vasculitis
  􀁪 TVP
  􀁪 Anemia hemolítica
• Hepato-bilio-pancreáticas:
  􀁪 Colangitis esclerosante primaria
  􀁪 Hepatitis autoinmunes
  􀁪 Pancreatitis cronica
• Misceláneas:
  􀁪 Pulmonares: bronquiectasias, alveolitis
  fibrosante􀃆 trastornos de la diffusion, derrame pleural
  􀁪 Cardiacas: trastornos de la conducción, pericarditis
  􀁪 Neurológicas: polineuritis, mononeuritis, mielitis transversa
  􀁪 Tiroideas: hipertiroidismo

Question 5

DIAGNOSTICO COLITIS ULCEROSA:
* Hallazgos Endoscopios:
* Evaluacion de Severidad:
* Evaluacion de Extencion:
* Hallazgos Anatomo-Patologicos:
* Clasificacion Anatomo-Patologica:
* Otras Clasificaciones:

Answer 5

• HALLAZGOS ENDOSCOPICOS:
  􀂪 Afectación mucosa continua y simétrica
  􀂪 Perdida del patrón vascular
  􀂪 Eritema/congestión
  􀂪 Friabilidad mucosa:
  􀂾 Espontanea: sangrado al roce del equipo
  􀂾 Inducida: tras generar presion con pinza de biopsia cerrada
  􀂪 Ulceras
  􀂪 Estenosis
• EVALUACION DE LA SEVERIDAD:
• I. Leve
  􀁸 Mucosa eritematosa, congestiva
  􀁸 Disminución del patrón vascular
• II. Moderada
  􀁸 Eritema intenso
  􀁸 Ausencia del patrón vascular
  􀁸 Mucosa granular, erosiva y con
  ulceras superficiales
  􀁸 Sangrado al roce
• III. Severa
  􀁸 Ulceras profundas
  􀁸 Sangrado espontaneo
• EVALUACION DE LA EXTENCION:
• I. Proctitis:
  􀁸 Limitada al recto
  􀁸 Margen anal a la union sigmoideo-rectal
• II. Colitis izquierda
  􀁸 De distal al ángulo esplénico (recto, colon
  sigmoides, colon descendente)
• III. Colitis distal:
  􀁸 Proctitis + CU izq.
• IV. Colitis extensa
  􀁸 Compromiso proximal al ángulo hepático
  􀁸 Incluye pancolitis.
• HALLAZGOS ANATOMO-PATOLOGICOS:
  [ Gold Estandar ]
• Cambios inflamatorios agudos:
  􀂕 Infiltrado de PMN, plasmocitos, Ly y Eo
  􀂕 Absecos crípticos
• Cambios epiteliales:
  􀂕 Depleción de la mucina
  􀂕 Metaplasia de celulas de paneth
• Cambios Arquitecturales:
  􀂕 Ramificación criptica
  􀂕 Distorsión criptica
  􀂕 Atrofia criptica
• CLASSIFICACION ANATOMO-PATOLOGICA:
• Enfermidad Incipiente:
  􀂕 Infiltrado basal de celulas plasmaticas de Mayor valor predictivo de EII
• Enfermidad Establelcida:
  􀂕 Infiltrado basal y subcriptico de celulas plasmaticas
  􀂕 Infiltrado celular difuso en toda la mucosa
  􀂕 Nrutrofilos epiteliales (criptitis y abcesos crípticos)
  􀂕 Distorsion arquitectural (distorsion - atrofia criptica)
• OTRAS CLASSIFICACIONES:
• CLASIFICACIÓN DE TRUELOVE-WITTS
  􀂕 Evalúa la severidad de la enfermedad en
  base a criterios clínicos y de laboratorio
• CLASIFICACIÓN DE MONTREAL
  Evalúa la severidad y el pronóstico en la
  enfermedad en base a la:
  + Edad de Presentación
  􀂃 A1: <16 años - Enfermedad más agresiva
  􀂃 A2: > 16 años y <40 años
  􀂃 A3: > 40 años - Riesgo de colectomía
  + Extensión
  􀂃 E1: proctitis izquierda
  􀂃 E2: colitis izquierda
  􀂃 E3: colitis extensa
  + Severidad clinica

Question 6

TRATAMIENTO COLITES ULCEROSA
* Ttto Quirurgico:
* Complicaciones:

Answer 6

• TTTO QUITURGICO:
  + Indicaciones
• 1. Lectiva (>90%)
     􀀷 Fracaso del tto médico
     􀀷 Profilaxis o tto del CCR
• 2. De urgencia (< 10%)
     􀀷 Megacolon tóxico que no responde al tto medico en 72hs
     􀀷 Perforación
     􀀷 Hemorragia masiva
     􀀷 Obstrucción

+Técnicas quirúrgicas:
* Coloprotectomía total con
reservorio íleo anal (Pouch) en 3
tiempos (elección)
􀂪 Coloprotectomía total con ileostomía definitiva
􀂪 Colectomía con ileostomía y fístula mucosa rectal
􀂪 Colectomía con anastomosis ileorectal

• COMPLICACIONES:
• Megacolon toxico:
  􀂪 +FREC dilatación no obstructiva (total o segmentaria) del colon (más 5,5cm del colon transverso) + signos de toxicidad sistémica
• Perforación:
  􀂪 +GRAVE, mortalidad 50%
• Otras:
  􀂪 Hemorragia Masiva
  􀂪 Tromboembolismo

Question 7

TRATAMIENTO MEDICO COLITES ULCEROSA
1 - Corticoides
2 - AminoSalicilatos
3 - Imun. Modulador [ tiopurinas ]
4 - Anti-TNF
5 - Ciclosporinas
6 - Tacrolimus

Answer 7

• CORTICOIDES:
• VO/EV
  􀃆 Prednisolona (tto intensivo parenteral): 1mg/kg/dia
  􀃆 Hidrocortisona (EV): 100mg cada 6-8h
  􀃆 Prednisona (VO): 40mg/dia
  *Tópicos:
  [ Supositorios, enemas liquidos, Espuma ]
  􀃆 Beclometasona, prednisolona
  􀃆 Corticoides de baja biodisponibilidad tienen baja toxicidad
• Recomendaciones:
  􀁨 Prolongar su uso por mas de 12 semanas (3 meses)
  + Pautas de descenso:
  􀂊 Prednisona: 􀅅 de 5-10 mg/semana hasta llegar a 20 mg/dia
  􀂊 Mantener dosis de 20mg/dia x 2-3 semanas
  􀂊 Luego disminuir de 4-5 mg/semana
• AMINOSALICILATOS:
  [ Útiles para inducir y mantener la remisión
  Eficacia 40-80% en CU leve o moderada ]
• Formas de presentación:
• VO
• Rectal
  􀂃 Supositorios 200-250 mg útiles h/10 cm del recto
  􀂃 Enemas liquidos: 1g- alcance
  h/ángulo esplénico
  􀂃 Espumas: 1g alcace h/colon sigmoides o descendente
  + Uso: monodosis o dosis fraccionadas
  + Ejercen su accion en 2-4 semanas
• FARMACOS:
  􀂕 Sulfasalazina (> intolerancia)
  + Dosis de inducción: 4-6 g/dia
  + Dosis de mantenimiento: 2-6 g/dia
  􀂕 Mesalazina (la mejor tolerada)
  + Dosis de inducción: 2-4,8 g/dia
  + Dosis de mantenimiento (min) 1,2 g/dia
  􀂕 Olsalazina (anillo azólico)
• INMUNOMODULADOR - TIOPURINAS:
• Azatioprina (AZA)
  􀂊 Fla comercial: comprimidos de 50mg
  􀂊 Dosis recomendada: 2-2,5 mg/kg/dia
• 6-Mercaptopurina (6MP)
  􀂊 Dosis recomendada: 1-1,5 mg/kg/dia
  􀂊 Su inicio es lento DEBE ESPERARSE h6 antes de considerar su “no respuesta”
  􀂊 Su uso requiere de un monitoreo clínicos y de laboratorio intenso (Mayor eficacia EA)
• ANTI-TNF:
  [ Son útiles para inducir y mantener remisión ]
• Tipos:
• Infliximab: ampolla 100mg
  􀂊 Administración; IV
  􀂊 Dosis inducción: 5mg(kg c/0 a 2-6 semanas
  􀂊 Dosis mantenimiento: 5mg/kg c/8 sem.
• Adalimumab /jeringa 40mg
  􀂊 Administración VSC
  􀂊 Dosis inducción: 160-80mg c/Separación de 2 semanas
  􀂊 Dosis mantenimiento 40 mg c/2 semanas
• CICLOSPORINAS:
  [ Es útil para inducir la remisión en CU severa cortico-refractaria ]
• Dosis:
  􀁀 2-4mg/kg/g día IV o 8-10mg/kg/día VO
  􀁀 2-4 misma efectividad, pero en 4 más
  toxicidad. Por eso se usa más bien 2
• Duración del tto:
  􀁀 <3 meses: toxicidad renal irreversible
• TACROLIMUS:
• Similar Ciclosporina