GO - Amenorreia, Infertilidade e SOP

Question 1

AMENORREIA PRIMÁRIA - avaliação (caracteres sexuais secundários)

Answer 1

Sem caracteres 2º -> avaliar FSH
- FSH alto: disgenesia gonadal -> solicitar cariótipo
- FSH baixo: causas hipotalâmicas ou hipofisárias -> RM/TC ou teste GnRH

Com caracteres 2º -> avaliação útero-vaginal
- Vagina ausente ou curta -> cariótipo ou US/RM de pelve
- Vagina presente e normal -> testes diagnósticos

Question 2

AMENORREIA SECUNDÁRIA - avaliação

Answer 2

1) Descartar gestação (beta-HCG)
2) TSH e prolactina
- Hipotireoidismo -> manejar com levotiroxina
- Hiperprolactinemia
* Prolactinoma: diagnóstico por RM; tto com cabergolina e bromocriptina
* Medicamentosa: metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos, ranitidina, ACO
* Outras: gestação, lactação, hipotireoidismo, cirrose, IR, estresse
3) Teste de PG -> avalia estrogênio e patência anatômica
- Positivo = com sangramento
* Significa anovulação por ausência de PG
- Negativo = sem sangramento -> etapa 4
4) Teste do estrogênio + PG
- Positivo = com sangramento
* Exclui causas útero-vaginais -> etapa 5
- Negativo = sem sangramento
* Significa alteração do trato genital
5) Dosagem de FSH
- FSH alto (> 20): causa ovariana
- FSH normal ou baixo (< 5): hipófise ou hipotálamo -> etapa 6
6) Neuroimagem ou teste GnRH
- Hipotalâmica: aumento de FSH e LH após GnRH
- Hipofisária: sem alteração de FSH e LH após GnRH

Question 3

CAUSAS DE AMENORREIA

Hipotalâmicas
Hipofisárias
Ovarianas
Útero-vaginais

Answer 3

Causas hipotalâmicas
- Craniofaringioma
- Sd. de Kallmann: amenorreia 1ª + infantilismo sexual + anosmia
- Estresse, anorexia, exercício em excesso

Causas hipofisárias
- Prolactinomas
- Sd. de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto

Causas ovarianas
- IOP: < 40 anos + esgotamento folicular
- Sd. de Savage: resistência às gonadotrofinas
- Disgenesia gonadal: infantilismo sexual e aumento de FSH
* Sd. de Turner (45, X0) é a mais comum -> pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura
* Sd. de Swyer (disgenesia com Y -> retirar gônada)

Causas útero-vaginais
- Malformações mullerianas
- Sd. de Asherman: agressão endometrial prévia com formação de sinéquias
- HAC: genitália ambígua na mulher

Mayer-Rokitansky (46, XX)
- Agenesia mulleriana
- Ovários normais
- Clínica: amenorreia 1ª, com caracteres sexuais 2º, sem útero, vagina curta e pelos normais

Morris (46, XY)
- Insensibilidade androgênica
- Testículos não funcionantes
- Clínica: amenorreia 1ª, mamas hipodesenvolvidas, sem útero, vagina curta e ausência de pelos

Question 4

SOP - clínica | diagnóstico | repercussões clínicas | manejo

Answer 4

Clínica
- Anovulação: irregularidade menstrual, infertilidade
- Hiperandrogenismo: acne, hirsutismo, alopécia
- Resistência insulínica (acantose nigricans) e obesidade

Diagnóstico: anovulação + hiperandrogenismo + ovários policísticos ao USG
- Fenótipos
* A: tem 3 critérios
* B: não tem critério USG
* C: não tem anovulação
* D: não tem hiperandrogenismo
- USG: pelo menos 20 folículos de 2-9 mm OU volume ovariano > 10 cm3
- Perfil bioquímico
* Aumento de testosterona total e livre, de androstenediona, de S-DHEA, de resistência insulínica, de LH, de E2 e de prolactina
* Redução de FSH e SHBG

Repercussões clínicas -> avaliação global da paciente
- Síndrome metabólica: DM, DLP, HAS, DCV
- Hiperplasia/Ca endometrial
- Ca de ovário

Manejo
- MEV: atividade física, dieta e redução de peso
- Regularização dos ciclos menstruais: ACO ou PGterapia
- Controle do hiperandrogenismo: tto cosmético, ACO/ciproterona
- Controle de sequelas metabólicas: metformina
- Restauração da fertilidade: indutores de ovulação
- Proteção endometrial: ACO ou PGterapia

Question 5

INFERTILIDADE - definição | indicações de investigação | avaliação básica | manejo (fator masculino, tuboperitoneal, ovariano, ISCA)

Answer 5

Definição: ausência de gravidez após 12 meses de coito desprotegido
Investigação
- Mulheres > 40 anos: imediatamente
- Mulheres > 35 anos: aguardar 6 meses
- Mulheres < 35 anos: aguardar 12 meses

Avaliação básica
- Espermograma
- Dosagens hormonais
* FSH < 10 do 3º ao 5º dia do ciclo indica boa reserva ovariana
- USG TV
- Histerossalpingografia
* Prova de Cotte positiva = tubas pérvias
* Padrão-ouro para tubas: laparoscopia

Manejo
- Fator masculino
* Gonadotrofinas: usadas para hipogonadismo hipogonadotrófico
* Inseminação IU: morfologia e motilidade normais
* FIV com ICSI: fator masculino grave
* Doação de sêmen: azoospermia
* Cx: varicocele, renastomose de ducto deferente pós-vasectomia
- Fator tuboperitoneal
* Terapia de RA: ICSI
* Cx: lise de aderências pélvicas em pcte < 35 anos com reserva boa
- Fator ovariano
* Citrato de clomifeno ou letrozol se anovulação
* Gonadotrofinas se resistência ao CC
* Terapia de RA se baixa reserva ovariana
* Ovodoação se insuficiência ovariana prematura
* Correção de endocrinopatia ou drilling ovariano: falha de indução + indicações de laparoscopia
- Infertilidade sem causa aparente (diagnóstico de exclusão): IIU ou FIV