CLM - Sd. de Imunodeficiência

Question 1

AIDS - evolução da doença | diagnóstico | TARV | profilaxias (pré, pós e transmissão vertical)

Answer 1

Evolução da doença
- Fase aguda: aumento da CV e redução de CD4
* Sd. da mononucleose: febre, rash, linfonodomegalia, faringite
- Soroconversão: de 30 dias a 3 meses da infecção
* Sorologia + após 30 dias; PCR após 10 dias
- Fase de latência clínica (“set point” viral): assintomática, linfonodomegalia generalizada por > 3 meses
* Quanto maior o “set point” viral, mais rápida a progressão
- Fase sintomática: redução da contagem de CD4 (< 350-200)
* Doenças relacionadas ao HIV
* Precoce: candidíase oral, herpes zóster, TB pulmonar, perda ponderal
* Definidoras de AIDS (fase avançada): candidíase esofágica, PCP, TB extrapulmonar, Kaposi

Diagnóstico (em > 18 meses)
- Teste rápido (PCR): 2 positivos confirmam
* 1º teste negativo: repetir em 30 dias se suspeita muito forte ou janela incompatível
- Imunoensaio + teste molecular (carga viral)
* IE negativo: repetir em 30 dias se janela incompatível
* IE positivo e CV > 5000 cópias: confirma
* IE positivo e CV < 5000 cópias: confirmar com Western-Blot ou IB

Tratamento: TARV
- Indicações: TODOS pacientes infectados
* Prioridades: sintomáticos, CD4 < 350, gestantes, TB ativa, hepatite B ou C, risco CV alto
* Genotipagem pré-tto: gestantes e pctes com TB ativa
- Fármacos
* TDF: nefrotoxicidade, osteoporose
* EFV: resistência, psicose
* DTG: não usar com anticonvulsivante
- Esquema: DTG + TDF + 3TC

Profilaxias
- Pré-exposição (PrEP)
* Parceiros sorodiscordantes, homens gays, transexuais, profissionais do sexo
* Indicações: relação sem preservativo nos últimos 6 meses, ISTs recorrentes, uso repetido de PEP
* Esquema: TDF + entricitabina (FTC) contínuo
- Pós-exposição (PEP)
* Exposição de risco há < 72h
* Indicações: fonte positiva ou desconhecido e exposto negativo
* Esquema: DTG + TDF + 3TC por 28 dias
- Transmissão vertical
* TR mãe positivo: iniciar TARV imediatamente
* Parto
~ CV > 1000 ou desconhecida: AZT IV + cesárea eletiva (38ª semana, com bolsa íntegra e 3-4 cm de dilatação)
~ CV < 1000: AZT IV + parto via obstétrica
~ CV indetectável: parto via obstétrica
* Puerpério
~ AM contraindicado
~ IG > 37 semanas: AZT + 3TC + RAL por 28 dias
~ IG 34-37 semanas: AZT + 3TC por 28 dias + NVP por 14 dias
~ IG < 34 semanas ou baixo risco: AZT 28 dias

Question 2

AIDS
Manifestações pulmonares - agente | CD4 | clínica | diagnóstico | manejo

Pneumocistose
Tuberculose
Micobacterioses atípicas
Sarcoma de Kaposi

Answer 2

Pneumocistose (PCP)
- Agente: pneumocystis jirovecii
- CD4 < 200, candidíase oral
- Clínica: tosse seca e dispneia arrastadas, ausculta normal
- Labs: gasometria (hipoxemia / alcalose resp.), LDH > 500
- RX: infiltrado bilateral peri-hilar, sem adenopatia hilar ou derrame pleural
- Diagnóstico: escarro (prata metenamina / Grocott)
- Manejo: bactrim 21 dias; se PaO2 < 70, associar corticoide

Tuberculose
- Agente: mycoplasma tuberculosis
- CD4 variável
* CD4 > 350: cavitação
* CD4 < 350: forma miliar, disseminada
- Clínica: febre, tosse, perda de peso, sudorese noturna
- Diagnóstico: BAAR / TR
- Manejo: RIPE por 6 meses
* Se HIV simultaneamente: RIPE e TARV em 2 semanas

Micobacterioses atípicas
- CD4 < 50
- Clínica: febre, dispneia, emagrecimento, enterite
- Diagnóstico: BAAR / cultura
- Manejo: claritromicina + etambutol + rifampicina por 12-18 meses

Sarcoma de Kaposi
- Agente: HHV-8
- CD4 < 200
- Clínica: derrame pleural, edema e lesões violáceas
- Diagnóstico: biópsia
- Manejo: QT

Question 3

AIDS
Manifestações neurológicas - agente | CD4 | clínica | diagnóstico | manejo

Meningite criptocócica
Neurotoxoplasmose
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)

Answer 3

Meningite criptocócica
- Agente: cryptococos
- CD4 < 100
- Clínica: meningite subaguda; febre, cefaleia e confusão
- Diagnóstico: PL → aumento de pressão, aumento da celularidade (mononucleares), proteinorraquia e redução de glicose
* Confirmação: Nanquim, antígeno ou cultura
- Manejo: anfotericina B por 2 semanas + fluconazol por 8 semanas

Neurotoxoplasmose
- Agente: toxoplasma gondii
- CD4 < 100
- Clínica: encefalite → febre, cefaleia, convulsão, sinais focais (disfasia, hemiparesia)
- Diagnóstico: TC/RM → lesões hipodensas + realce em anel + edema perilesional
- Manejo: sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico por 6 semanas
* Melhora em 14 dias → caso não responda, suspeitar de linfoma 1º do SNC

Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)
- Agente: vírus JC
- CD4 < 200
- Clínica: encefalite arrastada + múltiplos déficits focais
- Diagnóstico: PCR no líquor OU RM com focos hiperintensos em T2
- Manejo: TARV