CLM - DHE e ácido-básico

Question 1

HIPONATREMIA (Na < 135 - acúmulo de água) - calcular osmolaridade | checar volemia | SIADH X perdedora de sal | definir o tratamento | reposição de Na

Answer 1

1) Calcular osmolaridade
- Osm = 2Na + glicose/18 + ureia/6 | Osm efetiva = 2Na + glicose/18
- GAP osmolar = osmômetro - osmolaridade calculada (se > 10, indica intoxicação exógena)

2) Checar volemia
- Hipovolemia: ativação de ADH e sede
* Causas: diuréticos, perdas TGI, sd. cerebral perdedora de sal
- Hipervolemia: perda de volume para o terceiro espaço -> ativação de ADH
* Causas: insuficiência renal, IC, sd. nefrótica, cirrose
- Euvolemia
* Causa: SIADH

Sd. cerebral perdedora de sal
- Hiponatremia HIPOVOLÊMICA
- Distúrbio neurológico -> peptídeo natriurético cerebral -> pcte perde água e sal na urina e fica hipovolêmico

SIADH
- Hiponatremia EUVOLÊMICA
- Hipersecreção de SIADH -> hipervolemia e hiponatremia -> liberação de peptídeo natriurético atrial -> pcte perde água e sal na urina = reestabelece volemia
- Marcos: Na urinário > 40; osmolaridade urinária > 100; uricosúria
- Causas: neoplasias (oat cell), pós-op, drogas, doenças do pulmão e cerebrais

3) Definir o tratamento
- Hipovolêmica: hidratação com SF 0,9%
- Hipervolêmica: restrição hídrica +/- furosemida
- Euvolêmica: restrição hídrica +/- furosemida +/- vaptanos

Reposição de Na
- Indicações: hiponatremia com instalação AGUDA (< 48h) e SINTOMÁTICA
- Cuidar sd. de desmielinização óptica!
- Métodos
* Déficit de Na = 0,6 (H) ou 0,5 (M) X peso X variação de Na
* Limites de variação de Na
~ Em 3h: aumentar 3 mEq/L
~ Em 24h: aumentar 8-12 mEq/L

Question 2

HIPERNATREMIA (Na > 145) - etiologias | clínica | tratamento

Answer 2

Etiologias
- Incapacidade de ingerir líquidos: idosos, RNs, acamados, coma
- Diabetes insipidus (central ou nefrogênico)
* Melhora com ADH = etiologia central
* Não melhora com ADH = etiologia nefrogênica

Clínica: desidratação neuronal -> cefaleia, hemorragia, coma

Tratamento
- Água VO ou enteral
- Soluções hipotônicas (diluem o plasma): SG 5% ou NaCl 0,45%
- Redução de 10 mEq/L em 24h
- Cuidar com edema cerebral

Question 3

HIPOCALEMIA (K < 3,5) - etiologias | clínica | manejo

Answer 3

Etiologias
- Excreção: hiperaldosteronismo, vômitos, diarreia, diuréticos
- Influxo celular: alcalose metabólica, beta-2-agonistas, insulina, vitamina B12

Clínica: alterações cardíacas
- Achatamento da onda T e prolongamento intervalo QT; presença de onda U

Manejo
- Preferência: KCl VO
- Se intolerância ou grave (< 3 ou com alterações ECG): KCl IV
* 210 ml NaCl 0,45% + 40 ml KCL 10% em 4h
- Se refratariedade: avaliar Mg e corrigir hipomagnesemia

Question 4

HIPERCALEMIA (K > 5,5) - etiologias | clínica | manejo

Answer 4

Etiologias
- Retenção: hipoaldosteronismo, iECA/BRA/espironolactona, insuficiência renal
- Efluxo celular: acidose metabólica, rabdomiólise, hemólise, SLT

Clínica
- Fraqueza
- Alterações cardíacas: onda T apiculada e redução intervalo QT; onda P achatada; QRS alargado; ritmo sinoventricular

Manejo
- Gluconato de Ca 10%: estabilizar membrana SE K > 6,5 ou alterações ECG
- Influxo celular: beta-2-agonista, glicoinsulinoterapia ou HCO3
* HCO3 usado apenas se acidose associada a hipoK
- Excreção: furosemida, resina de troca, diálise

Question 5

GASOMETRIA - VR | PCO2 esperada para acidose metabólica X para alcalose metabólica

Answer 5

Gasometria arterial - VR
- pH: 7,35 - 7,45
- pCO2: 35-45 mmHg
- HCO3: 22-26 mEq/L
- BE: entre -3 e +3

Distúrbios mistos: distúrbios combinados
- Acidose metabólica
* pCO2 esperada = 1,5 X HCO3 + 8 (pode variar +/- 2)
- Alcalose metabólica
* pCO2 esperada = HCO3 + 15

Question 6

ACIDOSE METABÓLICA - AG elevado X hiperclorêmica

Answer 6

AG elevado
- AG = Na - (HCO3 + Cl)
- Causas
* Acidose lática
* Cetoacidose
* Sd. urêmica
* Intoxicações exógenas: salicilato (AAS), metanol e (di)etilenoglicol
- Manejo
* Tratar distúrbio de base
* HCO3 se: intoxicação, uremia com pH < 7,2 ou cetoacidose com pH < 6,9

Hiperclorêmica
- Causas
* Perda digestiva baixa
* Acidoses tubulares renais
- Manejo: citrato de potássio VO

Question 7

ALCALOSE METABÓLICA - etiologias | hipovolêmica X normo ou hipervolêmica

Answer 7

Etiologias
- Hipovolemia -> mais ação da aldosterona, rim reabsorve mais Na e HCO3-
- Hipocalemia -> aldosterona joga mais H+ fora
- Hipocloremia -> rim não elimina tanto HCO3- para balancear ânions

Hipovolêmica
- Causas
* Perdas digestivas altas
* Diuréticos/doenças tubulares
- Manejo: hidratação + KCl

Normo/hipervolêmica
- Causas: hiperaldosteronismo 1º ou 2º
- Manejo: tratar doença de base