69. Miastenia i zespół miasteniczny- patogeneza, diagnostyka, różnicowanie, leczenie

Question 1

Co to miastenia?

Answer 1

Nabyta, przewlekła choroba, charakteryzująca się nużliwością (szybkim zmęczeniem i osłabieniem) mięśni szkieletowych

Question 2

Patogeneza miasteni

Answer 2

Zaburzenia transmisji nerwowo-mięsniowej spowodowane działaniem przeciwciał na receptory nikotynowe acetylocholiny w błonie postsynaptycznej złącza nerwowo-mięśniowego.

Ubytek receptorów wpywa na uszkodzenie płytek ruchowych oraz zapoczątkowanie procesów zwyrodnieniowych.

Question 3

Konsekwencja ubytku receptora acetylocholiny i erozji płyki (miastenia)

Answer 3

• Obniżenie amplitudy potencjałów płytki to ok 20% wartości prawidłowych, niemożność osiągnięcia progu pobudliwości, stopniowo coraz mniej włókien odpowiada na bodziec
• Nadmierna odpowiedź na kurarę (bloker receptora nikotynowego)

Question 4

Gdzie wykorzystywana jest kurara?

Answer 4

• Niedepolaryzujący środek zwiotczający w anestezjologii
• Zatrute łuki i dmuchawki wytwarzane przez indnian

Question 5

Jaki jest mechanizm inicjacji reakcji autoimmunologicznej? (miastenia)

Answer 5

Niejasny, lecz stwierdzono wśród chorych że:

• 70% ma przerost grasicy z centrami rozrodczymi
• 15% ma grasiczaka

Question 6

Jak nazywa się najważniejszy objaw kliniczny miasteni?Co oznacza?

Answer 6

APOKAMNOZA

Nużliwość mięśni poprzecznie prążkowanych narastająca w miarę powtarzania danej czynności

Question 7

Których mięśni dotyczy apokamnoza w miasteni?

Answer 7

• Okoruchowe - dwojenie, zez
• Opuszkowe -mowa nosowa, zaburzenia żucia i połykania
• Mimiczne - poprzeczny uśmiech, opadanie powiek
• Żuchwa, kark - opadanie głowy i żuchwy
• Kończyn - trudności z unoszeniem rąk, wchodzeniem po schodach

Question 8

Wymień i krótko opisz postacie kliniczne miasteni

Answer 8

1. Oczna, gałkoruchowa - może przejść w postać uogólnioną

2. Łagodna - objawy gałkoruchowe, kończynowe, opuszkowe

3,4. Jak wyżej, ale nasilone objawy

5. Ciężka o ostrym początku, obejmująca mięśnie oddechowe

Question 9

Co to przełom miasteniczny?

Answer 9

Zagrażająca życiu niewydolność mięśni oddechowych związana z niedoborem acetylocholiny - może go wywołać stres, zbyt mała dawka leku cholinergicznego, miesiączka, infekcja.

Question 10

Co to przełom cholinergiczny?

Answer 10

Nagłe pogorszenie w wyniku bloku depolaryzacyjnego w złączu nerwowo-mięsniowych wywołany przedawkowaniem leków cholinergicznych. Objawia się porażeniem mięśni oraz nadmiernym pobudzeniem układu przywspółczulnego.

Question 11

Porównaj objawy przełomu miastenicznego i cholinergicznego

Answer 11

Question 12

Jakie badanie jest najczulszą metodą diagnostyki chorób nerwowo-mięśniowych? Na czym polega?

Answer 12

Elektromiografia pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG)

Odczytuje się pary sygnałów włókien unerwianych przez jeden motoneuron. W prawidłowych warunkach odstępy między nimi są regularne i mają bardzo małą zmienność, czyli jitter

Question 13

Miastenia gravis: diagnostyka

Answer 13

• Testy farmakologiczne z endrofonium
• Badania elektrofizjologiczne (elektrostymulacyjna próba męczliwości, SF EMG)
• Oznaczanie przeciwciał przeciw AChR
• Ocena grasicy, śródpiersia w TK

Question 14

Opisz test z endrofonium (co to za lek, algorytm testu, wynik)

Answer 14

Edrofonium to odwracalny inhibitor acetylocholinoesterazy

1. Prowokacja zmęczenia mięśni
2. Iniekcja endrofonium
3. Poprawa stanu pacjenta - wynik pozytywny

Question 15

Miastenia: co stwierdzisz w elektrostymulacyjnej próbie męczliwości?

Answer 15

Spadek amplitudy odpowiedzi mięśniowych podczas drażnienia nerwów niską częstotliwością 3-5Hz. Spadek o 20%: wynik pozytywny

Question 16

Miastenia gravis: SF EMG - co stwierdzisz?

Answer 16

Zmienność pojawienia się drugiego potencjału, wydłużenie jitter powyżej 30ms

Question 17

Miastenia gravis: leczenie

Answer 17

Pirydostygmina - inhibitor cholinoesterazy

Ambenonium - inhibitor cholinoesterazy

Neostygmina - inhibitor cholinoesterazy

Tymektomia (usunięcie grasicy)

Glikokortykosteroidy

Plazmafereza - przy zajęciu mięśni opuszkowych

Question 18

Leczenie przełomu miastenicznego

Answer 18

Plazmafereza, intensyfikacja leczenia immunosupresyjnego

Question 19

Opisz miastenię noworodków (przyczyny i leczenie)

Answer 19

Kilkanaście procent noworodków matek z miastenią otrzymuje od nich biernie przeciwciała przeciw receptorom cholinergicznym. Powoduje to nużliwość mięśni i osłabione ssanie.

Leczenie: pirydostygmina, neostygmina

Question 20

Co to zespół miasteniczny?

Answer 20

Zaburzenie struktury i funkcji złącza nerwowo-mięśnoiwego o podłożu genetycznym

Question 21

Jaki charakter może mieć zespół miasteniczny?

Answer 21

-Presynaptyczny (zespół Lamberta - Eatona)

-Synaptyczny (brak cholinoesterazy, niedobór kwantów acetylocholiny)

-Postsynaptyczny (nieprawidlowa aktywacja kanałów jonowych)

Question 22

Opisz etiopatologię zespołu Lamberta-Eatona

Answer 22

Przeciwciała przeciw kanałom wapniowym w zakończeniach nerwów obwodowych. Następuje blok presynaptyczny, utrudnione uwalnianie acetylochoiny do przestrzeni synaptycznej.

Question 23

O jakiej innej chorobie może świadczyć zespół Lamberta-Eatona?

Answer 23

Rak drobnokomórkowy płuc - 60% chorych

Question 24

Objawy zespołu Lamberta-Eatona

Answer 24

• Osłabienie i męczliwość dosiebnych mięśni kończyn
• Względne zaoszczędzenie mięśni gałkoruchowych i opuszkowych
• Odruchy kolanowe i skokowe zniesione
• Chorzy skarżą się na suchość w jamie ustnej i bóle mięśni Częściej niż w miastenii objawy wegetatywne

Question 25

Opisz diagnostykę zespołu Lamberta-Eatona

Answer 25

• Elektrostymulacyjna próba męczliwości : torowanie potężcowe (znaczny wzrost amplitudy pojedynczych odpowiedzi i całego zapisu)
• SF EMG: opóźniony jitter ( jak w miastenii)
• Szukanie choroby nowotworowej

Question 26

Leczenie zespołu Lamberta-Eatona

Answer 26

• 3,4-diaminopirydyna
• Plazmafereza, immunosupresja
• Leczenie onkologiczne

Question 28

Porównaj zespół Lamberta-Eatona i miastenię gravis (przeciwciała, objawy, reakcja na wysiłek, choroba towarzysząca)

Answer 28

Question 29

Opisz próby elektrostymulacyjne. Jak wygląda wynik próby w zaburzeniach pre- i postsynaptycznych.

Answer 29

Wielokrotna stymulacja nerwu supramaksymalnymii bodźcami elektrycznymi o różnych częśtotliwościach : 3,10,40Hz, przy czym ostatnia wywołuje skurcz tężcowy.

Zaburzenie postsynaptyczne: Spadek amplitudy kolejnych odpowiedzi widoczny już po słabych bodźcach, jeszcze większy po skurczu tężcowym: wyczerpanie potężcowe

Zaburzenie presynaptyczne: Brak spadku amplitud, po skurczu tężcowym, jeśli zadziałamy słabym bodźcem występuje paradoksalny wzrost amplitudy “torowanie potężcowe”