tubercolosi primaria Flashcards
definizione
Con la definizione di tubercolosi primaria si indicano le modificazioni che avvengono nell’organismo a seguito del primo contatto con il bacillo tubercolare,. complesso di lesioni che sono determinate dalla localizzazione primaria del micobatterio . . Si definisce tubercolosi primaria la tubercolosi che insorge nel soggetto che viene per la prima volta a contatto con il micobatterio, contatto al quale poi segue impianto del germe e comparsa allergia tubercolare. Complesso di lesioni secondarie alla localizzazione primaria del micobatterio
IN QUALI PZ SI SVILUPPA TUBERCOLOSI PRIMARIA
Si sviluppa in seguito al primo contatto con il micobatterio in soggetti non esposti e quindi non sensibilizzati, ma anche anziani ed immunodepressi che possono perdere immunità specifica verso il bacillo tubercolare e quindi sviluppare una tubercolosi primaria più di una volta
cosa avvine in tubercolosi primaria
1 infezione primaria, che si localizza di norma nel polmone
2 sviluppo del complesso primario, raramente possono svilupparsi in altri distretti, come l’intino.
composizione del tipico complesso primario polmonare
- focolaio parenchimale, generalmente subpleurico , potenzialmente riscontrabile in qualsiasi punto dei lobi polmonari, definito focolaio di Ghon
- linfangite consensuale, generalmente caratterizzata da piccoli granulomi disseminati lungo il percorso dei linfatici,
- ¬linfoadenopatia ilare, ¬caratterizzata da flogosi granulomatosa con consistente necrosi caseosa.
clinica del complesso primario
generalmente poco sintomatico o talvolta asintomatico, presente talora febbricola, sudorazione, lieve malessere generale. Progressione più frequente data dall’esito cicatriziale o una calcificazione. Più raramente il focoalio tende ad essere incapsulato ma mantenere la necrosi con batteri attivi che possono determinare nel frattempo una reinfezione endogena. I linfonodi posson avere la stessa evoluzione ma in considerazione del maggiore volume di necrosi vanno incontro più frequentemente ad una parziale regressione calcifica.
complessi primari atipici,
- FOCOLAI MULTIPLI, Focolaio generalmente singolo ma possibili anche quelli multipli
- Focolaio gigante, atipico per dimensioni ma anche per precoce escavazione cavitaria,
- Linfoadenopatia tracheobronchiale con dsdr mediastiniche e sdr del lobo medio, pacchetti linfonodali importanti che possono determinare compressione, con atelettasia del lobo medio e compressione del bronco afferente.
quali eventi comprende la tubercolosi primaria
- primo contatto con il micobatterio
- sviluppo del complesso primario,di RANKE, polmonare o intestinale (COSTITUITO DA LESIONE PARENCHIMALE O FOCOLAIO DI KUSS GHON, LINFANGITE E LINFOADENITE SATELLITE)
- alveolite si sviluppa subito, dopo circa 4 h dal primo contatto con bacillo di koch
- la reazione aspecifica si protrae per circa 2 3 settimane, poi dopo queste reazioni aspecifiche (prima i PMN e poi i macrofagi),
- poi la reazione diventa specifica, allergica, e vengono ad esserci reazioni di tipo essudativo e a seguito dell’allergia che si viene a sviluppare, abbiamo stravasi di fibrina, marcata reazione di tipo immunitario nei soggetti con reazione allergica di tipo iperergico o una diminuita risposta nei soggetti con reazione allergica anergica e dal punto di vista morfologico questo si traduce o in un aumento dell’essudato o, soprattutto quando la produzione di fibrina è particolarmente conclamata,
- si sviluppa anche linfangite e linfoadenite granulomatosa
- successivamente la tubercolosi primaria può andare incontro a processi di guarigione anatomica, o guarigione clinica con sclerosi e calcificazione o diffusione in altri visceri tramite via linfatica, ematogena, canalicolare,
- in reazioni di tipo produttivo/riparativo che vanno a simulare processi di riparazione cicatriziale
cosa avviene dopo alveolite aspecifica e durata
si può protrarre anche per un mese, abbiamo una risposta immunitaria: attivazione di macrofagi che richiamano linfociti T CD4+ (T-helper), viene presentato l’antigene tubercolare e sono proprio questi linfociti che determinano la produzione di IL-12; in seguito, i linfociti vanno in circolo e determineranno la positività all’intradermoreazione alla tubercolina, la cosiddetta Mantoux.
VANTAGGIO CIRCOLO LINFOCITI
Se non ci fosse questo tipo di risposta, la Mantoux sarebbe negativa;
DOPO QUANDO AVVIENE LA POSITIVIZZAZIONE
IN QUALI PZ AVVIENE
avviene in pazienti che non sono mai venuti a contatto con il micobatterio e decorre in pz mai venuti a contatto con il micobatterio
IN QUALE PERIODO SI SVILUPPA INFEZIONE
L’infezione si sviluppa in un periodo cosiddetto primario, periodo che intercorre tra l’impianto dei germi e la comparsa dell’allergia tubercolare, a seguito del primo contatto con il micobatterio,
MORFOLOGIA TUBERCOLOSI PRIMARIA
reazioni aspecifiche, formazione del focolaio primario di kuss ghon, e del complesso primario di Rantke
TUBERCOLOSI PRIMARIA, EVOLUZIONE POSSIBILE
- Infezione latente,
- Guarigione clinica o anatomica
- Infezione progressiva
focolaio di kuss ghon definizione
focolaio granulomatoso di necrosi caseosa e flogosi granulomatosa, un’ alterazione macroscopica che si determina in caso di primo contatto con il micobatterio della tubercolosi.
complesso di ghon , definizione
focus di Ghon con coinvolgimento linfonodale viene definito un complesso di Ghon,
complesso di rantke definizione
se focolaio di Ghon, se calcificato, viene chiamato complesso di Ranke
morfologia focolaio kg , macro
Nell’area di polmone interessato, i grnaulomi appaiono come piccoli pallini biancastri, che tendono a confluire diventando sempre più grandi e determinando la formazione del Focolaio di KG, focolaio di necrosi caseosa biancastro, che appare invece come una sorta di cuore biancastro, molto più grande. Il focolaio di necrosi caseosa appare come un cuore biancastro che colpisce la zona media polmonare
localizzazione focolaio di kuss ghon
Zone medio polmonari, si localizza in questa zona perché è particolarmente ventilata
microscopia focolaio kg
- il focolaio, una zona di necrosi caseosa, è delimitato da alveolite aspecifica, e flogosi, poi diventa specifica, produttiva,
- Zona centrale di necrosi,
- Cellule epiteloidi, originanti dai macrofagi cellule mononucleate che si fondono tra loro, creando cellule multinucleate patognomica del granuloma,
- Infiammazione specifica si sviluppa attorno al granuloma, con una corona di linfociti,
CARATTERISTICHE MICROSCOPICHE GRANULOMA
- una zona centrale di necrosi;
- cellule epitelioidi, caratteristiche del granuloma [non esiste granuloma senza cellula epitelioide!], le quali da cellule mononucleate tendono a confluire tra loro diventando cellule multinucleate;
- un’infiammazione specifica, costituta prevalentemente da elementi di tipo linfoide, situata intorno al granuloma.
DISSEMINAZIONE TUBERCOLOSI DA FOCOLAIO DI KUSS GHON
Interessando la zona media del polmone, una caratteristica della tubercolosi primaria è la disseminazione dei bacilli attraverso le strutture linfatiche che dal parenchima polmonare portano all’ilo del polmone.
EVOLUZIONE FOCOLAIO, POSSIBILE
- inizialmente l’infiammazione interstiziale è aspecifica, (reazione specifica dopo 20 gg circa), poi infiammazione diventa specifica, produttiva
- Successivamente può progredire, nel 2% dei casi, o evolvere verso una fase di riparazione, di tipo fibrotico o calcificazione
- Verso fase di evoluzione solo nei 2% dei casi
- TUBERCOLOSI DEL POLMONE, EVOLUZIONE LINFANGITE
- Fibrosi con ispessimento del connettivo circostante
- TUBERCOLOSI DEL POLMONE, EVOLUZIONE FOCOLAIO PRIMARIO, ADENOPATIA TRACHEOBRONCHIALE
- Fenomeni compressivi sistema bronchiale
- Perforazione e fistola adenobronchiale
- Propagazione intracanalicolare: superiore Inferiore
- Propagazione linfonodi mediastino per via linfatica tbc poi linfogena
- Linfoematica: polmonare Extrapolmonare
- Via ematica: miliare
complesso primario di rantke, quando si forma
tubercolosi primaria
COSA AVVIENE AI BACILLI in tubercolosi primaria
nella tubercolosi primaria è caratteristica la disseminazione dei bacilli attraverso le strutture linfatiche che dal parenchima portano all’ilo del pomone,
COSA INCLUDE COMPLESSO DI RANKE
- Focolaio di Kuss ghon, o lesione parenchimale, espressione dell’inalazione di batteri
- Linfangite, espressione della diffusione per via linfatica dei batteri liberi o fagocitati da istiociti,
- Linfoadenite satellite , interessamento dei linfonodi dell’ilo polmonare dal processo patologico della flogosi granulomatosa, determinando delle lesioni caseose spesso più voluminose del focolaio parenchimale,
PERICOLOSITA’ DEL FOCOLAIO LINFONODALE complesso primario di rantke
più pericolosa, perché attraverso questi linfonodi si può avere unadisseminazione del micobatterio sia per via broncogena che per via ematogena.
TUBERCOLOSI DEL POLMONE, EZIOLOGIA LINFANGITE
- Espressione della diffusione per via linfatica dei batteri liberi o fagocitati da istiociti
- Bacilli portati all’ilo dal flusso linfatico causano flogosi
MORFOLOGIA PROCESSO PATOLOGICO IN LINFONODI
- analogo a quello presente a livello del parenchima polmonare con la presenza di:
- granuloma
- flogosi specifica intorno
- cellule epitelioidi e gigantocellulari
- lesione caseosa, spesso più voluminosa del focolaio parenchimale e talvolta più pericolosa,
ALLERGIA TUBERCOLARE DEFINIZIONE
L’allergia tubercolare è una situazione determinata da modificazioni della reattività dell’organismo nei confronti del micobatterio, , che può consistere in reazioni di buona resistenza contro il micobatterio, con formazione di granulomi, o in reazioni di scarsa difesa contro il micobatterio con estesi processi necrotici, L’allergia tubercolare è distinta da immunita’, indica le modificazioni della reattivita’ organica che si stabiliscono in seguito al contatto con il bacillo di Koch sia che si tratti di modificazioni orientate verso uno stato di aumentata resistenza e quindi di immunità acquisita sia di modificazioni comportanti una diminuita resistenza e quindi di recettività acquisita
TIPI DI REAZIONI ALLERGICHE POSSIBILI A SEGUITO DEL PERIODO PRIMARIO
a) reazioni allergiche in eccesso, iperergiche
- Stato di iper resistenza verso il bacillo di koch, fino alla immunità antitubercolare
B) reazioni allergiche in difetto , anergiche
- Anergia (ipoergia negativa) totale caduta dei poteri di difesa
micro allergia tubercolare
Reazione granulomatosa con tubercoli,sia tubercoli singoli che confluenti, circondati da reazione fibroblastica con presenza di linfociti e cc giganti multinucleate, cc di Langhans. Ma mentre i tubercoli singoli sono microscopici, i tubercoli confluenti possono essere macroscopicamente apprezzabili.
COSA DETERMINA STATO ANERGICO
aumento della recettività nei confronti del micobatterio da parte dell’organismo che è stato infettato
tipi di reazioni allergica nel corso della tubercolosi
1 reazioni allergiche in eccesso (iperergiche)
2 reazioni allergiche in difetto (anergiche), situazione di anergia e quindi si diminuiscono le capacità di difesa nei confronti del bacillo.
LOCALIZZAZIONE BACILLO DI KOCH IN TUBERCOLOSI PRIMARIA
si localizza principalmente a livello delle zone medio polmonari , , le zone meglio ventilate, quindi il lobo medio, la base dei lobi superiori e gli apici dei lobi inferiori con predilezione per il polmone dx.
EVOLUZIONE DEL COMPLESSO PRIMARIO, ESITI POSSIBILI DELLA TUBERCOLOSI PRIMARIA
guarigione clinica, progressione del complesso primario
tipi di guarigione clinica
nell’80% dei casi la guarigione non è solo di tipo clinico ma anche di tipo anatomico e biologico, quindi vi è una perfetta restitutio ad integrum del parenchima, del linfonodo e i micobatteri vengono completamente eliminati;
- nel 18% dei casi la guarigione oltre che clinica è anche anatomica ma non vi è guarigione biologica,ovvero il Micobatterium tubercolosis permane e vengono denominate forme di attesa. In questo caso la persona è perfettamente guarita, ma c’è sempre la possibilità che il micobatterio possa riattivarsi e disseminare in altre zone dell’organismo in seguito a una riduzione delle difese immunitarie del soggetto.
cosa avviene in guarigione anatomica e biologica
paziente sviluppa una lesione cicatriziale a livello del parenchima polmonare e del linfonodo dell’ilo. In questo caso si avrà guarigione completa, sia dal punto di vista clinico che biologico.
progressione del complesso primario
non vi è guarigione né clinica né biologica e anatomica e si riscontra fin da subito una progressione
B. TUBERCOLOSI DEL POLMONE MECCANISMI DI RIPARAZIONE
- Cicatrizzazione
- Forme di attesa:
- incapsulamento o delimitazione anatomica del focolaio caseoso
- Calcificazione
C. TUBERCOLOSI DEL POLMONE FORME DI ATTESA
- Noduli di Simon
- Noduli di Micheli Lupo
- Cicatrici sclero caseose
- Linfonodi ilari
riparazione linfonodale
I meccanismi di riparazione o di attesa che si verificano a livello del parenchima del polmone possono avvenire anche a livello del linfonodo.
D. TUBERCOLOSI DEL POLMONE TBC: EVOLUZIONE DEL COMPLESSO PRIMARIO (2%)
- Focolaio polmonare di Kuss-Ghon
- Linfoadenite
- Linfangite
E. TUBERCOLOSI DEL POLMONE, EVOLUZIONE FOCOLAIO POLMONARE
A) progressione: forme atipiche focolaio primario
- Molteplicita’
- Foc. Polm. Caseoso gigante
- C. Primario con caseosi massiva dei linfonodi tracheobronchiali
- Polmonite caseosa massiva primaria
B) cavernizzazione: (tisi primaria)
C) diffusione
- Contiguita’: Pleurite
Pneumotorace
Empiema
F. Piopneumotorace
G. -Bronchiale: Broncopolmonite
P olmonite
- Ematica: Noduli di Simon
Generalizzazione
Precoce
Miliare
- Linfoematica: Broncopolmonite
guarigione anatomica .come
- avviene con i meccanismi di riparazione
- attraverso la cicatrizzazione,
- proliferazione dei fibroblasti creando una cicatrice del polmone (evidente anche dal punto di vista radiologico anche a distanza di anni, rappresenta l’esito di una pregressa TBC).
forme di attesa, lesione latente, sede di latenza
il microrganismo può restare latente a livello del parenchima polmonare, a livello del linfonodo o di organi extra-polmonari
sede di latenza, diffusione in organi extra polmonari, dove
via broncogena o ematogena.
tipo di guarigione, lesione latente
- guarigione clinica ma non biologica.
- Si verifica nel 18% dei casi;
Incapsulamento o delimitazione anatomica del focolaio caseoso rispetto al parenchima circostante,
quindi permane necrosi caseosa con micobatteri. Dunque l’azione esercitata dai fibroblasti non è in grado di contrastare il processo necrotico del granuloma.
calcificazione, azione
delimita il focolaio di Kuss Ghon ma anche in questo caso all’interno permane necrosi caseosa.
nomi forme di attesa
Le forme di attesa possono assumere vari nomi (non è necessario saperli): Noduli di Simon, Noduli di Micheli Lupo, Cicatrici sclero-caseose, Linfonodi ilari.
MECCANISMI DI RIPARAZIONE O DI ATTESA, DOVE
- Parenchima polmonare
- linfonodo
H. Evoluzione del complesso primario, FORMA DI TIPO PROGRESSIVO, incidenza
piccola percentuale dei casi,
H. Evoluzione del complesso primario, FORMA DI TIPO PROGRESSIVO, durata
Lasso di tempo circoscritto , settimane
caratteristiche forma di tipo progressivo
- Progressione: verso forme atipiche di focolaio primario, massiva disseminazione ematogena
- Molteplicità: a volte può essere presente in più aree del polmone e in entrambi i polmoni (raro);
- Focolaio polmonare caseoso gigante;
- Complesso primario con caseosi massiva dei linfonodi tracheobronchiali;
- Polmonite caseosa massiva primaria.
- Cavernizzazione: tisi primaria
- Diffusione per:
- Contiguità : pleurite, pneumotorace, empiema, piopneumotorace;
- Bronchiale: broncopolmonite, polmonite;
- Ematica: noduli di Simon, generalizzazione precoce, miliare;
- Linfoematica: broncopolmonit
tecnica migliore per identificare la presenza del micobatterio
1 con colorazione di Zieh-Neelsen talvolta i micobatteri possono essere pochi
2 metodica migliore per identificare la presenza del micobatterio tubercolosi è la PCR, perché con essa si possono identificare gli acidi nucleici.
evoluzione linfangite , piu’ frequente
fibrosi con ispessimento del connettivo circostante.
COSA AVVIENE ALLA VIA LINFATICA CHE PORTA DAL FOCOLAIO DI KUSS GHON ALLA MEDIA POLMONARE
viene a
essere segnata con una cicatrice fibrotica
caratteristiche linfangite
- fibrosi con ispessimento del connettivo circostante.
La via linfatica che dalla zona media polmonare, sede del focolaio di Kuss Ghon, porta ai linfonodi viene a essere segnata con una cicatrice fibrotica
evoluzione linfangite
- Propagazione intracanalicolare (superiore o inferiore);
- Propagazione per via linfatica (linfonodi mediastino, TBC poi linfogena);
- Linfoematica (polmonare o extrapolmonare);
- Ematica (miliare, meningite) può cominciare sia dal polmone che dai linfonodi interessati dal complesso di Rantke.
zone prevalentemente interessate da linfangite
Interessa prevalentemente le zone apicali del polmone.
lesioni possibili evoluzione linfangite
Si può sviluppare una necrosi caseosa massiva, una cavitazione delle lesioni o lesioni di tipo cicatriziale che possono avvenire sia nel polmone che in organi extra-polmonari.
evoluzione linfangite
Se non c’è guarigione si sviluppa una tubercolosi secondaria di tipo progressivo: come nella tubercolosi primaria, anche in questo caso si può avere una massiva disseminazione ematogena (prevalentemente) o broncogena con conseguente sviluppo della tubercolosi miliare (interessa numerosi organi).
diffusione microrganismi
Frequentemente i microrganismi attraverso la via linfatica si diffondono dai linfonodi dell’ilo polmonare a linfonodi in altri distretti.
linfonodi maggiormente coinvolti
linfonodi laterocervicali e inguinali sono quelli più frequentemente coinvolti.
evoluzione adenite tracheobronchiale, complicanze e sintomatologia associata , fenomeni compressivi sul sistema bronchiale,
QUANDO AVVENGONO, quando il coinvolgimento linfonodale presente a livello dell’ilo raggiunge una dimensione tale da andare a comprimere l’albero bronchiale,
COSA DETERMINA potendo interessare anche il bronco principale cosi da determinare zone del polmone ipoventilate;
ALTRE STRUTTURE INTERESSATE,
- potendo interessare anche il bronco principale cosi da determinare zone del polmone ipoventilate;
complicanze ed evoluzione adenite tracheobronchiale, tipi
fenomeni compressivi sul sistema bronchiale, perforazione e fistola adenobronchiale
EVOLUZIONE ADENITE TRACHEOBRONCHIALE
COMPLICANZE E SINTOMATOLOGIA ASSOCIATA
perforazione e fistola tracheobronchiale
QUANDO AVVIENE quando questo processo flogistico è particolarmente spiccato da determinare un’aderenza tra la capsula linfonodale e la struttura bronchiale,
COSA FAVORISCE favorendo cosi la disseminazione per via broncogena del micobatterio tubercolosi;
* Propagazione intracanalicolare (superiore o inferiore);
* Propagazione per via linfatica (linfonodi mediastino, TBC poi linfogena);
* Linfoematica (polmonare o extrapolmonare);
* Ematica (miliare, meningite)
DA DOVE PUO’ INIZIARE può cominciare sia dal polmone che dai linfonodi interessati dal complesso di Rantke.
USO DIAGNOSTICA ABSOLETA utilizzo della PCR ha invece una maggiore sensibilità e accuratezza.
COME SI PUO’ SVILUPPARE TUBERCOLOSI POST PRIMARIA
Nel corso degli anni si può sviluppare la tubercolosi post primaria (tubercolosi secondaria) per:
- reinfezione esogena;
- riattivazione endogena dei microrganismi che permangono nell’ospite.
CC PATOGNOMICA DEL GRANULOMA
cc epiteloide
MORFOLOGIA DELLA TUBERCOLOSI PRIMARIA, TIPI DI REAZIONI
reazione aspecifica, alveolite aspecifica, risposta immunitaria
alveolite aspecifica, tempistiche di sviluppo
si sviluppa subito,
- circa 4 ore dal primo contatto con il bacillo di Koch
- si protrae per circa 2/3 settimane, anche un mese
alveolite aspecifica, tempistiche di sviluppo
si sviluppa subito,
- circa 4 ore dal primo contatto con il bacillo di Koch
- si protrae per circa 2/3 settimane, anche un mese
alveolite aspecifica, morfologia
- Infiltrato, prima polimorfonucleati, poi macrofagi,
- Reazioni di tipo essudativo
- Allergia,
- Stravasi di fibrina
- Marcata reazione di tipo immunitario nei soggetti con reazione allergica di tipo iperergico,
- Diminuita risposta nei soggetti con reazione allergica anergica,
- Aumento dell’essudato, specie quando la produzione di fibrina è particolarmente conclamata,
- Produzione importante di fibrina, reazioni di tipo produttivo riparativo, che vanno a simulare risposte di tipo cicatriziale,
risposta immunitaria, cosa avviene
- Risposta immunitaria
- Attivazione di macrofagi, richiamano linfociti t CD4+, t helper,
- Presentazione dell’antigene tubercolare,
- Ai Linfociti t cd4+ t helper, viene presentato antigene tubercolare,
- Linfociti cd4 helper determina la produzione di il12,
- Linfociti vanno in circolo, determinano positività all’intradermoreazione alla tubercolina, cosiddetta mantoux
- Se non ci fosse questo tipo di risposta, la Mantoux sarebbe negativa; la positivizzazione in genere avviene dopo 2-4 settimane.
- A livello tissutale IL12 continua a reclutare altri macrofagi e monociti
- Macrofagi e monociti non riescono ad eliminare il bacillo
- Il bacillo induce trasformazioni cellulari, che da un punto di vista morfologico inducono la formazione di cellule epitelioidi , macrofagi che somigliano a cellule epiteloidi con un citoplasma eosinofilo
- Cellule epiteloidi possono confluire tra loro e diventare cellule epiteloidi giganto cellulari, con capacità di produrre enzimi come proteasi e possono determinare necrosi di tipo caseoso, presente classicamente nelle forme di tubercolosi, sia primarie che post primarie,
- COMPLICANZE NECROSI CASEOSA, ,
cavitazione
- CELLULE PATOGNOMICHE DEL GRANULOMA
cellule epiteloide,
COSA PUO’ AVVENIRE DOPO TUBERCOLOSI PRIMARIA
condizioni che predispongono alla riattivazione delle lesioni tubercolari e portare alla tubercolosi post primaria
CONDIZIONI CHE PORTANO ALLA CONTRAZIONE DI TUBERCOLOSI POST PRIMARIA
- infezione da HIV (la più frequente causa di riattivazione ai giorni d’oggi)
- alcolismo
- cirrosi epatica
- malnutrizione
- diabete
- immunodepressione (terapie/età
