pancreatite ACUTA Flashcards
DEFINIZIONE
lesione pancreatica parenchimale reversibile associata a flogosi, malattia ad andamento clinico acuto dovuta ad autodigestione enzimatica del tessuto pancreatico causata da un abnorme attivazione intraghiandolare degli enzimi prodotti dalle cellule acinari
QUADRO
- Danno pancreatico reversibile
- Flogosi
- Quadro molto variabile che va da edema interstiziale e focale steatonecrosi ad estesa necrosi parenchimale emorragica
EPIDEMIOLOGIA
relativamente comune
- Colpisce prevalentemente il vi ed VII decennio di vita,
- Tasso di incidenza attorno ai 10 20 casi ogni 100 000 abitanti,
- Causa principale etilismo,
- Colelitiasi associata nel 35 60% dei casi
- Rapporto maschio femmina è 1 3 nei casi di patologie delle vie biliari e di 6 1 nei casi di etilismo
EZIOLOGIA
L’alcolismo e la calcolosi biliare sono causa di gran parte delle pancreatiti acute. Cause meno comuni includono fattori infettivi, parotiti, alterazioni vascolari ischemizzanti , malattie metaboliche, traumi anche iatrogeni, alterazioni genetiche ereditarie, soprattutto a carico di geni codificanti per enzimi pancreatici o loro inibitori e numerosi farmaci. Tutte queste cause, se sommate, non raggiungono il 10%. Esiste infine un ulteriore 10% di casi di pancreatite idiopatica
- Metabolici,
- Sostanze tossiche , prevalentemente alcol, etilismo
- Iperlipoproteinemia
- Ipercalcemia,
- Farmaci
- Meccanici,
- Ostruzione dotto, calcolosi
- Traumi,
- Danni iatrogeni, interventi, colangiopancreatografia retrograda endoscopica
- genetici
- Difetti genetici ereditari,
- Lesioni vascolari,
- Infezioni,
- Vascolari,
- Shock
- Ateroembolismo
- Vasculite
- Infettivi
- Parotiti
PATOGENESI
rilascio ed inattivazione enzimi pancreatici con distruzione parenchima ed inducono reazione infiammatoria acuta, Tripsina viene normalmente secreta in forma inattivata, se attivata impropriamente la tripsina può attivare altri proenzimi, che successivamente degradano le cellule adipose e danneggiano fibre elastiche dei vasi,
- Attivazione precallicreina e sistema delle chinine
MECCANISMI PRINCIPALI PATOGENESI
- Ereditaria
- Enzimatica
- Ostruzione dotto pancreatico
- Danno primario cellule acinari
- Trasporto intracellulare difettoso dei proenzimi
MORFOLOGIA PATOGENESI
le lesioni elementari che si incontrano nella pancreatite acuta sono
- Edema interstiziale
- Steatonecrosi
- Infiltrato infiammatorio acuto
- Necrosi parenchimale proteolitica
- Emorragia da digestione enzimatica dei vasi.
Nella pancreatite lieve, l’edema interstiziale determina ingrossamento della ghiandola e si associa a minuscoli focolai di steatonecrosi nel grasso peripancreatico ed in quello presente tra i lobuli pancreatici. Gli acidi grassi liberati dalla digestione enzimatica dei lipidi si combinano con i Sali di calcio, che conferiscono alla necrosi aspetto a macchie di calcio. Inoltre alla steatonecrosi è secondaria reazione infiammatoria.
La reazione infiammatoria acuta è secondaria alla steatonecrosi e commisurata all’estensione della stessa.
Nella forma grave della malattia, invece, il pancreas è caratterizzato da ampie aree confluenti di necrosi emorragica intraparenchimale, variamente associate a condizioni di steatonecrosi.
Tramite i vasi linfatici i focolai di steatonecrosi possono essere anche dislocati in aree di tessuto adiposo extrapancreatico, inclusi omento , mesentere e anche il tessuto adiposo sottocutaneo
CLINICA
la cavità peritoneale può contenere liquido torbido, rosso scuro, sul quale galleggiano gocciole di grasso disciolto, cosiddetto aspetto a brodo di pollo
FISIOPATOLOGIA
la pancreatite acuta è il risultato dell’attivazione intraghiandolare degli enzimi pancreatici. L’autodigestione del tessuto adiposo, la steatonecrosi, è la lesione più frequentemente riscontrata, in quanto la lipasi è secreta dalle cellule acinari in forma attiva, mentre gli altri enzimi, secreti in forma di precursore inattivo, necessitano di un meccanismo di attivazione che normalmente ha luogo solo nel lume duodenale. Il ruolo più importante nel meccanismo di attivazione enzimatica intrapancreatica è svolto dalla tripsina, secreta sotto forma di tripsinogeno. Pertanto l’attivazione del tripsinogeno è l’evento fondamentale nell’insorgenza della pancreatite acuta. Attivazione di proteasi e fosfolipasi porta ad autodigestione delle cellule acinari e delle loro membrane, mentre quella dell’elastasi porta alla disgregazione delle fibre elastiche dei vasi ematici con conseguenti emorragie.
Inoltre, l’attivazione della precallicreina, attraverso il sistema delle chinine contribuisce all’instaurarsi di fenomeni infiammatori e trombotici, dei piccoli vasi peri ed intrapancreatici.
QUALI MECCANISMI PORTANO ALL’ATTIVAZIONE A CASCATA DEGLI ENZIMI PANCREATICI,
1 DANNO PRIMARIO DELLA CELLULA ACINARE, Meccanismo primario, profonda alterazione dei meccanismi della cellula, sotto l’effetto degli agenti lesivi, che culmina in uno sconvolgimento della compartimentalizzazione intracellulare e conseguente attivazione intracellulare degli enzimi pancreatici per opera delle idrolasi lisosomiali.
2 OSTRUZIONE DEL DOTTO PANCREATICO CON REFLUSSO BILIARE, Secondo questa teoria il primo evento sarebbe un ostruzione della confluenza tra coledoco e dotto di Wirsung a livello dell’ampolla di Vater per la presenza di un calcolo o di sabbia biliare. Quest’ostruzione determina un aumento della pressione intraduttale e o un’incontinenza dell’ampolla, che a sua volta attiva i proenzimi pancreatici con conseguente fuoriuscita degli enzimi attivati dai piccoli dotti dell’interstizio. L’endotossinemia, conseguente al rilascio in circolo di enzimi tossici e al riassorbimento di proteine denaturate, l’ipovolemia, le alterazioni elettrolitiche, il rilascio di citochine e di agenti vasoattivi sono alla base della rapida insorgenza dello shock.
SINTOMATOLOGIA
- Dolore addominale è il sintomo cardine, la sua intensità viene determinata in base alla gravità della patologia, nelle forme gravi è intenso, con irradiazione posteriore. Lo shock è frequente nelle forme gravi, ha come conseguenza l’insufficienza renale.
- Altre alterazioni sistemiche che possono verificarsi sono la sindrome da distress respiratorio acuto e la coagulazione intravasale disseminata
- Indagini di laboratorio rivelano precoce innalzamento dei livelli sierici di amilasi , seguito poi dalla lipasi. Assorbimento di calcio a livello delle aree di steatonecrosi conduce ad ipocalcemia
STORIA NATURALE
la pancreatite acuta è una malattia reversibile, specie nelle forme lievi. Le forme gravi rappresentano il 10% dei casi totali. Solo il 5% dei pz va incontro a morte, prevalentemente per delle complicanze legate allo shock o per altre alterazioni sistemiche. I focoali di necrosi parenchimale o di steatonecrosi di piccole dimensioni regrediscono senza reliquiati, i focolai di dimensioni superiori a 5 cm non si risolvono spontaneamente.
Alla periferia dei focolai si accumulano macrofagi inglobanti emosiderina e prodotti di degradazione dei lipidi, cellule infiammatorie e fibroblasti con formazione di tessuto di granulazione. Dopo circa un mese il tessuto di granulazione evolve in una capsula fibrosa che delimita una cavità priva di rivestimento epiteliale o pseudocisti. Il contenuto della pseudocisti è di solito costituito da succo pancreatico, a causa di persistenti comunicazioni con il dotto del pancreas residuo. La pseudocisti si può infrossare con il tempo. Le aree steatonecrotiche e pseudocisti possono infettarsi per opera di batteri di origine intestinale, dando luogo ad estensione dell’infezione alla cavità peritonale e determinare peritonite purulenta.
PANCREATITE ACUTA EREDITARIA, CARATTERISTICHE CLINICHE ED EZIOLOGIA
Attacchi ricorrenti di pancreatite grave, che generalmente compaiono dall’infanzia, mutazione della linea germinale del gene per il tripsinogeno cationico,
- Le mutazioni alterano un gene utile per l’esclusione, un sito del tripsinogeno essenziale per il clivaggio della tripsina da parte della tripsina stessa, se una piccola porzione di tripsina viene attivata nel pancreas può attivare altri proenzimi digestivi, portando allo sviluppo della pancreatite,
ENZIMATICA, PATOGENESI
- Degradazione tessuto adiposo,
- Danneggiamento fibre elastiche, vasi
- Attivazione tripsina, che degrada precallicreina attivazione sistema chinine,
- Attivazione del complemento e cascata coagulativa
- Infiammazione e trombosi piccoli vasi
OSTRUZIONE DOTTO PANCREATICO, CAUSA
- Calcoli biliari
- Tumori periampollari
- Parassiti, ascaris lumbricoides
- Pancreas divisum
