COLITE ULCEROSA Flashcards
DEFINIZIONE
La rettocolite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica del colon . Malattia ulcero-infiammatoria della mucosa a decorso ricorrente acuto e cronico
EPIDEMIOLOGIA
È una malattia che presenta maggiore incidenza nei paesi occidentali (in Europa sono maggiormente
colpiti i paesi del Nord mentre in Italia l’incidenza è molto più bassa, probabilmente a causa di fattori
genetici), interessa principalmente i giovani (picco in III decade) e mostra predilezione per il sesso
femminile (3:2).
* Eta’: picco III decade, 15-40 aa , M e F
- range età da 3 settimane fino a 50 anni raro esordio sopra i 50 anni
* Sesso: F : M = 3 : 2 ; bambini: M = F
* Distribuzione globale
* USA, Europa, Nuova Zelanda, 2-19 / 100.000
* Scandinavia: fino a 117-122 / 100.000
* Poco frequente in Est Europa, III Mondo
* Bianchi > negri; Ebrei > non ebrei.
* 25 % delle famiglie con CU hanno altri membri con C.U. o Crohn
* Comunita’ urbane > rurali
EZIOLOGIA E PATOGENESI
L’eziologia è sconosciuta e la patogenesi è multifattoriale. Molto importante è la FAMILIARITÀ,
associata a fattori ambientali e alterazioni del sistema immunitario. Fra le ultime ipotesi, si considera
infatti la presenza di un’alterazione genetica responsabile di una disregolazione della risposta
immunitaria nei confronti della flora batterica intestinale.
COLITE ULCEROSA, FATTORI SCATENANTI
- Fattori scatenanti sconosciuti
- Talora esordio preceduto da stress psicologico o, talora, anche causa di recidive
- Talora esordio subito dopo avere smesso di fumare
- Il fumo descritto possa alleviare parzialmente i sintomi
EZIOLOGIA COLITE ULCEROSA
- Sconosciuta: Patogenesi multifattoriale
- Predisposizione genetica
- Probabili fattori importanti:ambientali
a. Infezione: appendicectomia fattore protettivo
b. Dieta (additivi e conservanti),
c. Ambiente: Fumo fattore protettivo
d. Deficit immunologico
e. Mucine anomale
f. Disordini psicomotori - Probabile: fattori genetici associati con agenti esterni e alterata immunologia dell’ospite.
EZIOPATOGENESI COLITE ULCEROSA, FATTORI GENETICI
- Gemelli o parenti di pazienti con C.U.C> probabilita’ di C U e M di Crohn
- Pazienti con M Cr. > probabilità di C.UCColtre che Cr.
- HLA ? = no risultati discriminanti maC> rischio per HLA-B27 e BW35
COLITE ULCEROSA, IPOTESI INFETTIVA
- Diretta: identificazione batteri - inconclusiva
Coli, M.Kansasii, Cl. Difficile - Indiretta: livello ab: Ab contro Coli - Cross reagiscono con C. Caliciformi
- Ab simile in parenti senza segni di danno alla mucosa colica
- Ab contro M. Kansasii, Peptococcus, Eubacterium
- Forse tutti epifenomeni
COLITE ULCEROSA, IPOTESI VIRALE
Filtrati di parete intestinale effetto citopatico cellule tissutali in coltura
* Dimostrazione virale in E.M. dovuto ad artefatto
COLITE ULCEROSA, IPOTESI CHIMICA SUL MUCO
- Mucine anormali?
- Dimostrata riduzione delle solfomucine
- Non fumatori più esposti dei fumatori (fumo azione protettiva)
- Fumatori più’ ricche in glicoproteine
RCU IPOTESI PATOGENETICA
- Ipotesi: malattia mediata da Th 2 compatibile con un incremento di IL-23 nella mucosa dei pazienti con RCU
- Protezione data da polimorfismi del recettore IL-23 e efficacia terapia anti-TNF supporta l’ipotesi di ruoli delle cellule Th1 e Th17 nella RCU
- E’ probabile che una combinazione tra squilibri che attivano l’immunità della mucosa e sopprimono l’immunoregolazionde contribuisca allo sviluppo di RCU
MALATTIA DI CROHN, IMMUNITA’, IPOTESI PATOGENETICA
- Le cellule T helper vengono attivate nella malattia di Crohn e la risposta è polarizzata verso il Th1
- Le cellule T Th17 contribuiscono molto probabilmente alla patogenesi della malattia
- Alcuni pleomorfismi del recettore di IL-23, coinvolto nello sviluppo e nella manutenzione delle cellule Th 17, conferiscono una riduzione marcata del rischio sia delle malattia di Crohn che della CU
- e suggeriscono che polimorfismi protettivi del recettore IL-23 possono attenuare le risposte proinfiammatorie nella malattia di Crohn e RCU
COLITE ULCEROSA, IMMUNOLOGIA
- E z i o p a t o g e n e s i l e g a t a a d i f e t t o immunologico?
- Anomalie dovute ad artefatti ?
- Alterazione primaria o secondaria ?
- Allergia a latte vaccino ?
- No alterazioni immunita’ umorale o cellulomediata
- Immunoglobuline circolanti normali, elevate, evidenza di attivazione complemento
- No difetto primario dei linfociti B o T circolanti
- Linfociti T circolanti citotossici contro cellule mucosa colica
- Aumento della attivita’ delle cellule B della mucosa
- Aumento delle IgE ( proctite allergica )
- Aumento di mast cellule ed eosinofili (markers di reazione tipo I RCU
- E’ probabile che una combinazione tra squilibri che attivano l’immunità della mucosa e sopprimono l’immunoregolazionde contribuisca allo sviluppo di RCU
LOCALIZZAZIONE
Nella RU si ha un processo infiammatorio limitato al colon con interessamento esclusivo della mucosa (a differenza del Crohn dove invece abbiamo interessamento segmentario potenzialmente di
tutto il tratto gastro-intestinale e in cui il processo infiammatorio coinvolge la parete del canale
- alimentare a tutto spessore).
- interessa primitivamente il RETTO e il COLON SINISTRO e si diffonde prossimalmente, con andamento prevedibile, fino all’interessamento continuo e diffuso dell’intero colon.
- Colon, tutto, pancolite, sx non oltre il trasverso
- Retto,
- * Solo retto 55%
- * Tutto il colon sinistro 25%
- * Pan Colite: 20%
-
-
MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI
- Uveite,
- Poliarterite migrante
- Sacroileite,
- Spondilite anchilosante
- Eritema nodoso
- Ippocratismo digitale
- Lesioni cutanee
PROGNOSI A LUNGO TERMINE
dipende da gravità malattia attiva e sua durata,
MACROSCOPIA
la mucosa appare iperemica ed edematosa, spesso anche emorragica e con pus nel lume intestinale.
La superficie risulta essere friabile, facilmente asportabile (soprattutto nelle fasi acute di malattia) e il muco è quasi assente a causa sia dell’eliminazione di questo con le scariche diarroiche sia per la deplezione funzionale delle cellule caliciformi mucipare.
- Inizia nel retto e/o sigma con diffusione prossimale
- Malattia diffusa, no lesioni focali
- Talora fasi successive nei diversi tratti in genere più gravi nella porzione distale
- Raramente macro normale ma lesione micro
- Raramente piccolo intestino
Nel 12-20% dei casi osserviamo la presenza di ULCERE, multiple e superficiali (limitate alla mucosa,
caratteristica importante per differenziarla dal Chron), che nelle fasi avanzate di malattia tendono
a fondersi tra di loro acquisendo un aspetto serpiginoso, sottominando porzioni di mucosa con formazione di PSEUDOPOLIPI (porzioni di mucosa che sopravvivono tra le aree ulcerate, si tratta di
aspetti tardivi della patologia) dando un quadro di COLITE POLIPOSA.
Caratteristica della RU è che può essere presente anche in aree dove la mucosa macroscopicamente appare normale. Di conseguenza, per poter stadiare correttamente la malattia, durante l’endoscopia bisogna fare biopsie multiple anche su mucosa che macroscopicamente appare normale in base alla sua estensione.
* Sierosa intatta (eccezione C.U. acuta fulminante )
* Riduzione complessiva della lunghezza del colon e retto
* Talora scomparsa dell’ansa sigmoidea (Anomalie muscolari ?) (poca importanza la fibrosi)
* Contrazione accompagnata da riduzione del calibro più’ accentuato nel tratto distale
* Raro interessamento dell’ileo con tendenza a dilatazione, con rigidità e ispessimento della muscolare
* Linfonodi regionali ingranditi
COLITE ULCEROSA, SINTESI FASE ACUTA MACRO
- Mucosa iperemica, edematosa, spesso emorragica
- Mucosa granulare, vellutata, friabile, asportabile
- Assenza della usuale secrezione di muco
- Spesso emorragia focale della mucosa con piccoli centri suppurativi
- Ulcerazioni come piccole erosioni anche a tutto spessore
- Talora coalescenza delle ulcere con aspetto irregolare
- Aspetti infiammatori continui sebbene separati da mucosa a tratti meno interessata
- Talora microfessure con formazione di ascessi
- In genere assenza di fibrosi
- Talora aree di stenosi per ispessimento della muscolaris mucosae
- Se vera stenosi è più probabile una Malattia di Crohn
COLITE ULCEROSA, ULCERAZIONE, MACRO
- Ulcere limitate alla mucosa e sottomucosa, mai interessamento della muscolare
- Talora tendenza a sottominare la mucosa adiacente con formazione di tunnel ricoperti da mucosa
- Ulcerazione di estese porzioni di mucosa talora con distruzione della intera mucosa e persistenza di isole di mucosa edematosa iperemica
- Talora aspetto lineare
- Estroflessioni di mucosa danno l’aspetto dei Pseudopolipi
COLITE ULCEROSA, MACRO 5 POLIPI
- Presenti nel 12-20 % dei casi
- Associati più spesso con episodi precedenti gravi
- Dovrebbero essere chiamati pseudopolipi
- Espressione di ulcerazione a tutto spessore di tratti di mucosa con sottominazione dei tratti adiacenti che tendono a rilevarsi e assumere aspetto polipoide
- Talora ponti tra polipi
- Talora persistono anche dopo guarigione (colite poliposa
- Più frequente nel colon rispetto al retto
- Veri adenomi possono aversi come nel resto della Popolazione
COLITE ULCEROSA, FASE CRONICA, MACRO
- Modesta fibrosi e ispessimento della parete intestinale
- Con la remissione l’ulcera guarisce ma persistono i pseudopolipi e la fibrosi
COLITE ULCEROSA, MACRO 7, COLITE FULMINANTE
- 5-10 % episodio acuto fulminante
- Primo episodio o recidiva
- Necessità’ di resezione immediata
- Colon,in genere trasverso, si dilata acutamente
- Tutti gli strati marcatamente assottigliati
- Intestino consistenza ridotta simil carta bibula bagnata
- Estesa ulcerazione della mucosa con isole di mucosa residua con marcata congestione
- Perforazioni singole o multiple spontanee o da intervento chirurgico
- Superficie peritoneale con essudato fibrinoso o fibrinopurulento
MACRO, SINTESI
- Tenue generalmente normale
- Non si osservano lesioni a salto
- Mucosa del colon colpita,
- Arrossata,
- Granulare,
- Ulcere sempre allineate lungo asse longitudinale del colon
- Isole di mucosa rigenerante possono sporgenere nel lume formando pseudopolipi
- Malattia cronica, creano polipi mucosa
- Non è presente ispessimento parietali
- Superficie sierosa normale,
ASPETTI ISTOLOGICI DELLA COLITE ULCEROSA
1 Fase attiva
2 Fase di risoluzione
2 Fase di remissione
Istologicamente possiamo osservare precisi quadri in base alle 3 diverse fasi di malattia:
1) FASE ATTIVA (ACUTA): la mucosa appare congesta, con evidenti raccolte di polimorfolnucleati
nelle cripte ghiandolari che costituiscono i cosiddetti ASCESSI CRIPTICI e si osservano ulcerazioni
superficiali, con perdita dell’epitelio. Aspetto caratteristico delle aree di mucosa integre è la presenza
di CELLULE CALICIFORMI MUCIPARE SCURE (appaiono così per deplezione totale della mucina).
In fase acuta osserviamo anche flogosi marcatissima della lamina propria, che appare quindi
enormemente espansa a causa dell’INFILTRATO LINFOIDE, in alcuni punti organizzato in follicoli
linfatici.
2) FASE DI RISOLUZIONE: il processo tende a regredire lentamente e si osservano fenomeni rigenerativi della mucosa con IPERPLASIA EPITELIALE. Si nota anche riduzione dell’INFILTRATO LINFOIDE con graduale scomparsa degli ASCESSI CRIPTICI. Inoltre, tornano ad essere evidenti le cellule caliciformi mucipare.
3) FASE DI REMISSIONE: non abbiamo perfetta restitutio ad integrum della mucosa, le ghiandole
mostrano tendenza a perdere il parallelismo della mucosa colica, con tubuli più corti che non arrivano
in profondità e appaiono maggiormente separati l’uno dall’altro. A volte si può vedere una
iperplasia delle cellule caliciformi mucipare e c’è una METAPLASIA DELLE CELLULE DEL PANETH (le
cellule si riconoscono facilmente per il citoplasma granuloso fortemente eosinofilo). L’aspetto caratteristico è però l’ISPESSIMENTO DELLA MUSCOLARIS MUCOSAE.
COLITE ULCEROSA, ASPETTI ISTOLOGICI FASE ATTIVA
- Superficie della mucosa irregolare con pus nel lume
- Perdita dell’epitelio con ulcerazione
- Incremento del contenuto delle cellule flogistiche croniche nella lamina propria
- Infiltrazione focale di PMN con ascessi criptici ed edema
- Congestione vascolare
- Deplezione di mucina dalle cellule caliciformi Mucipare
