POLIPI NEOPLASTICI ADENOMATOSI

Question 1

DEFINIZIONE ADENOMA

Answer 1

Per adenoma vi è una definizione precisa che è stata fatta nel 2010 dalle linee guida europee e dal who, che sono pressoché sovrapponibili:
- le linee guida europee dicono che l’adenoma è una lesione del colon o del retto contenente in equivoca neoplasia epiteliale;
- la who dice che gli adenomi sono caratterizzati dalla presenza di epitelio displastico. Ora in realtà la displasia è considerata una neoplasia epiteliale, quindi in questo senso le due definizioni sono sovrapponibili.

Question 2

CLASSIFICAZIONE DI PARIGI, COME SI CLASSIFICANO, FORME POSSIBILI

Answer 2

Queste lesioni possono distinguersi già endoscopicamente, secondo la classificazione di Parigi, come:
- forme polipoidi:
- forme peduncolate
-forme sessili
- forme non polipoidi:
- forme rilevate (IIa)
- forme piatte(IIb)
- forme depresse (IIc)

Question 3

CLASSIFICAZIONE MACROSCOPICA

Answer 3

• polipi adenomatosi peduncolati
• p. a. sessili,

Question 4

CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA

Answer 4

• P. tubulari
• P. villosi
• P. tubulo villosi

Question 5

QUALI TUMORI POSSONO DARE ORIGINE A POLIPO

Answer 5

• Adenocarcinomi,
• Carcinoidi
• Tumori stromali
• Linfomi
• Metastasi

Question 6

CARATTERISTICHE POLIPI

Answer 6

• Neoplasie intraepiteliali
• Piccoli polipi spesso peduncolati
• Grandi lesioni sessili
• displasia epiteliale, a partire dal grado più lieve fino a quello più grave, per arrivare poi ad una condizione di carcinoma in situ

Question 7

LOCALIZZAZIONE

Answer 7

• COLON TRASVERSO e COLON DISCENDENTE in circa il 35%
• CECO e COLON ASCENDENTE in circa il 15-20%.

Question 8

CRESCITA

Answer 8

Complessivamente, quelli che si formano nella porzione destra del colon presentano crescita di tipo vegetante; quelli della porzione sinistra hanno principalmente crescita stenosante

Question 9

COMPLICANZE

Answer 9

adenomi sono precursori adenocarcinomi colonrettale, screening consigliato

Question 10

PZ A RISCHIO

Answer 10

familiarità, almeno 10 y prima di insorgenza manifestazioni

Question 11

CARATTERISTICHE

Answer 11

• Presenza di displasia epiteliale

Question 12

TRASFORMAZIONE

Answer 12

• In gran parte dei casi non progredisce fino ad evolversi in adenocarcinoma
• Non si conosce ragione di trasformazione neoplastica,
• Acquisizione causale di mutazioni oncogene

Question 13

FATTORI DI RISCHIO E CORRELAZIONE POLIPI

Answer 13

Si ha quindi una diretta proporzionalità tra dimensione e tipo istologico. Questo perché c’è una diretta proporzionalità tra fattori quali:
* aspetto istologico
* dimensione
* possibilità dell’evoluzione in carcinoma
In relazione alle dimensioni e al tipo istologico la percentuale di carcinomi è molto presente in lesioni superiori ai 2cm e queste lesioni risultano essere polipi o adenomi di tipo villoso.

Question 14

RELAZIONE TRA DIMENSIONE E TRASFORMAZIONE

Answer 14

Esiste una relazione tra dimensione e tipo istologico: la maggior parte dei polipi di tipo tubulare sono dei polipi piccoli, con dimensioni inferiori a 1 cm. Con l’aumento delle dimensioni avremo il passaggio da polipo di tipo tubulare a polipo di tipo tubulo-villoso sino a diventare di tipo villoso in polipi con dimensioni superiori ai 2 cm.

Question 15

PROBABILITA’ DI TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA IN TIPOLOGIE DIFFERENTE DI POLIPI

Answer 15

• POSSIBILITA’ CHE SI SVILUPPI UN CARCINOMA IN UN POLIPO CON :
• DISPLASIA LIEVE
• Adenoma di tipo tubulare, ridotta
• Adenoma di tipo tubulo villoso, media
• Adenoma di tipo villoso, elevata
• DISPLASIA MODERATA, analogo a lieve,
• Bisogna considerare che c’è una diretta proporzionalità quando la displasia da lieve diventa grave, perché la percentuale di carcinomi in adenomi tubolari con displasia grave è di circa il 30%, superiore al 30% quando l’adenoma è di tipo tubulo villoso ed è intorno al 50% quando l’adenoma è unicamente di tipo villoso.

Question 16

MICROSCOPIA IN ASSENZA DI DIPLASIA

Answer 16

In assenza di displasia:
* Epitelio e cripta normali, presenti molte cellule mucipare caliciformi;
* Presenza di muco all’interno della cellula: nucleo confinato alla base;
* Assenza di ipercromia nucleare a causa della poca cromatina (cellula poco stimolata dal punto di vista proliferativo);
* Nuclei ben disposti in un unico strato prevalentemente alla base della cellula;

Question 17

DISPLASIA DI GRADO MODERATO

Answer 17

Presenza di displasia grado moderato:
* Mitosi;
* Gli strati delle cellule sono marcati;
* Tendenza alla pseudostratificazione;
* Assenza di cellule mucipare caliciformi (o presenti solo in numero ridotto);
* Il nucleo non è più posto alla base;
* Alterato rapporto nucleo-citoplasma: il nucleo rappresenta una componente più grande (in una cellula normale la maggior parte di questa è costituita da citoplasma ripieno di muco con il nucleo che rappresenta una piccola percentuale);
* Ipercromia nucleare: presenza di un maggior numero di nuclei legati dall’ematossilina.

Question 18

MORFOLOGIA DI DISPLASIA

Answer 18

Cosa abbiamo nella displasia? È un’alterazione dell’architettura del pattern ghiandolare che tende a divenire sempre più arborescente, sempre più affollato nel contesto del polipo con conseguente riduzione via via degli spazi fra le ghiandole.
CARATTERISTICHE NUCLEI IN DISPLASIA Per quanto riguarda i nuclei si devono considerare una serie di aspetti:
- le dimensioni, perché i nuclei tendono a divenire sempre più voluminosi a discapito di una riduzione del citoplasma
- l’ipercromia, i nuclei tendono a divenire sempre più ipercromici
- la forme che tende a variare
- la polarità che viene a modificarsi con i nuclei che tendono a disporsi a varie altezze e non a mantenersi alla base
- il numero dei nucleoli aumenta
- il numero delle mitosi aumenta
- la mucina tende via via a ridursi

Question 19

IMPORTANZA ADENOMATOSI

Answer 19

Sono quelli che presentano il più alto rischio di evolvere in k,

Question 20

ANDAMENTO

Answer 20

Questi polipi nascono benigni, crescono benigni ma con l’andare del tempo si trasformano in carcinomi (questa sequenza puo impiegare fino 15-20 anni). Cio significa che c’e la possibilita di intervenire molto bene nel percorso tra lesione benigna e maligna.
COSA E’ IMPORTANTE SAPERE DI FRONTE AD UN POLIPO ADENOMATOSO RIMOSSO CHIRURGICAMENTE è importante sapere se il carcinoma che è stato identificato sia di tipo invasivo ovvero se viene superata la lamina propria e la muscolaris mucosae

Question 21

ASSOCIAZIONE CLINICA

Answer 21

sporadici o causati da sdr familiari

Question 22

SINTOMATOLOGIA

Answer 22

• Normalmente silente
• Possono dare sanguinamento, essendo estremamente vascolarizzati
• Se grandi dimensioni
• Anemia
• Sangue occulto
• Ipopotassemia
• Ipoproteinemia

Question 23

MORFOLOGIA

Answer 23

• DIAMETRO, 0,3 10 cm
• NUMERO, possono essere singoli o multipli
• TIPI DI LESIONI,
• Peduncolati
• Sessili
• SUPERFICIE, trama simile al velluto

Question 24

VARIANTI MACROSCOPICHE POSSIBILI

Answer 24

• protrudenti,
• piatti,
• depressi (in qual caso il termine polipo non è considerato propriamente corretto, ma si tende a parlare di adenoma anche se non si è dimostrata alcuna differenza morfologica tra adenomi polipoidi, piatti e depressi).

Question 25

MICROSCPIA

Answer 25

sono caratterizzati da DISPLASIA EPITELIALE: aumentata cellularità (tendenza
delle cellule ad accollarsi tra loro) con pseudostratificazione dei nuclei, ipercromia nucleare, variabile attività mitotica e riduzione delle cellule caliciformi mucipare
* Atipia con alterato rapporto nucleo-citoplasma
* Elevato ingrandimento con marcata ipercromia
* Presenza di Linfociti
* Caratterizzati da displasia epiteliale
* Aumentata cellularità (tendenza delle cellule ad accollarsi tra loro)
* Pseudostratificazione
* Ipercromia nucleare
* Variabile attività mitotica
* Riduzione delle cellule caliciformi mucipare.

Question 26

CARATTERISTICHE ISTOLOGIA DISPLASIA EPITELIALE

Answer 26

• Ipercromasia,
• Allungamento
• Stratificazione nucleare
• Nucleoli evidenti
• Citoplasma eosinofilo
• Riduzione numero cellule caliciformi
• Esili peduncoli fibromuscolari che contengono vasi sanguigni

Question 27

TIPI DI POLIPI, CLASSIFICAZIONE MACRO

Answer 27

PEDUNCOLATI, SESSILI

Question 28

TIPI POLIPI ISTOLOGICI

Answer 28

• Tubulari, polipi peduncolati, piccole ghiandole tonde o tubulari, 75%
• Tubulo villosi, costituito da un misto di elementi tubulari e villosi 10 15%
• Villosi, grossi e sessili, coperti da villi sottili 10 15%

Question 29

POLIPI TUBULARI

Answer 29

MICROSCOPIA presentano proliferazione ghiandolare simile alle ghiandole tubulari del colon, che appaiono arrotondate (costituiscono il 75% dei casi e il 5% evolve in carcinoma).
EPIDEMIOLOGIA Molto frequenti, intorno ai 60 anni di eta, questo sottolinea l’importanza dello screening a partire dai 50 aa; essendo delle lesioni che frequentemente sanguinano si fa prima la ricerca del sangue occulto nelle feci e poi la colonscopia). Incidenza 75 90%, prevalentemente maschi. Sesso M:F = 2:1
LOCALIZZAZIONE Si localizzano soprattutto nel sigma e nel retto, ma anche destro e trasverso
MACROSCOPIA, Macroscopicamente nella fase iniziale si presentano sessili e subito dopo peduncolati, hanno dimensioni inferiori a 3 cm con aspetto moriforme.
MICROSCOPIA Istologicamente si caratterizzano per una displasia di grado lieve con nuclei pseudostratificati, sono ghiandole tubulari con meno del 20-25% di componente villosa. Nelle cripte con trasformazione adenomatosa si può notare la riduzione di cellule mucipare caliciformi, la presenza di cellule displasiche con nuclei voluminosi, ipercromici e pseudostratificati con alterato rapporto nucleo-citoplasma.
EVOLUZIONE . Nelle fasi iniziali sono sessili, poi diventano peduncolati con aspetto quasi moriforme.
DIMENSIONI n genere sono inferiori ai 3cm
TRASFORMAZIONE, evolve in k solo in 5% dei casi
SINTOMATOLOGIA Spesso sono asintomatici date le piccole dimensioni, ma è importante identificarli precocemente per evitare l’evoluzione verso polipi tubulo-villosi e villosi, con una probabilità sempre crescente di evolvere a carcinoma.

Question 30

POLIPI VILLOSI

Answer 30

DEFINIZIONE Per essere definiti tali, l’architettura villosa delle ghiandole deve essere almeno il 70-75%.
EPIDEMIOLOGIA uguale diffusione tra uomini e donne
LOCALIZZAZIONE colon sn, retto sigma,
MACROSCOPIA Macroscopicamente hanno un aspetto sessile a cavolfiore, con sottili papille che al tatto conferiscono una consistenza vellutata alla lesione, con architettura villosa superiore al 75%. le dimensioni raggiungono i 10 cm e la sede preferenziale è quella del colon retto. Hanno normalmente dimensioni maggiori rispetto ad adenoma tubulare.

MICROSCOPIA
- Costituiti da strutture ghiandolari simili a quelle del piccolo intestino, organizzati in sottili papille (10-15% dei casi), con estroflessioni lunghe e sottili che ricordano piccoli villi, delle strutture villiformi, che presentano da aspetto arborescente al polipo.
- Microscopicamente le atipie cellulari sono marcate e la displasia è di grado grave
- Il livello di displasia è di più alto grado, rispetto al tubulare i nuclei sono più ipercromici, con un maggiore disordine architetturale rispetto a polipi tubulari. Le ghiandole tendono a fondersi, compare maggior numero di mitosi.

DIMENSIONI I polipi villosi possono arrivare a dimensioni di 10cm.
SINTOMATOLOGIA Possono dare sanguinamento al minimo trauma.
EVOLUZIONE, evolvono in k nel 40% dei casi
MACROSCOPIA Nella maggior parte dei casi sono sessili, adesi tenacemente alla mucosa e difficili da asportare endoscopicamente con EVOLUZIONE possibilita di lasciare residui. La degenerazione carcinomatosa e molto elevata (40% dei casi).

Question 31

POLIPI TUBULO VILLOSI

Answer 31

DEFINIZIONE Sono definiti tali quando l’architettura villosa è superiore al 20-50% dellaghiandola mentre la displasia può essere di grado variabile, lesioni intermedie . Sono intermedi ai precedenti (10-15% dei casi con circa il 22% che vanno incontro a degenerazione maligna)
EPIDEMIOLOGIA Rappresentano circa il 10% dei polipi adenomatosi
CARATTERISTICHE Lesioni intermedie tra le due precedenti, presentano da 20 al 50% di architettura di tipo villoso.
PROBABILITA’ DI EVOLUZIONE A CARCINOMA La probabilità di evoluzione a carcinoma è proprio definita dall’aspetto istologico (%di villosità) e dal grado di displasia

Question 32

POLIPI ADENOMATOSI , TIPI E CARATTERISTICHE POLIPI èEDUNCOLATI

Answer 32

Polipi Peduncolati
CARATTERISTICHE
- Presentano una piccola base d’impianto e una struttura affusolata, allungata, che si estroflette sulla mucosa intestinale e termina con una porzione rigonfia, che prende il nome di “testa”; sono più frequentemente di piccole dimensioni.
- Questi polipi presentano una minore tendenza alla trasformazione neoplastica in ragione delle dimensioni ridotte, della maggiore facilità alla diagnosi e alla escissione radicale
DIMENSIONI, piccole dimensioni,
TENDENZA ALLA TRASFORMAZIONE, tendenza non troppo spiccata alla degenerazione maligna, minore tendenza alla trasformazione neoplastica a causa delle dimensioni ridotte, della maggiore facilità alla diagnosi e all’escissione radicale.
DIAGNOSTICA, facilmente diagnosticabili
ASPORTABILITA’, facilmente asportabili per la loro piccola base di impianto

Question 33

POLIPI SESSILI

Answer 33

PERICOLOSITA’ Il polipo sessile è più pericoloso, perché il polipo sessile ha una più larga base di impianto e ha una notevole aderenza alla parete. Quindi i vasi della sottomucosa sono molto più vicini alla parete.
DIMENSIONI, dimensioni maggiori
TENDENZA ALLA DEGENERAZIONE La maggiore tendenza alla trasformazione neoplastica è spiegabile in ragione delle dimensioni, della larga base d’impianto, della maggiore difficoltà nella loro identificazione ed escissione, cosa che aumenta le possibilità di progressione

TERAPIA, Nelle forme sessili, indipendentemente dalle dimensioni, è necessario anche un’asportazione più radicale si fa unamucosectomia oppure una resezione. Questo indipendentemente dai parametri istologici.
MACROSCOPIA
I polipi sessili sono in genere di dimensioni maggiori e mostrano una maggiore tendenza alla trasformazione carcinomatosa; presentano un’ampia base d’impianto e appaiono come rilievi localizzati a livello della mucosa intestinale.
- E’ più facilmente infiltrante dei polipi peduncolati
- Possono essere piatti o addirittura depressi,
DIMENSIONI, dimensioni maggiori

Question 34

TERAPIA

Answer 34

nell’ambito del polipo dovesse essere presente un’iniziale modificazione in senso carcinomatoso ancora intramucosa le linee guida prevedono che con una sola polipectomia il paziente risulti curato.
- Nel caso di una formazione poliposa di tipo peduncolato è importante che non sia presente atipia (lesione di tipo carcinomatoso).
- I polipi, che possono essere molto grandi (anche 10 cm) in fase di campionamento vengono tagliati in più parti e queste verranno tutte esaminate: il punto in cui è presente la trasformazione in senso carcinomatoso può trovarsi in una zona periferica della lesione, non necessariamente questa verrà trovata nel primo prelievo eseguito.
E’ importante esaminare tutto il campione in quanto anche un piccolo focolaio di carcinoma microinvasivo porta ad un cambiamento di quello che è l’approccio terapeutico, nel caso di una forma microscopicamente microinvasiva l’approccio chirurgico viene preso in considerazione mediante anastomosi

Question 35

DIAGNOSI E REFERTAZIONE, DI CHE COSA BISOGNA TENERE CONTO

Answer 35

Nella diagnosi di un polipo intestinale si tiene conto di tutta una serie di
parametri morfologici che aiutano meglio ad inquadrare la lesione all’interno della sequenza
polipo/carcinoma:
1) ASPETTO MACROSCOPICO (sessile o peduncolato)
2) DIMENSIONI (ad un aumento delle dimensioni e associato un aumento della frequenza di
trasformazione neoplastica)
3) TIPO ISTOLOGICO (neoplastico e non neoplastico e quindi anche i vari sottotipi: es. nel caso di un
polipo adenomatoso andremo ad indicare se ti tratta di un polipo tubulare, villoso o tubulo-villoso)
4) GRADO DI DISPLASIA (distinta in LIEVE, MODERATA, GRAVE e CARCINOMA INTRAMUCOSO, e
l’elemento piu importante perche ci dice quanto questa lesione dista dalla trasformazione in
carcinoma)
5) SUPERAMENTO DELLA MUSCOLARIS MUCOSAE (un polipo neoplastico che supera la muscolaris
mucosae e biologicamente maligno poiche presenta un certo rischio di invasione linfonodale). Una volta superata la muscolaris mucosae la lesione si estende nella sottomucosa: qui ci sono vasi e ci sono tumori che seppur raramente tendono ad infiltrare i vasi sanguigni della sottomucosa. Proseguendo, la lesione infiltra progressivamente la muscolare, anche a tutto spessore e può infiltrare anche la sierosa, contemporaneamente i vasi linfatici possono essere interessati e ci può essere metastasi per via linfatica o per interessamento vascolare ci può essere metastasi ematica.

Question 36

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA DISPLASIA

Answer 36

Classificazione in base alla displasia. La degenerazione carcinomatosa di un polipo e legata ad
alterazioni genetiche di geni oncosoppressori e oncogeni e passa attraverso diverse fasi:
PROLIFERAZIONE→ IPERPLASIA→ DISPLASIA LIEVE→ DISPLASIA MODERATA→ DISPLASIA GRAVE→
CARCINOMA.
LOCALIZZAZIONE CRONOLOGICA ALTERAZIONE DISPLASTICA Le sue alterazioni displastiche spesso compaiono primariamente nella parte piu periferica del polipo, quindi nella testa, e questo e importante da un punto di vista diagnostico e prognosticoterapeutico e il polipo deve essere eradicato e inviato all’anatomopatologo nella sua interezza.

Question 37

COSA CONSENTE VALUTARE GRADO DI DISPLASIA

Answer 37

Valutare il grado di displasia di un polipo (deve essere sempre refertato) una asportato, ci consente di capire quanto quel polipo disti dalla sua degenerazione in senso adenocarcinomatoso. Il grado di
displasia di un polipo e definito dall’entita delle alterazioni della conformazione ghiandolare e dalle
caratteristiche citologiche (secrezione di muco; stratificazione cellulare; polarita, ipercromia e
polimorfismo nucleare; rapporto nucleo-citoplasma; attivita mitotica; coesione cellulare). In base a
queste informazioni i polipi vengono classificati come “a displasia lieve, moderata, severa” o, piu
semplicemente come polipi a basso grado di displasia e polipi ad alto grado di displasia. Una lesione
poliposa:
- e piu vicina al benigno se ha una displasia modesta o lieve
- e piu vicina al cancro infiltrante se ha una displasia grave

Question 38

DIMENSIONI DELLE LESIONI

Answer 38

Inoltre, le dimensioni delle lesioni sono in rapporto diretto con la loro aggressivita: le lesioni di grandi dimensioni hanno avuto piu tempo per lo sviluppo di quelle alterazioni genetiche che inducono la degenerazione in carcinoma.
Lo spartiacque tra displasia grave e carcinoma è costituito dall’integrità della membrana basale: se
questa e integra si parla ancora di displasia, se non lo e si parla di carcinoma. Tuttavia, l’infiltrazione
della lamina propria ha scarso significato clinico poiche la mucosa colica e poverissima di vasi linfatici
(basso rischio di metastasi linfondali). Cio significa che la lesione, se asporta in maniera completa, e
guarita al 100%.
Un altro punto importante è che quando si riesce a fare diagnosi di un polipo, magari a livello rettale, non bisogna accontentarsi di tale diagnosi ma bisogna escludere che in altre zone ci sia un altro tumore, magari più avanzato o precoce di quello rettale: quando si ritrova una lesione fare sempre una pancolonscopia

Question 39

DIAGNOSI

Answer 39

• La ricerca di sangue occulto nelle feci permette di identificare la presenza di una lesione.

Question 40

ITER DOPO SANGUE OCCULTO

Answer 40

• In seguito questa viene asportata, il paziente risulta completamente guarito e verrà effettuato un follow up periodico calendariz- zato secondo i termini temporali dello screening.
• Per una lesione che raggiunge lo stato di displasia grave si avranno tempi inferiori: si stima che il tempo necessario perché da una fase in cui c’è un’iniziale modificazione in senso di displasia grave sino ad arrivare ad un carcinoma infiltrante sia inferiore rispetto a quello che si impiega per passare ad una fase di iperproliferazione, quindi di iniziale modificazione in senso adenomatoso.
  In 3-5 anni si avrà il passaggio da displasia grave a lesione da carcinoma di tipo infiltrante, in presenza di un carcinoma infiltrante è possibile che la lesione abbia dato lesioni di tipo ripetitivo in altri organi con presenza quindi di metastasi ed è una fase in cui la cura risulta più difficile

Question 41

PATOGENESI CARCINOMA DEL COLON RETTO:ALTERAZIONI GENETICHE
GENE APC,
PARAMETRI RILEVANTI NELLA SEQUENZA ADENOMA CARCINOMA

Answer 41

• Modificazioni di tipo genetico: in corrispondenza delle cripte intestinali normali insorgono mutazioni prevalentemente localizzate a livello del gene APC, e su questa iniziale mutazione ne insorgono altre che coinvolgono i geni K-RAS, SMAD2, SMAD4 e p53.
• Le alterazioni che intervengono a livello del gene p53 sono quelle che permettono il passaggio dallo stato di adenoma a quello di carcinoma (sequenza adenoma-carcinoma) e sono diverse dal punto di vista istologico.
• Aspetto macroscopico: da una fase di iniziale proliferazione in cui la lesione è determinata da un estroflessione peduncolata della mucosa, caratteristica dell’adenoma tubulare, si arriva ad una modificazione di tipo sessile.
• La lesione adenomatosa è inizialmente localizzata a livello della testa del polipo e in seguito all’aumento della proliferazione le alterazioni genetiche che determinano l’iniziale lesione adenomatosa tubulare coinvolgono anche la mucosa presente all’interno del peduncolo, la lesione adenomatosa interessa quindi tutta l’estroflessione.
• Il peduncolo inizialmente costituito da una lesione di tipo benigno acquisisce alterazioni genetiche che determineranno le modificazioni macroscopiche e microscopiche e tutta la struttura diventa lesione adenomatosa.
• La mucosa del peduncolo, inizialmente normale, assume quelle displasie tali da determinare una lesione adenomatosa di tutta la struttura quindi da una fase iniziale di tipo macroscopicamente peduncolato si passa ad una fase che porterà ad un polipo di tipo sessile.
• Dimensioni: la modificazione adenomatosa costituita inizialmente da una lesione rappresentata da un piccolo polipo di 1cm/2cm/3cm coinvolge altre aree portando a lesioni che saranno sicuramente grandi e che possono raggiungere i 10 cm a livello dell’adenoma.
• aspetto microscopico : nel passaggio macroscopico da adenoma tubolare ad adenoma villoso cambia anche l’aspetto microscopico:
  Mucosa adenomatosa che non supera di 2 volte l’altezza della mucosa normale
  a. Passaggio dell’architettura da tubulare a villosa.
  b. Grado di displasia: inizialmente è presente una lesione di tipo displastica iniziale e la differenza tra la mucosa normale e la mucosa displastica dell’adenoma risulta essere poca. Con l’aumentare delle modificazioni genetiche aumenta la capacità di proliferazione delle cellule e il tessuto quindi si allontana da quello che è il tessuto della mucosa normale portando a displasia grave sino ad arrivare in alcune situazioni da un carcinoma inizialmente intramucoso (la membrana basale è ancora intatta) ad un carcinoma di tipo infiltrante. La sequenza genetica che determina la sequenza adenoma-carcinoma ha quindi un corrispettivo nel polipo a livello macroscopico e microscopico.

Question 42

POLIPI ADENOMATOSI, DISPLASIA, COME SI DEFINISCONO I GRADI

Answer 42

Il grado di displasia si definisce in relazione a:
* entità dell’alterazione della conformazione ghiandolare;
* caratteristiche citologiche, quindi la quantità di cellule mucipare caliciformi;
* stratificazione delle cellule;
* polarità del nucleo;
* ipercromia e tipo di morfismo del nucleo;
* attività mitotica: all’aumentare della gravità dell’alterazione displastica aumenta l’attività mitotica per la presenza di un incremento della proliferazione cellulare.
Il momento della proliferazione cellulare può essere identificato sia al microscopio ottico sia con metodiche di tipo immunoistochimico, grazie a dei marcatori che permettono di valutare l’indice di proliferazione che nel caso di una lesione con displasia grave sarà sicuramente più elevato rispetto all’indice di proliferazione di unalesione con displasia lieve.

Question 43

POTENSIALE TRASFORMAZIONE MALIGNA

Answer 43

Sottogruppo ad elevato potenziale di trasformazione maligna
* Difficile da identificare endoscopicamente

Question 44

MISURAZIONE INDICE DI PROLIFERAZIONE

Answer 44

L’indice di proliferazione viene misurato mediante un’indagine di ipo immunoistochimico tramite marcatori, esempio: considerando 100 cellule si vedrà quante di queste hanno il nucleo marcato con quello specifico antisiero.
Da un’indice di proliferazione iniziale ipoteticamente del 5% (5 su 100 cellule che presentano un ciclo cellulare in cui si sta verificando una proliferazione del DNA) si arriverà a situazioni in cui la maggior parte delle cellulerisultano marcate quindi con un indice di proliferazione elevatissimo. Questo può essere fatto per lesioni come gli adenomi del colon e nella diagnosi di carcinoma alla mammella.

Question 45

COSA DEFINIRE DI FRONTE ALLA DIAGNOSI

Answer 45

Durante la diagnosi deve essere indicato se la lesione è un polipo di tipo adenomatoso o meno e nel caso il grado di displasia (lieve, moderata o severa).
Alcuni polipi possono essere definiti a basso/alto grado di displasia ma è preferibile la classificazione indisplasia lieve, moderata o severa.
Esiste una relazione tra la dimensione del polipo e la frequenza di trasformazione neoplastica: dal punto di vista percentuale lesioni inferiori al cm hanno una capacità di trasformazione neoplastica molto ridotta, intornoall’1,5%.
Con l’aumento delle dimensioni lesioni comprese tra 1 cm e 2 cm hanno una capacità di trasformazione neoplastica che sfiora il 10% sino ad arrivare a lesioni superiori ai 2 cm in cui la capacità e la frequenza dellatrasformazione neoplastica è più elevata perché circa la metà di questi sono in grado di avere una trasformazione neoplastica.

Question 46

rischio di trasf neoplastica

Answer 46

polipi piccoli presentano un rischio di trasformazione neoplastica pari a quello della popolazione generale e il rischio aumenta in senso direttamente proporzionale a quelle che sono le dimensioni, per questo motivo è importate identificare i polipi quando le lesioni sono ancora piccole.

Question 47

markers di screening

Answer 47

Pur essendo piccole possono sanguinare, il marker che consente di seguire la prevenzione di queste lesioni è il sangue occulto nelle feci, è un test poco specifico ma molto sensibile, caratteristico di un test di screening.
L’elevata sensibilità permette di identificare tutti i casi in cui c’è l’ipotesi di una lesione, con i successivi approfondimenti sarà possibile capire se il sanguinamento di quel paziente è determinato da un polipo, da una lesione di tipo adenomatoso o da una malattia infiammatoria cronica intestinale.
In fase di screening è necessario un test con sensibilità elevata, questo vale anche per esempio nel caso della mammografia con cui viene effettuato lo screening del carcinoma della mammella, poi a seguito degli appro-fondimenti diagnostici si verifica che quell’area nodulare del parenchima mammario non sia una neoplasia ma ad esempio un fibroadenoma.

Question 48

test di screening

Answer 48

Abbiamo quindi necessità di un test che è molto sensibile, nel nostro caso la ricerca del sangue occulto nelle feci.