meningiti Flashcards
definizione
Processi flogistici a carico delle meningi, sono per la stragrande maggioranza a eziologia infettiva
classificazioni possibili ,
- Topografica
- Eziologica
- Clinica
classificazione topografiche
- vengono distinte in:
- PACHIMENINGITI, con interessamento della DURAMADRE
- LEPTOMENINGITI, con interessamento dell’ARACNOIDE e della PIA MADRE.
MODALITÀ DI DIFFUSIONE DI UN PROCESSO INFETTIVO ALLE MENINGI
Un processo infettivo può diffondere alle meningi sostanzialmente per 3 vie: diffusione ematica, diffusione per contiguità e impianto diretto
* La DIFFUSIONE EMATICA avviene a partenza da un focolaio infettivo con emboli settici che tramite la circolazione raggiungono le meningi. Per la maggior parte si tratta di forme a partenza polmonare o dalle alte vie aeree, seguite da endocardite batterica, ascessi tonsillari o dentari e osteomielite in quanto sono tutte forme situate già al di là del filtro epatico. Inoltre, possiamo avere interessamento meningeo in qualunque forma di setticemia.
* Nella DIFFUSIONE PER CONTIGUITÀ i patogeni partono da strutture vicine, ad esempio in corso di osteomielite del massiccio facciale, infezioni dell’orecchio medio o dei seni paranasali. La propagazione può anche avvenire per via retrograda lungo i rami nervosi del massiccio facciale.
* L’IMPIANTO DIRETTO è legato fondamentalmente ai traumi (classico incidente stradale), manovre chirurgiche, punture spinali mal effettuate con possibilità di infezione. Nella meningite è fondamentale la gestione del paziente da un punto di vista clinico. La diagnosi precoce è di grande importanza e impone la necessità di effettuare la rachicentesi al minimo sospetto di trovarsi di fronte ad un processo meningitico. L’analisi delle caratteristiche fisicochimiche del liquor, prima ancora del colturale, fornisce infatti tutta una serie di indizi che possono farci sospettare una meningite e permette di iniziare una terapia empirica in attesa dei risultati colturali e delle evidenze dell’antibiogramma secondo cui poi andremo ad aggiustare la terapia.
tipologie di pachimeningiti, tipi
- forma esterna,
- forma emorragica interna
tipologie di pachimeningiti, forma esterna , eziologia
molto rara,
EZIOLOGIA legata ad agenti batterici, prevalentemente streptococco, stafilococco, pneumococco
forma esterna pachimeningiti, localizzazione processo
si estendono ad interessare le ossa del cranio e qualche volta i tessuti molli dei seni paranasali e dell’orecchio medio. Molto raramente si ritiene possano diffondere anche per via ematica. Si tratta di una forma spesso mortale, soprattutto per via del fatto che la pachimeninge, essendo poco vascolarizzata, difficilmente è raggiungibile dai farmaci in dose efficace.
forma emorragica interna, epidemiologia
molto più rara e anche dubbia come entità,
forma emorragica interna , definizione
DEFINIZIONE è una malattia cronica della dura madre a decorso progressivo,
patogenesi forma emorragica interna,
patogenesi del tutto sconosciuta, interessa soggetti in genere oltre i 50 anni, spesso alcolisti (pertanto l’alcool viene indicato quale possibile fattore eziologico).
caratteristiche forma emorragica interna
È caratterizzata dalla formazione di un essudato sieroso nella parte interna della dura madre, con tendenza alla sostituzione da parte di tessuto di granulazione e successivamente tessuto fibroso. Trattandosi di una forma cronica, il ripetersi di questi episodi di essudazione e successiva organizzazione dell’essudato porta ad un ispessimento della dura madre.
leptomeningiti, epidemiologia
Le leptomeningiti sono le forme più frequenti e importanti
classificazione leptomeningiti
possiamo classificarle in base all’eziologia, in base al decorso e in base alle caratteristiche del liquor.
classificazione eziologiche leptomeningiti
Da un punto di vista eziologico distinguiamo diverse forme:
* batteriche
* virali
* fungine
* parassiti
* protozoi
classificazione in base ad andamento clinico
In base al decorso le suddividiamo in
* forme acute
* forme croniche
classificazione pacnimeningiti in base alle caratteristiche del liquor,
In base alle caratteristiche del liquor in:
* meningiti purulente (in genere batteriche)
* meningiti a liquor limpido o asettiche (virali, da farmaci, intossicazione da metalli pesanti,
forme tumorali)
manifestazioni cliniche, pachimeningiti
Le manifestazioni cliniche in corso di meningite comprendono:
- sintomi da interessamento meningeo, rappresentati da cefalea a cuffia, rigidità nucale,
vomito, delirium, fotofobia;
- sintomatologia sistemica e quindi febbre e malessere generale, astenia, dolori articolari,
ecc.
aspetti anatomopatologici generali delle leptomeningiti
Pachimeningiti si articolano in fasi. Nel definire gli aspetti anatomopatologici che osserviamo nei pazienti deceduti possiamo distinguere diverse fasi di progressione della malattia.
macroscopia leptomeningiti,
A livello macroscopico distinguiamo sostanzialmente tra FASI INIZIALI e FASI CONCLAMATE di malattia (questa constatazione riguarda soprattutto le forme batteriche mentre quelle virali presentano spesso un quadro sfumato, con modesto edema cerebrale):
fasi leptomeningiti
- Le FASI INIZIALI sono caratterizzate da una discrepanza tra quadro clinico spesso
drammatico e quadro anatomopatologico in genere poco esplicativo; - Nelle FASI CONCLAMATE, abbiamo invece tutti gli aspetti di una flogosi acuta, quindi osserviamo:
- ENCEFALO RIGONFIO E IPEREMICO, aumentato di peso a causa dell’edema cerebrale,
con solchi e circonvoluzioni totalmente appiattiti; - SUPERFICIE DELL’ARACNOIDE LISCIA E OPACA, talvolta ispessita;
- SPAZIO SUBARACNOIDEO DILATATO E RIPIENO DI ESSUDATO che nelle forme batteriche è spesso purulento, quindi di colorito biancastro/verdastro e di aspetto cremoso, diffuso su tutta la superficie dell’encefalo come una sorta di capa che lo riveste (essudato a cuffia), più concentrato alla base e a livello delle cisterne. Quando sezioniamo gli emisferi osserviamo la presenza di essudato anche nei ventricoli cerebrali (PIOCEFALO) con i plessi corioidei iperemici e spesso ricoperti da essudato.
fasi leptomeningiti, microscopia
A livello microscopico possiamo distinguere 3 fasi, iniziale, intermedia e terminale:
- FASE INIZIALE: ESSUDATO SIEROSO e ABBONDANTE INFILTRATO PMN nello spazio subaracnoideo, i vasi sono iperemici e spesso interessati da flogosi parietale non raramente a tutto spessore, talvolta con occlusione del lume a causa di fenomeni trombotici.
- FASE INTERMEDIA: INFILTRATO LINFOCITARIO tende a sostituirsi ai PMN e osserviamo degenerazione dell’essudato con residui di granulociti necrotici che vengono fagocitati dagli istiociti. I fenomeni trombotici nei vasi dello spazio subaracnoideo in questa fase sono evidenti. Inoltre, possiamo anche osservare interessamento flogistico del tessuto nervoso, per diffusione del processo attraverso gli spazi di Virchows-Robin.
- FASE TERMINALE: osserviamo organizzazione dell’essudato, che tende ad essere sostituito
da tessuto di granulazione
meningiti batteriche, classificazione,
possono essere classificate sia come forme specifiche che come forme aspecifiche, che come forme acute e croniche,
meningiti batteriche specifiche, tipi
Le meningiti batteriche possono essere distinte in due grossi gruppi:
* FORME SPECIFICHE
* FORME ASPECIFICHE
TIPI DI MENINGITI BATTERICHE SPECIFICHE
MENINGITE TUBERCOLARE
- MENINGITE SIFILIDEA, che rientrano tra le meningiti croniche in quanto sono forme che possono evolvere in senso cronico.
andamento clinico delle meningiti batteriche specifiche
Sono forme severe, con conseguenze molto gravi, spesso mortali, dove l’unica possibilità di sopravvivenza è una diagnosi molto rapida e una terapia efficace (possono bastare 24-48 ore di ritardo per avere conseguenze fatali).
meningite tubercolare, definizione
Meningite batterica specifica
metodi di coinvolgimento del snc in corso di malattia tubercolare,
il coinvolgimento del SNC in corso di malattia tubercolare può manifestarsi con una localizzazione meningea o con lesioni focali del parenchima cerebrale, come tubercolomi,
DISSEMINAZIONE, MALATTIA TUBERCOLARE,
La disseminazione meningea del bacillo di Koch avviene più frequentemente per via ematica nel corso di una TBC miliare ma può anche diffondersi per contiguità a partire all’interessamento osseo della teca cranica.
Ci sono anche casi in cui le meningi possono rappresentare un’eventuale localizzazione del bacillo nel tempo che intercorre tra l’alveolite aspecifica e la risposta di una risposta specifica, lasso di tempo durante il quale può disseminare più o meno liberamente (almeno potenzialmente). Quando non presente dall’esordio, associato all’interessamento meningeo (meningo-encefalite tubercolare), la diffusione al SNC può comunque avvenire inseguito.
MACROSCOPIA MENINGITE BATTERICA SPECIFICA
Macroscopicamente osserviamo un essudato gelatinoso o sierofibrinoso localizzato quasi esclusivamente a livello della base encefalica; possiamo inoltre osservare la presenza di piccoli noduli biancastri che punteggiano le leptomeningi e corrispondono a focolai granulomatosi caseificanti (definiti Focolai di Rich), che rappresentano un reperto non costante e quando presenti tendono a localizzarsi molto vicino alla corteccia. A partenza da questi il bacillo pu ò diffondere al parenchima cerebrale.
MICROSCOPIA MENINGITE BATTERICA SPECIFICA
Istologicamente osserviamo infiltrato mononucletato con macrofagi, linfociti e plasmacellule, rari o assenti i neutrofili. Possiamo inoltre evidenziare la presenza dei tipici granulomi tubercolari (reperto non costante), con tipica necrosi caseosa centrale. Marcato interessamento vascolare , evidente e praticamente costante , sotto forma di arterite subaracnoidea a carattere obliterante (con infiltrato a tutto spessore della parete) che può portare a complicanze infartuali.
In soggetti immunocompetenti si forma caratteristiche reazione granulomatosa con necrosi caseosa. Nei soggetti invece gravemente immunodepressi, in particolare con deficit della risposta cellulomediata, con infezione da hiv , la reazione infiammatoria manca del carattere di specificità propria della flogosi tubercolare
CARATTERISTICHE LIQUOR IN MENINGITE TUBERCOLARE
La meningite tubercolare tra le forme batteriche rappresenta un’eccezione per quanto riguarda le caratteristiche fisico-chimiche del LIQUOR, che si presenta limpido (o leggermente torbido), con proteine elevate ma glucosio normale/ridotto e presenta inoltre linfociti aumentati mentre l’identificazione dei bacilli è evenienza rara.
CLINICA LIQUOR IN MENINIGITE TUBERCOLARE
, le manifestazioni cliniche, soprattutto nel pz anziano, hanno esordio subdolo e di difficile interpretazione. Segni di irritazione meningea, caratteristiche del liquor
DIAGNOSI MALATTIA TUBERCOLARE
caratteristiche del liquor, pcr, esame colturale,
EVOLUZIONE CLINICA DELLA MENINGITE TUBERCOLARE
Per quanto riguarda l’evoluzione cronica della meningite, questa può consistere nello sviluppo di
un’aracnoidite fibrosante, con interessamento prevalente delle porzioni basali.
MENINGITE SIFILIDEA, CARATTERISTICHE
Rientra tra i vari quadri di interessamento del SNC in corso di sifilide (neurosifilide), possibili nella fase terziaria di malattia, che comprendono anche la tabe dorsale e la neurosifilide paretica.
L’interessamento meningeo rappresenta in genere una delle manifestazioni precoci della
neurosifilide e precede l’interessamento parenchimale del SNC.
MICRO MENINGITE SIFILIDEA
Si caratterizza per un INFILTRATO INFIAMMATORIO CRONICO che può essere diffuso o localizzato prevalentemente a livello della base cerebrale. Frequente anche l’INTERESSAMENTO INFIAMMATORIO VASCOLARE a carattere proliferativo e obliterante (endoarterite obliterante di Hobner) interessamento flogistico prevalentemente plasmacellulare, ; rara, la formazione delle lesioni granulomatose necrotizzanti che invece possiamo osservare in altre sedi.
Talora possibile, ma rara, formazione di lesioni granulomatose necrotizzanti, nello spesso re della dura, con estensione al parenchima sottostante,
COINVOLGIMENTO DEL PARENCHIMA NEL CORSO DI LUE,
può presentarsi sottoforma di due quadri clinico patologici differenti,
- demenza paralitica
- tabe dorsale,
- forma mista
TABE DORSALE,
, caratterizzata dalla degenerazione selettiva delle radici dorsali dei nervi spinali con interessameto gangliare e degenerazione delle colonne posteriori del midollo,
PATOGENESI DEL TABE DORSALE
perdita di assoni e di mielina nelle radici dorsali, infiltrato infiammatorio cronico con ispessimento meningeo, senza coinvolgimento del parenchima midollare
ALTRI QUADRI POSSIBILI IN MENINGITE DA LUE
demenza paralitica, frequente in area preantibiotica ed accompagnata da alterazioni gravi e demenza
MENINIGITI BATTERICHE ASPECIFICHE , CAUSE
Le FORME ASPECIFICHE sono causate soprattutto da PNEUMOCOCCO e MENINGOCOCCO, poi
anche streptococco, stafilococco, hemophilus influenzae, E. coli e Neisseria meningitidis e sono tutte forme che rientrano nelle cosiddette meningiti acute purulente.
