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anatomia patologica domande > CIRROSI > Flashcards

CIRROSI Flashcards

1
Q

DEFINIZIONE

A

malattia a decorso cronico progressivo, che interessa il fegato Con una trasformazione fibrotica che suddivide il parenchima in noduli, processo diffuso caratterizzato da fibrosi e da conversione dalla normale architettura in noduli strutturalmente abnormi. Rappresenta lo stadio finale comune di molte patologie croniche del fegato. Da un punto di vista morfologico è caratterizzata da fibrosi e sovvertimento architetturale del parenchima epatico con formazione di aree nodulari di rigenerazione

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2
Q

EPIDEMIOLOGIA

A

malattia dell’età media o avanzata,
- massimo di frequenza tra i 50 e i 60 anni
- infanti raramente interessati,
- uomini sono colpiti con frequenza almeno doppia rispetto alle donne
- Prevalenza mostra una spiccata variabilità geografica, in funzione della frequenza dei principali agenti eziologici a cui è correlata, epatite b, c, abuso di alcol etilico

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3
Q

CLASSIFICAZIONE , QUALE PIU’ UTILIZZATA

A

Non esiste attualmente una classificazione soddisfacente delle cirrosi, ma quella basata sull’etiologia è la più seguita.

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4
Q

CLASSIFICAZIONE SU BASE EZIOLOGICA

A

forme acquisite, che nei paesi occidentali sono principalmente dovute all’ABUSO DI ALCOOL
(60-70% dei casi), seguito dalle EPATITI VIRALI CRONICHE (10%) e dalle AFFEZIONI DELLE
VIE BILIARI (5-10%);
- forme congenite, molto più rare, le possiamo osservare anche nei giovani e sono
principalmente dovute a EMOCROMATOSI EREDITARIA, MALATTIA DI WILSON e DEFICIT DI
α-1-ANTITRIPSINA

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5
Q

EZIOLOGIA

A

le cause piu’ importanti sono rappresentate da farmaci e tossici, tra cui l’alcol etilico è il più frequente, infezioni virali, schistosomiasi, autoimmunità, patologie metaboliche, patologie dei dotti biliari, patologie vascolari.

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6
Q

EZIOLOGIA, FORME

A
  • Epatopatia alcolica
  • Epatite virale
  • Malattie delle vie biliari,
  • Emocromatosi ereditaria,
  • Malattia di wilson
  • Deficit di alfa 1 antitripsina,
  • Cirrosi criptogenetica,
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7
Q

COSA SI INTENDE PER CIRROSI CRIPTOGENETICA

A

casi in cui non è possibile individuare una causa

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8
Q

FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DI CIRROSI

A

.Epatiti virali
*HBV, HCV, HDV
*E. autoimmuni
2.Stetoepatitenon alcolica (NASH)
3.Ostruzione biliare
4.Farmaci e sostanze tossiche
*Metotrexate
*Alcool
5.Disordini metabolici/malattie genetiche
*Deficit α1 antitripsina
*M. di Wilson
*Glicogenosi
*Emocromatosi
- Fase terminale di numerose malattia,
- Forme infiammatorie, virus,

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9
Q

EZIOLOGIA E PERCENTUALI INCIDENZA

A

Epatopatia alcolica 60-70%
Epatite virale
Malattie delle vie biliari
Emocromatosi ereditaria 5% Malattia di Wilson rara
Deficit di u-l-antitripsina rara
Cirrosi criptogenetica 10-15%

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10
Q

DEFINIZIONE CRIPTOGENETICA

A

Si riferisce a quei casi nei quali non è possibile individuare una causa , molto frequente

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11
Q

FISIOPATOLOGIA DELL’EVOLUZIONE VERSO LA CIRROSI

A

nella patogenesi della cirrosi un ruolo particolare viene attribuito alle cellule di ito, situate negli spazi di disse. In condizioni fisiologiche le cellule di ito presentano un citoplasma ricco di vacuoli lipidici ed un piccolo nucleo di forma triangolare. La funzione fisiologica delle cellule di ito è quella di accumulare vitamine liposolubili come la vitamina a, mentre in corso di epatiti croniche con diversa eziologia, con fenomeni di necrosi epatocitaria diffusa, le cellule di ito vanno incontro a numerose trasformazioni, infatti i vacuoli citoplasmatici scompaiono, la cellula diviene fusata, il nucleo prende forma allungata e nel citoplasma compaioon abbondante reticolo rugoso e filamenti di actina. Le cellule di ito trasformate prendono il nome di miofibroblasti, e sono i principali responsabili della produzione di fibrille collagene. La deposizione di fibrille collagene prende inizio negli spazi di disse, per poi estendersi all’interno dell’acino e portare a costituzione di setti fibrosi a ponte. La deposizione di fibre collagene all’interno dell’acino tende a formare sequestri epatocitari , gruppi piu’ o meno grandi di epatociti che vengono isolati dal tessuto connettivo neoformato. Dalla successiva rigenerazione degli epatociti sequestrati hanno poi origine i noduli epatocitari. Nel caso in cui i sequestri epatocitari siano costituiti da poche cellule la cirrosi prenderà il nome di micronodulare, mentre la rigenerazione di grandi sequestri darà luogo a macronoduli, che possono raggiungere il diametro di diversi centimetri.
Alla rigenerazione dei noduli conseguono importanti modifiche della microcircolazione epatica. Lungo i setti a ponte porto portali e porto centrali si ha un’intensa neoangiogenesi, con formazione di shunt intraepatici attraverso i quali il sangue portale ed il sangue arterioso possono confluire direttamente in una vena terminale senza attraversare l’acino, con queste ocnseguenze:
- Ipoperfusione di sangue arterioso negli acini che aggraverà i fenomeni di sofferenza epatocitaria, contribuendo afenomeni di necrosi epatocellulare,
- La formazione dei noduli conseguente alla fibrosi a ponte tende ad aumentare il grado di alterazioni circolatorie intorno ad ogni nodulo, e si viene a formare un pelsso vascolare che aumenta gli shint,
- Marcato aumento delle resistenze vascolari, base per lo sviluppo dellìipertensione portale,

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12
Q

FATTORI RESPONSABILI DELL’AUMENTO DELLE RESISTENZE A LIVELLO EPATICO,

A
  • Sclerosi degli spazi portali per compressione venule ed arteriole,
  • Trasformazione delle cellule di ito in cellule stellate aumenta le resistenze vascolari a livello sinusoidale,
  • Deposizione delle fibre collagene negli spazi di disse, rende le pareti sinusoidali più rigide,
  • deposizione di fibre reticolari in lume sinusoisale
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13
Q

CARATTERISTICHE

A

caratterizzata da FENOMENI NECROTICI E RIGENERATIVI con EVOLUZIONE FIBROTICA MASSIVA, che portano a SOVVERTIMENTO COMPLETO DELL’ARCHITETTURA EPATICA DA FIBROSI cono conseguenti alterazioni della vascolarizzazione e della circolazione biliare. i creano delle cicatrici fibrose confluenti che circondano i noduli di parenchima residuo.
Malattia epatica in fase terminale caratterizzata da fibrosi diffusa con sepimentazione del parenchima epatico dalla fibrosi e formazione di noduli di piccole medie o grandi dimensioni e formazione di shuntt tra spazi portali, spazi portali con vene centrolobulari, tra vene centrolobulari

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14
Q

decorso

A

cronico progressivo

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15
Q

localizzazione danno cirrosi

A

interessa diffusamente il parenchima epatico

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16
Q

manifestazioni

A
  • fenomeni necrotici e rigenerativi,
  • fibrosi
  • fibrosi determina sovvertimento architetturale e di alterazioni della vascolarizzazione
  • conversione dalla normale architettura in noduli strutturalmente abnormi
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17
Q

elementi essenziali per la diagnosi bioptica di cirrosi

A
  • carattere diffuso delle lesioni,
  • fibrosi
  • noduli
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18
Q

LTERIORI ELEMENTI IMPORTANTI NELLA DIAGNOSI CHE NON COMPAIONO NELLA DIAGNOSI BIOPTICA DI CIRROSI,

A

necrosi,
- rigenerazione nodulare
- vascolarizzazione abnorme

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19
Q

a che cosa è utile la definizione della cirrosi

A

differenziare le vere crrosi dalle numerose altre epatopatie croniche che, pur presentando qualche carattere in comune con la cirrosi, ne differiscono per altri,

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20
Q
A
  • iperplasia nodulare focale,
  • iperplasia nodulare diffusa senza cirrosi,
  • fibrosi epatica congenita,
  • iperplasia nodulare rigenerativa,
  • sclerosi epatiche di origine flogistica (tubercolare, sarcoidea, brucellare, luetica),
  • affezioni nelle quali la fibrosi, anche quando molto estesa, non è mai tale da sovvertire l’architettura lobulare e dove mancano di regola importanti focolai di rigenerazione epatocellulare
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21
Q

QUADRO MORFOLOGICO GENERALE,
Caratteri macroscopici,

A

Quadro morfologico generale
- in gran parte dei casi fegato ridotto di volume,
- prevalentemente riduzione volume a carico del lobo sx,
- rare forme in cui fegato può essere anche aumentato di volume

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22
Q

tipi di cirrosi

A
  • Macronodulare
  • Micronodulare
  • Mista
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23
Q

patogenesi

A

processi patogenetici principali responsabili della trasformazione cirrotica del parenchima epatico
sono la NECROSI, ripetuta costantemente nel tempo,la FIBROSI , deposizione anomala nel tempo e la RIGENERAZIONE.

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24
Q

ORGANIZZAZIONE DEL COLLAGENE IN FEGATO NORMALE ED IN FEGATO PATOLOGICO

A

Normalmente il collagene interstiziale (tipo I e III) è concentrato a livello dei tratti portali e intorno alle vene centrali, con sottili fasci nello spazio di Disse.
Nel fegato cirrotico il collagene (tipo IV) si concentra a livello dello spazio di Disse con capillarizzazione dei sinusoidi.
La fibrosi è conseguenza della proliferazione e attivazione delle cellule di Itoin seguito a stimoli come:
*Infiammazione cronica e tossine
*Produzione di citochinee chemiochineda parte delle cellule di Kupffer
*Distruzione dell’ECM

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25
Q

LESIONE INIZIALE DEL PROCESSO CIRROGENO

A

La necrosi è la lesione iniziale del processo cirrogeno, può essere causata da molteplici fattori, ad esempio dall’azione tossica diretta dell’alcool
a livello epatico e per svolgere azione cirrogena deve essere:
- RIPETITIVA, ci deve essere un fattore che cronicamente induce necrosi epatocitaria, come
ad esempio negli alcolisti (un evento necrotico isolato non porta a cirrosi);

  • DI GROSSA ENTITA, tale da distruggere la trama reticolare del tessuto epatico e indurre
    quindi guarigione per seconda intenzione determinando fibrosi;
  • ORIENTATA, ossia deve possedere estensione dallo spazio portale alla vena centrolobulare
    (un evento necrotico che coinvolge pochi epatociti non determinerà mai cirrosi).
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26
Q

risposta del parenchima epatico alla necrosi

A

In risposta ad un processo necrotico con tali caratteristiche, il parenchima epatico risponde con
enorme produzione di tessuto collagene ad opera principalmente delle CELLULE STELLATE
PERISINUSOIDALI DI ITO che, stimolate dalle cellule di Kupfer (a loro volta attivate da un processo
dannoso), si trasformano in cellule simil-fibroblasti ed iniziano a produrre matrice collagena in
grandi quantità. Questo collagene andrà a depositarsi negli SPAZI PORTALI e all’interno dei LOBULI
EPATICI, localizzandosi anche negli spazi di Disse dove costituisce delle STRUTTURE SETTALI
FIBROSE che vanno a coartare i sinusoidi epatici (capillarizzazione dei sinusoidi, è come se si venisse
a costituire una membrana basale attorno ad essi) e separano tra loro gli epatociti, alterando gli
scambi tra sangue e cellule epatiche e la circolazione biliare intralobulare. Nel complesso, l’area
colpita presenterà un’estensione della fibrosi con forma stellata per costituzione di PONTI FIBROSI
centro-centrali, porto-centrali e porto-portali.

Una reazione fibrotica di questa entità è sempre accompagnata da ANGIOGENESI, che si traduce in
un AUMENTANO DELLE ANASTOMOSI tra le diramazioni dell’arteria epatica e della vena porta
responsabili di un AUMENTO DELLA PRESSIONE PORTALE (l’elevata pressione dell’arteria epatica si
trasmette sul circolo portale). Il fegato tende a compensare questo aumento della pressione portale con l’APERTURA DI SHUNT VENO-VENOSI tra spazio potale e vena centro-lobulare in modo da scaricare questo aumento pressorio sulle vene centrali ma questo fa sì che la maggior parte del sangue proveniente dalla vena porta e dall’arteria epatica non passi attraverso i sinusoidi epatici (che in virtù delle alterazioni fibrotiche risultano coartati, con un aumento delle resistenze al flusso) e questo determina sofferenza ischemica degli epatociti che può tradursi in NECROSI ISCHEMICA contribuendo ad esacerbare il processo necrotico. Si forma pertanto un circolo vizioso in cui si ha progressiva diffusione del processo cirrotico.
Il parenchima epatico risponde a tutti questi insulti amplificando al massimo le sue capacità rigenerative.

Tuttavia, la distruzione dell’impalcatura connettivale del fegato impedisce il ripristino della normale architettura acinare e la rigenerazione porta quindi alla formazione di NODULI EPATOCITARI (RIGENERAZIONE NODULARE) che accrescendosi vanno a comprimere il parenchima e le strutture vascolari circostanti alterando sensibilmente la microcircolazione intraepatica, sia
sanguigna che biliare.

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27
Q

CIRROSI COME STADIO FINALE DI MALATTIA, DA CHE COSA E’ CARATTERIZZATA

A

La cirrosi come stadio finale di una malattia epatica è caratterizzata da:
*SETTI FIBROSI A PONTE: che collegano i tratti portali tra loro o con le vene centrolobulari
*NODULI PARENCHIMALI
*SOVVERTIMENTO DELL’INTERA ARCHITETTURA EPATICA

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28
Q

TIPOLOGIE DI NODULI

A
  • Noduli inferiori a 3 mm sono denominati micronoduli
  • Noduli con dimensioni superiori a 3 mm, macronoduli
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29
Q

CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA DELLA CIRROSI, IN BASE ALLE DIMENSIONI DEI NODULI

A

In base alle dimensioni dei noduli distinguiamo:
- CIRROSI MICRONODULARE, con noduli di diametro < 3 mm separati da sottili setti fibrosi
(la cirrosi alcolica è un esempio di cirrosi micronodulare), caratterizzata da una certa
regolarità nella distribuzione della fibrosi, tipico delle cirrosi in cui il danno necrotico è
omogeneamente diffuso a tutti i lobuli (es. nell’epatopatia alcolica, dove l’alcool colpisce
omogeneamente tutto il parenchima epatico),

  • CIRROSI MACRONODULARE, con noduli di diametro > 3 mm eparati da spessi setti fibrosi
    (le epatiti croniche virali danno questo tipo di cirrosi), in cui il quadro istologico è più
    eterogeneo con i fenomeni necrotici tendenti alla confluenza ed irregolarmente distribuiti
    negli acini;
  • CIRROSI MISTA dove abbiamo sia micro- che macronoduli
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30
Q

IMPORTANZA CLINICA DEI NODULI

A

Ci sono poi casi in cui le due forme coesistono. La grandezza dei noduli potrebbe orientare verso diverse diagnosi ma questo perde di significato dal momento che in seguito a rigenerazione la forma micronodulare può essere convertita in macronodulare.
La grandezza dei noduli è determinante quando la diagnosi istologica è fatta sulla base di biopsie epatiche, in quanto i micronoduli sono meglio visualizzabili e valutabili. Nel caso in cui la cirrosi sia macronodulare, elementi che possono aiutare nella valutazione della biopsia sono la frammentazione del frustolo, la presenza di sottili tralci fibrosi adesi a porzioni di parenchima rotondeggianti, alterata disposizione delle fibre, alterati spazi portali e vene centrolobulari.
L’aspetto istologico che mette più in difficoltà è la cirrosi con setti fibrosi incompleti

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31
Q

alterazioni strutturali epatiche

A

Com’è ovvio immaginarsi, lo stravolgimento architetturale cui va incontro il parenchima epatico,
unito alle modificazioni della vascolarizzazione, porta progressivamente ad alterazioni sia funzionali
che circolatorie dell’organo, con esito in quadri di ipertensione portale e di insufficienza epatica
cronica.

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32
Q

macroscopia

A

in rapporto all’intensità dei fenomeni rigenerativi il fegato cirrotico può
apparire ridotto di volume (CIRROSI ATROFICA) o aumentato di volume (CIRROSI IPERTROFICA) e
di consistenza molto aumentata, con superficie esterna di aspetto granuloso per la presenza piccoli
o grandi noduli rilevati. Superficie nodulare, con noduli più o meno voluminosi, di colorito giallo verdastro a profilo irregolare, ddel peso in genere ridotto

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33
Q

MORFOLOGIA AL TAGLIO

A

Al taglio, le formazioni nodulari si presentano più o meno diffuse lungo
tutto il parenchima, di colorito giallo-verdastro (per accumulo di lipidi e bile) e sono separate da
tralci fibrosi piu o meno spessi.

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34
Q

microscopia

A

evidente sovvertimento della normale architettura lobulare con AUMENTO
DELLA COMPONENTE CONNETTIVALE. I lobuli appaiono disseccati in NODULI dai contorni irregolari
ad opera di SETTI FIBROSI di spessore variabile che connettono tra loro spazi portali e spazi
centrolobulari formando dei ponti fibrosi centro-centrali, centro-portali e porto-portali. Questi
setti fibrosi presentano importante INFILTRATO LINFOMONOCITARIO e DOTTI BILIARI
NEOFORMATI con aspetto tortuoso e ramificato. I NODULI sono formati da lamine di epatociti dello
spessore di 2 o 3 cellule con decorso circolare e contengono SPAZI PORTALI NEOFORMATI, anch’essi
con abbondante infiltrato linfomonocitario; i SINUSOIDI presentano pareti ispessite, talora dilatate
talora collabite, per insinuazione negli spazi di Disse di tralci fibrosi che anche in questo caso
presentano infiltrato linfomonocitario

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35
Q

come si classifica la cirrosi

A
  • Dimensioni dei noduli
  • cirrosi micronodulare
  • noduli di dimensione uniforme
  • noduli separati da setti fibrosi sottili
  • diamentro noduli non superiori a 3 mm
  • TIPI DI CIRROSI MICRONODULARE,
  • Cirrosi alcoliche
  • Cirrosi emocromatosica,
  • Cirrosi infantile indiana
  • Cirrosi macronodulare
  • DIMENSIONI NODULI, diametro superiore 3 mm,
  • ISTOLOGIA
  • Noduli separati da larghi setti fibrosi irregolari,
  • Setti fibrosi connettono piccoli spazi terminali alle venule epatiche
  • Noduli non hanno spazi
  • EZIOLOGIA,
  • Cirrosi su epatite cronica virale o autoimmune,
  • Cirrosi di wilson
  • Cirrosi emocromatosica
  • Cirrosi alcolica
  • C ) cirrosi mista
  • Macronoduli e micronoduli presenti contemporaneamente
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36
Q

clinica

A

Circa il 40% dei pazienti con cirrosi rimane asintomatico fino alle fasi più tardive. Quando sono presenti sintomi, spesso sono inizialmente aspecifici e, in fase avanzata, quelli dell’insufficienza epatica.

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37
Q

GRADO DI ATTIVITA’ CIRROSI

A

ATTIVITÀ: consiste nella presenza di vari tipi di danno parenchimale ed infiammazione comuni negli stadi “pre-cirrotici”, epatite dell’interfaccia negli stadi “post-cirrotici”, stetoepatitein pazienti con storia di alcolismo o pazienti con NASH.
*INATTIVITÀ: consiste nella quasi-assenza di lesioni necroinfiammatorieed una delimitazione netta tra cellule e tralci fibrosi

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38
Q

complicanze

A

INFARTO NODULARE
*STASI BILIARE
*INSUFFICIENZA EPATICA PROGRESSIVA
*IPERTENSIONE PORTALE
*EPATOCARCINOMA

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39
Q

CORRELAZIONE TRA CIRROSI ED HCC

A

Principale fattore di rischio per HCC a prescindere dall’eziologia*70-90% HCC insorge in fegati con cirrosi macronodulare

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40
Q

REVERSIBILITA’ DELLA CIRROSI

A
  • Queste due condizioni non sono irreversibili. Nonostante possa richiedere anni, anche un’importante fibrosi può regredire. Questo non significa, però, che l’originale ordinata architettura epatica possa essere ripristinata: le alterazioni nella distribuzione dei vasi permangono e la regressione dei setti fibrosi non sempre è completa.
    Il fatto che l’aumentata vascolarizzazione permanga nonostante la regressione della fibrosi porta ad una iperplasia ed ipertrofia degli epatociti.
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41
Q

COLORAZIONI SPECIALI, UTILITA’

A

Talvolta risulta utile l’esecuzione di indagini aggiuntive con utilizzo di colorazioni speciali che mettono in evidenza la componente fibrosa e connettivale

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42
Q

colorazioe specifica per reticolina

A

colora di nero la trama reticolare di fibre che rivestono i sinusoidi. Il collagene neoformato si colora di marrone scuro.

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43
Q

tricromica di masson

A

l’ematossilina colora di viola i nuclei, la fucsina colora di rosso il citoplasma, il blu di anilina colora di azzurro le fibre di collagene

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44
Q

EVOLUZIONE CIRROSI EPATICA

A

Evoluzione centripeta: dagli spazi portali verso la vena centrolobulare epatite virale B, C)
*Evoluzione centrifuga: dalla vena centrolobulare verso lo spazio portale cirrosi alcoolica)

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45
Q

complicanze cirrosi epatica, tipi di complicanze

A

*Secondari ad alterazione della circolazione
* Ipertensione portale
Splenomegalia fibrocongestizia
Circoli collaterali (varici)
Superficiali: paraombelicasi (caput medusae
Profondi: esofagee
*Emorragie (ridotta sintesi fattori della coagulazione e ipertensione venosa)
*Insufficienza epatica
*Ipoalbuminemia con conseguenti edemi
*Iperestrogensismo: Ridotto catabolismo degli estrogeni, eritemi palmari, ipogonadismo e ginecomastia
*Fetor epaticus: ridotto catabolismo della metionina e produzione di mercaptani
*Iperammoniemia (> NH3) per ridotta capacità di catabolismo epatico (encefalopatia epatica e coma epatico)
*Riduzione dei fattori della coagulazione
*Riduzione della alfa1 antitripsina
*Sepsi e insufficienza multiorgano
*Sindrome epatorenale
*Epatopolmonare
*Epatocarcinoma
*Ipertensione portale
Splenomegalia fibrocongestizia
Circoli collaterali (varici)
Superficiali: paraombelicasi (caput medusae
Profondi: esofagee
*Emorragie (ridotta sintesi fattori della coagulazione e ipertensione venosa)
*Insufficienza epatica
*Ipoalbuminemia con conseguenti edemi
*Iperestrogensismo: Ridotto catabolismo degli estrogeni, eritemi palmari, ipogonadismo e ginecomastia
*Fetor epaticus: ridotto catabolismo della metionina e produzione di mercaptani
*Iperammoniemia (> NH3) per ridotta capacità di catabolismo epatico (encefalopatia epatica e coma epatico)
*Riduzione dei fattori della coagulazione
*Riduzione della alfa1 antitripsina
*Sepsi e insufficienza multiorgano
*Sindrome epatorenale
*Epatopolmonare
*Epatocarcinoma

*Secondari a insufficienza della funzionalità epatica
*Secondari a stimoli proliferativi: epatocarcinoma

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46
Q

evoluzione cirrosi epatica

A

Cirrosi epatica: elementi determinanti la cirrosi
*Necrosi epatocitaria
*Attivazione delle cellule di Kupffer
*Attivazione dlle cellule di Ito
*Entità della necrosi
*Velocita della necrosi
Velocità lenta: formazione di setti passivi
Velocità rapida: formazione di setti attivi
Cirrosi epatica: elementi determinanti la cirrosi
*Attivazione dlle cellule di Ito
*Differenziazione in miofibroblasti capaci di produrre collagenee formare setti fibrosi,
*Collagene tipo 4 viene sostituito da collagene tipo 1 e 3
*Capillarizzazione dei sinusoidi con perdita della fenestratura
*Formazione lungo i setti di nuovi vasi con salto degli epatociti

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47
Q

MACROSCOPIA ORGANO,

A
    • Consistenza organo in tutti i casi molto aumentata dura o anche lignea.
    • superficie di sezione ripete aspetto nodulare della superficie esterna,
  • Noduli rilevati o irregolarmente distribuiti, separati da tralci fibrosi
  • Colore giallastro se accumulo di lipidi
  • Colore giallo verdastro per imbibizione biliare
    • Aspetto esterno granuloso ,
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48
Q

come si classifica la cirrosi

A
  • Dimensioni dei noduli
  • cirrosi micronodulare
  • noduli di dimensione uniforme
  • noduli separati da setti fibrosi sottili
  • diamentro noduli non superiori a 3 mm
  • TIPI DI CIRROSI MICRONODULARE,
  • Cirrosi alcoliche
  • Cirrosi emocromatosica,
  • Cirrosi infantile indiana
  • Cirrosi macronodulare
  • DIMENSIONI NODULI, diametro superiore 3 mm,
  • ISTOLOGIA
  • Noduli separati da larghi setti fibrosi irregolari,
  • Setti fibrosi connettono piccoli spazi terminali alle venule epatiche
  • Noduli non hanno spazi
  • EZIOLOGIA,
  • Cirrosi su epatite cronica virale o autoimmune,
  • Cirrosi di wilson
  • Cirrosi emocromatosica
  • Cirrosi alcolica
  • C ) cirrosi mista
  • Macronoduli e micronoduli presenti contemporaneamente
  • ASPETTO NODULI
    • la superficie di sezione ripete l’aspetto nodulare della. superficie esterna
    • noduli rilevati ed irregolarmente distribuiti,
    • noduli hanno un colorito giallastro per accumulo di lipidi, o giallo-verdastro per imbibizione biliare,
    • noduli sono separati da tralci fibrosi più o meno spessi e di colorito bianco grigiastro
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49
Q

caratteri istologici

A
  • Sovvertimento normale struttura lobulare
  • Spiccata proliferazione e connettivo
  • Cirrosi micronodulare
  • Setti fibrosi connettono i piccoli spazi portali terminali alle venule epatiche disseccando acino in piccole aree nodulari,
  • In aree nodulari sono assenti sia spazi portali che venule epatiche terminali,
  • Scompaginamento e frammentazione acinare, si associa ad alterazioni della circolazione epatica con formazione flusso ematico alternativo
  • Fibrosi diffusamente lungo venule epatiche terminali, e lungo gli spazi perisinusoidale di disse
  • Cirrosi macronodulare,
  • A seguito di necrosi confluente irregolarmente negli acini,
  • Aree di parenchima a contorno irregolare,
  • Ampie bande di tessuto,
  • All’interno noduli struttura acinare
  • Neoformazione di setti connettivo vascolari che uniscono gli spazi portali alle vene centrolobulari,- Vene centrolobulare vanno incontro ad obliterazione, che ricevendo poco sangue vanno incontro a necrosi, ipossia acuta
  • Macronodulo può incorporare elementi acino complesos,
  • I macronoduli possono essere sepimentati in più piccole unità
  • All’interno dei macronoduli si verificano alterazioni del flusso ematico che possono comportare shunt diretto intraepatico tra spazio portale e vena epatica terminale,
  • Attività rigenerativa è responsabile della formazione di veri e propri noduli di parenchima,
  • Circondati da ampie bande fibrose, contenenti spazi portali,
  • Attività rigenerativa, Responsabile della formazione di veri e propri noduli di parenchima,
  • Noduli circondati da ampie bande fibrose contenenti spazi portali o dotti biliari
  • Lamine epatiche che costituiscono i noduli sono dello spessore di 2 o 3 cellule,
  • Cellule non hanno decorso circolare,
  • Neoformazione dotti biliari, setti connettivali , numerosi cordoncini a decorso , lungo, tortuoso e ramificato, rivestiti da epitelio che delimita un lume per lo più virtuale,
  • Infiltrazione flogistica, spesso presente,
  • Più o meno cospicua,
  • ## Presente in tutte le forme di cirrosi
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50
Q

istologia

A

-Reperto istologico fondamentale,
- - sovvertimento della normale struttura lobulare
- - spiccata proliferazione connettivale,

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51
Q

di che cosa puo’ essere identicativo quadro istol

A
    • epatite virale c o b
    • emocromatosi
    • malattia di wilson
    • deficienza di alfa 1 antitripsina,
  • cirrosi alcolica
  • cirrosi biliare primitiva
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52
Q

cirrosi micronodulare , macro, dimensione nei noduli

A

noduli di dimensioni pressocchè uniformi, diametro non superiore a 3

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53
Q

configurazione noduli, cirrosi micronodulari

A

noduli separati da setti fibrosi sottili, i setti fibrosi connettono i piccoli spazi portali terminali alle venule epatiche disseccando l’acino in piccole aree nodulari

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54
Q

LOCALIZZAZIONE NODUli micronodulari

A
    • assenti sia negli spazi portali che nelle venule epatiche terminali - Scompaginamento e frammentazione acinare,
  • Alterazione circolazione epatica, - formazione flusso ematico alternativo a quello deisinusoidi,
55
Q

eziologia cirrosi micronodulare

A

Cirrosi alcolica, - cirrosi emocromatosica, - cirrosi infantile indiana, - cirrosi post epatitica, - cirrosi da stasi biliare cronica, - cirrosi da ostruzione del deflusso venoso

56
Q

cirrosi macronodulare, eziologia

A

fenomeni di necrosi confluenti, irregolarmente distribuita negli acini

57
Q

cirrosi macronodulare, morfologia

A
  • Necrosi irregolarmente distribuita negli acini,
  • Aree di parenchima a contorno irregolare circondate da ampie bande da tessuto connettivo, si irradiano dalle zone periportali e che contengono strutture vascolari arteriose, venose, linfatiche, spesso anche infiltrato flogistico Aree di parenchima a contorno irregolare sono circondate da ampie bande di tessuto connettivo
  • Bande di tessuto connettico si irradiano da zone periportali
  • Bande di tessuto connettivo contengono strutture vascolari arteriose, venose, linfatiche, spesso anche infiltrato flogistico,
58
Q

cirrosi macronodulare, morfologia noduli

A

Assenza di spazi portali e venule epatiche terminali, - Venule epatiche terminali comprese nelle aree di sclerosi, Scompaginamento e frammentazione acini, Alterazioni circolazione epatica Formazione flusso ematico alternativo a quello dei sinusoidi

59
Q

flusso ematico alternativo a quello dei sinusoidi, dove arriva

A

strutture vascolari neoformate presenti nei setti

60
Q

agenti eziologici cirrosi micronodulari e ragioni del danno

A

Distribuzione omogenea e diffusa del danno, Agenti epatolesivi sulle più piccole unità morfofunzionali acinari

61
Q

esempio distribuzione omogenea del danno

A

Distribuzione omogenea e diffusa del danno causato da agenti epatolesivi Ogni singolo acino subisce l’azione tossica dell’alcol e la fibrosi è distribuita diffusamente attorno alle venule epatiche terminali e lungo gli spazi perisinusoidali di disse

62
Q

CIRROSI MACRONODULARE, DIFFERENZE RISPETTO ALLA CIRROSI MICRONODULAE

A

A seguito di fenomeni di necrosi confluente irregolarmente distribuita in acini

63
Q

STRUTTURA DEL MACRONODULO

A
  • Struttura appare distorta, ma non completamente sovvertita.
  • noduli circondati da ampie bande fibrose contenenti spazi portali o dotti biliari neoformati,
  • lamine epatiche che costituiscono i noduli sono dello spessore di 2 o anche 3 cellule,
  • lamine epatiche non hanno orientamento radiato ma decorso circolare senza rapporti con vena centrolobulare
64
Q

elementi che possono essere incorporati in macronodulo

A
  • elementi dell’acino complesso
  • agglomerati di acini con spazi portali e venule terminali, abnormemente avvicinati tra di loro. - i macronoduli possono essere sepimentati in più piccole unità da parte di sottili setti fibrosi, spesso incompleti, che uniscono gli spazi portali terminali;
65
Q

IN QUALI SITUAZIONI IL NODULO PUO’ ESSERE SEPIMENTATO,

A
  • epatiti croniche con marcata attività
66
Q

alterazioni vascolari in macronoduli

A
  • all’interno dei macronoduli si verificano alterazioni del flusso ematico,
  • alterazioni del flusso ematico possono comportare uno shunt diretto intraepatico tra spazio portale e vena epatica terminale,
  • alterazione vascolare determina abnorme flusso
  • flusso già abnorme accentuato dal costituirsi di anastomosi arterovenose,
  • anastomosi arterovenose comportano un gradiente pressorio tale per cui il sangue salta il sistema sinusoidale.
  • Attività rigenerativa degli epatociti determina ulteriore area di alterazione vascolare per compressione delle lamine epatocitarie adiacenti e dei sinusoidi.
67
Q

di che cosa è responsabile attività rigenerativa

A

Formazione di veri e propri noduli di parenchima

68
Q

da che cosa sono costituiti i noduli

A
  • Lamine epatiche ,
  • Lamine epatiche di spessore di 2 3 cellule,
  • lamine non hanno orientamento radiato ma decorso circolare senza rapporti con vena centrolobulare,
  • All’interno del nodulo possono essere presente anche spazi portali di piccole dimensioni, duttuli neoformati, ipoplasici e vene afferenti,
  • Strutture presenti in nodulo non hanno rapporti topografici ben definiti
  • Sinusoidi spesso hanno pareti collabiti,
  • Aspetto costante della cirrosi è la neoformazione di dotti biliari,
  • Cordoni a decorso lungo, tortuoso e ramificato, rivestiti da epitelio che delimita un lume per lo più virtuale
69
Q

INFILTRAZIONE FLOGISTICA
COSTANZA

A

spesso presente, in forma più o meno cospicua, in tutte le forme di cirrosi.

70
Q

infiltrazione flogistica, localizzazione

A
  • spazi portobiliari
  • setti fibrosi,
71
Q

INFILTRAZIONE FLOGISTICA, DIFFERENZA TRA CIRROSI ALCOLICA E CIRROSI POST EPATITICA

A

In genere nella cirrosi alcolica la componente infiammatoria è meno cospicua nei confronti della cirrosi postepatitica

72
Q

DEFINIZIONE CIRROSI

A

processo dinamico

73
Q

EZIOLOGIA CIRROSI

A

fibrosi del parenchima epatico
- Grave distorsione della normale architettura lobulare per il sovvertimento del parenchima in strutture nodulari costituite da epatociti

74
Q

PROCESSI PATOLOGICI PRINCIPALI RESPONSABILI DELLA TRASFORMAZIONE CIRROTICA DEL PARENCHIMA EPATICO

A
75
Q

IMPORTANZA NECROSI

A

lesione iniziale più importante che sta alla base di ogni processo cirrogeno.

76
Q

EZIOLOGIA NECROSI

A
  • azione tossica diretta (alcool, farmaci epatotossici),
  • accumulo negli epatociti di ferro (emocromatosi) o di rame (m. di Wilson),
  • Meccanismi immunitari (epatite vi_rale) od autoimmunitari o da colestasi
77
Q

CARATTERISTICHE NECESSARIE DELLA NECROSI PER DETERMINARE AZIONE CIRROGENA

A
  • Necrosi deve essere ripetitiva o continua,
  • Singolo episodio di necrosi isolata acuta, anche se estesa, non porta a cirrosi,
78
Q

FORME DI NECROSI E POTENZIALITà CIRROGENA

A

potenzialità cirrogena influenzata da caratteristiche differenti cirrosi,

79
Q

FATTORI CARATTERISTICI DELLA NECROSI INFLUENZANTI POTENIALITà CIRROGENE

A
  • Caratteristiche morfopatogenetiche
  • Estensione
    • Distribuzione topografica della necrosi in rapporto alle strutture microvascolari del fegato.
80
Q

TIPI DI NECROSI CHE PIU’ FREQUENTEMENTE EVOLVONO IN CIRROSI,

A
  • necrosi ‘piecemeal”,
  • lesioni necrotiche in corso di epatopatia alcoolica
  • necrosi secondaria a colestasi.
  • necrosi anossica
  • necrosi litica,
81
Q

IMPORTANZA DISTRIBUZIONE TOPOGRAFICA DELLA NECROSI

A
  • necrosi isolata perivenulare dell’acino semplice (zona 3) non è mai praticamente responsabile di processi cirrogeni,
  • necrosi che interessa le zone 3 di acini semplici adiacenti, (necrosi della periferia dell’acino complesso), possono determinare cirrosi
  • zone 3 e 2 dell’acino semplice (necrosi periacinare) o l’area acinare periportale, con i caratteri della necrosi “piecemeal” possono determinare cirrosi
82
Q

FIBROSI, PROCESSO PATOGENETICO CENTRALE DELLA CIRROSI

A

Fibrosi progressiva,

83
Q

LOCALIZZAZIONE NORMALE COLLAGENO INTERSTIZIALE

A

concentrato negli spazi portali, attorno alle vene centrolobulari
- in piccola quantità, negli spazi di Disse.

84
Q

LOCALIZZAZIONE COLLAGENO IN CIRROSI

A

quantità eccessiva di collageno si deposita non solo negli spazi portali,
- interno dei lobuli formando struttute settali.
- I sinusoidi a loro volta si trasformano in capillari per la formazione di una membrana basale che compromette gravemente gli interscambi fra epatociti e sangue.

85
Q

PRIINCIPALE SORGENTE ECCESSO DI COLLAGENO NELLA CIRROSI

A

PRIINCIPALE SORGENTE ECCESSO DI COLLAGENO NELLA CIRROSI

86
Q

FUNZIONE PATOGENETICA DELLE CELLULE DI ITO, ATTIVAZIONE CELLULE DI ITO,

A

mediante liberazione di citochine dalle cellule di Kupffer attivate e da altre cellule infiammatorie,

87
Q

COSA DETERMINANO CITOCHINE SU CELLULE DI ITO

A

si attivano e si trasformano in cellule simil-miofibroblasti in grado di produrre matrice collagena extracellulare.

88
Q

DI CHE COSA PUO’ ESSERE CONSEGUENZA DI DEPOSIZIONE E SINTESI COLLAGENO DA PARTE DELLE CELLULE DI ITO:

A

Flogosi cronica con produzione di citochine infiammatorie.
Citochine prodotte dalle cellule danneggiate (cellule di Kupffer, cellule endoteliali, epatociti e cellule epitelali dei dotti biliari).
Distruzione della matrice extracellu_lare.
Stimolo diretto sulle cellule stellate da pare di tossine
- fibrosi perivenulare

89
Q

LOCALIZZAZIONE PREVALENTE FIBROSI

A
  • Portale e periportale,
  • allargamento “a stella” degli spazi portali,
  • Aree di necrosi periportale e della lamina limitante
90
Q

CARATTERISTICHE FIBROSI

A
  • Localizzazione
  • aree di necrosi periportale
  • lamina limitante
  • caratteristiche
  • formazione dei setti attivi che si incuneano nel parenchima acinare dissociandolo.
  • Ricalca topografia di necrosi confluente,
  • Fibrosi perivenulare,
  • Formazione di ponti fibrosi centro centrali, portocentrali e porto portali,
  • -causa, conseguenza di una necrosi confluente
91
Q

RIGENERAZIONE EPATOCELLULARE, CAUSA

A

epatociti, le cellule epiteliali dei dotti biliari e le cellule Indifferenziate progenitrici conserva_no il potenziale di moltiplicarsi durante tutta la vita adulta

92
Q

QUANDO SI ESPLICA MAGGIORMENTE POTERE DI RIGENERAZIONE EPATOCELLULARE,

A

in qualsiasi processo distruttivo,
- raggiunge nella cirrosi la sua massima espressione

93
Q

QUALI FATTORI INFLUENZANO LA FORMAZIONE DELLA RIGENERAZIONE EPATOCELLULARE,

A
  • Agente eziologico,
  • natura ed estensione del danno epatocitario,
94
Q

MECCANISMI POSSIBILI DI RIGENERAZIONE EPATOCELLULARE

A

Divisione o moltiplicazione
- stimolo alla proliferazione delle cellule progenitrici

95
Q

CELLULE STAMINALI PRESENTI NEL FEGATO

A

Cellule ovali

96
Q

TIPI DI CELLULE IN CUI SI DIFFERENZIANO LE CELLULE OVALI

A
  • epatociti
  • cellule epiteliali dei dotti biliari, organizzati in duttuli biliari
97
Q

COSA DETERMINA NECROSI EPATICA MASSIVA

A

proliferazione strutture duttulari che si connettono in dotti di Hering, e quindi ai dotti biliari terminali all’interno spazi portali

98
Q

MODIFICAZIONI VASCOLARI, CAUSE

A
  • Sovvertimento strutturale del parenchima epatico
99
Q

COSA DETERMINA IL SOVVERTIMENTO STRUTTURALE DEL PARENCHIMA EPATICO

A

Evidenti alterazioni della microcircolazione intraepatica,

100
Q

CAUSA DI IPERTENSIONE PORTALE

A
  • Ignoto se ipertensione portale sia conseguenza della fibrosi o della rigenerazione nodulare,
  • Possibile origine ipertensione portale da parte dello strozzamento o dalla occlusione dei piccoli rami portali intraepatici da parte del tessuto fibroso cicatriziale retraente,
  • Possibile origine dalla compressione esercitata dai noduli rigenerativi sulle radici delle vene sovraepatiche.
  • notevole riduzione della rete portale terminale (con diminuzione del volume di sangue che attraversa il fegato),
  • obliterazione di numerose vene centrolobulari
  • frequente distorsione e compressione delle vene sotto-lobulari.
101
Q

CHE COSA DETERMINA IPERTENSIONE PORTALE

A

Aumento delle anastomosi tra le diramazioni dell’arteria epatica e della vena porta

102
Q

VASI PRINCIPALI LA CUI OCCLUSIONE DETERMINEREBBE PRINCIPALMENTE IPERTENSIONE PORTALE

A

occlusione dei vasi venosi afferenti piuttosto che di quelli efferenti.

103
Q

MECCANISMI DI COMPENSO IPERTENSIONE PORTALE,

ANASTOMOSI TRA ARTERIA EPATICA E VENA PORTA, ORIGINE

A
  • duplice origine
  • spazi portali
  • vena epatica terminale
104
Q

FORMAZIONE ANASTOMOSI

A
  • vasi che originano dagli spazi portali prendono contatto con quelli che hanno origine attorno alla vena epatica terminale
  • Formazione anastomosi
105
Q

TIPI DI ANASTOMOSI FORMALE

A
  • Arterovenose
  • Veno venose,
106
Q

A CHE COSA SI ACCOMPAGNA FORMAZIONE DELLE ANASTOMOSI TRA ARTERIA EPATICA E VENA PORTA

A
  • Aumento relativo di portata arteria epatica,
  • Aumento pressorio si trasmette ai vasi venosi aumentando la pressione portale,
107
Q

FISTOLE INTERNE DI HECK ULTERIORE MECCANISMO DI COMPENSO RISPETTO ALL’IPERTENSIONE PORTALE

A
  • riduzione effettiva del flusso ematico attraverso il fegato,
  • neoformazione di setti connettivo vascolari che uniscono gli spazi portali alle vene centrolobulari
108
Q

FISTOLE INTERNE DI HECK

A

DEFINIZIONE, abnormi controcircuiti venosi intraepatici,
FUNZIONE FISTOLE INTERNE DI HECK,
- sangue proveniente dalla vena porta e dall’arteria epatica raggiunga le vene centrali senza passare attraverso i sinusoidi
CONTRO FISTOLE INTERNE DI HECK
- non riducono sensibilmente l’ipertensione portale
- creano svantaggiose condizioni circolatorie per il parenchima epatico,
PERCHE’ LE FISTOLE DI HECK NON RIDUCONO SENSIBILMENTE LA PRESSIONE, le vene sottolobulari, a cui le fistole interne di heck fanno capo, sono compresse ed obliterate dai noduli rigenerativi
COSA DETERMINANO LE FISTOLE DI HECK,
- ipossia acuta,
QUANDO E’ PIU’ FACILE CHE FISTOLE DI HECK DETERMININO IPOSSIA ACUTA, in concomitanza emorragia,

109
Q

CONSEGUENZE IPERTENSIONE PORTALE

A
  • Formazione circoli venosi colaterali
  • Ascite,
  • Splenomegalia
110
Q

CIRCOLI VENOSI COLLATERALI

A

COME REAGISCE IL FEGATO ALL’IPERTENSIONE, QUALE MECCANISMO DI COMPENSO USA, circolo collaterale di compenso dell’ipertensione portale

CIRCOLO COLLATERALE DI COMPENSO
- Cortocircuiti porto cavali intraepatici
- Anastomosi extraepatiche già esistenti tra il sistema portale ed il sistema venoso generale,
CARATTERISTICHE CIRCOLI ANASTOMOTICI GIA’ PRESENTI,
- Piccole dimensioni,
- Prive di importanza funzionale in condizioni normali,
- Assumono notevole importanza nella cirrosi epatica, ma generalmente in ipertensione portale
- Circoli anastomotici già esistenti si trasformano in voluminosi vasi collaterali,
- Coinvogliano nel sistema venoso generale gran parte del sangue portale, normalmente destinato al fegato

111
Q

CIRCOLAZIONE EPATICA

A
  • VENA PORTA,
  • ORIGINE,
  • Confluenza della vena mesenterica superiore con :
  • Vena mesenterica inferiore
  • Vena splenica
  • Vena gastroepiploica destra,
  • Vena gastrica sx
  • Vena pilorica
  • Vena pancreaticoduodenale superiore
  • Vene cistiche
  • VENA MESENTERICA SUPERIORE
  • FUNZIONE
  • raccoglie il sangue refluo dall’intestino tenue
    ZONE SERVITE DALLA MESENTERICA SUPERIORE,
  • Intestino tenue,
  • Metà destra del colon
  • Pancreas
  • Stomaco
  • QUALE PORZIONE DELL’INTESTINO NON E’ SERVITO DALLA MESENTERICA SUPERIORE
  • Una parte del duodeno
    ATTRAVERSO QUALI STRUTTURE LA VENA MESENTERICA SUPERIORE ESPLICA LA SUA FUNZIONE,
  • Vene ileali
  • Vene coliche destre
  • Vene pancreatico duodenali,
  • Vena gastroepiploica destra

LOCALIZZAZIONI PRINCIPALI ANASTOMOSI TRA IL SISTEMA VENOSO PORTALE E SISTEMA VENOSO GENERALE,
- A livello del cardias
- A livello intestino retto
- A livello del peritoneo parietale

112
Q

ANASTOMOSI A LIVELLO ESOFAGEO

A

LOCALIZZAZIONE, terzo inferiore dell’esofago
TRA QUALI STRUTTURE ESISTONO LE ANASTOMOSI
- Vena gastrica sx,
- Vene esofagee inferiori
VENA GASTRICA SX, DEFINIZIONE, affluente vena porta
DI CHE COSA SONO TRIBUTARIE VENE ESOFAGEE INFERIORI, vene intercostali o nell’azygos, tributarie vena cava superiore
COME SI REALIZZANO LE ANASTOMOSI A LIVELLO ESOFAGEO,
- Plessi venosi sottomucosi e periesofagei

COSA AVVIENE NEL CASO IN CUI VI SIA OSTACOLO PORTALE,
- Formazione circoli collaterali,
- Il sangue proveniente dallo stomaco non si versa come norma nella vena porta
- Il sangue si versa nella vena cava superiore attraverso le vene esofagee inferiori
- In formazione di circolo collaterale si dilatano soprattutto vene cardio esofagee e le vene del quarto superiore dello stomaco, assumono aspetto varicoso

113
Q

VARICI CARDIO ESOFAGEA

A

EPIDEMIOLOGIA pressocchè costanti in cirrotici,
LOCALIZZAZIONE, sede sottomucosa
DIAGNOSI,
- Visibili anche con rx
COMPLICANZE ASSOCIATE,
- Rottura varici può determinare emorragie profuse che si manifestano normalmente con ematemesi e melena,
- Spesso emorragie sono mortali,
FATTORI FAVORENTI LA FREQUENZA DELLE EROSIONI DELLE VARICI,
- La sede sottomucosa delle varici comporta progressiva atrofia
- Progressiva atrofia determina quasi totale scomparsa mucosa soprastante,
- Azione traumatica cibo e digestiva del succo gastrico

114
Q

ANASTOMOSI A LIVELLO RETTALE , CIRCOLAZIONE RETTALE FISIOLOGICA

A
  • Nella aprte inferiore del retto vene formano ricco plesso venoso, noto come plesso emorroidario
  • Dal plesso emorroidario si dipartono vene emorroidali superiori e vene e. medie e vene e. inferiori
    AFFLUENTI VENE EMORROIDALI
  • Vena emmorroidale inf, sboccano in pudenda interna e nella vena ipogastrica e nella vena cava inferiore
  • vena emmorroidale media, affluente vena porta
  • vena emmorroidale sup, sboccano in vena mesenterica inferiore, affluente vena porta

COSA AVVIENE NEL CASO IN CUI SIA PRESENTE UN OSTACOLO PORTALE,
- il sangue proveniente dalle vene emorroidali superiori può scaricarsi anziché nella vena porta nella vena cava inferiore attraverso le vene emorroidali inferiori

115
Q

ANASTOMOSI A LIVELLO PERITONEALE

A

LOCALIZZAZIONE,
- Pareti delle porzioni di intestino che aderiscono alla parete posteriore dell’addome,
- Zone in cui radici mesenteriche comunicano con le piccole radici di tronchi venosi della vena cava inferiore
- Duodeno
- Colon
DENOMINAZIONE ANASTOMOSI A LIVELLO PERITONEALE,
- Sistema di Retzius,

116
Q

ANASTOMOSI ATTRAVERSO LE VENE ACCESSORIE,

A

TIPI DI VENE ACCESSORIE
- Vene epiploiche
- Vene cistiche
- Vene dell’ilo,
- Vene diaframmatiche
- Vene del legamento sospensore,
- Vene paraombelicali
DECORSO VENE ACCESSORIE, spessore dei legamenti peritoneali
FUNZIONE VENE ACCESSORIE, Portano sangue al fegato
COSA AVVIENE NEL CASO DI PRESENZA DI OSTACOLO AL FEGATO
- Può invertirsi, immettendo nella circolazione venosa generale
VENE IMPORTANTI, vene paraombelicali di sappey

VENE DI SAPPEY, COSTITUZIONE, venule anastomizzate tra loro,
ORIGINE, parete anteriore addome
LOCALIZZAZIONE, ombelico,
DECORSO,
- Da ombelico si portano al fegato seguendo il legamento sospensore,
- Decorrono nello spessore dei legamenti peritoneali, del lefamento rotondo,
IMPORTANZA, le vene si anastomizzano ampiamente da una parte con le radici delle vene mammarie interne e l’altra con le vene epigastriche inferiori e con le vene tegumental dell’addome, tributarie della vena cava inferiore,
COSA RENDONO POSSIBILI, Inversione del circolo, che normalmente ha deflusso centripeto,
DIREZIONE DEL SANGUE
- Vena porta, vene paraombelicali, vene mammarie interne, vena cava superiore,
COME SI MANIFESTA IN ALCUNI CASI ANASTOMOSI ATTRAVERSO LE VENE ACCESSORIE, comparsa di reticolo venoso mediano superficiale e radiale all’ombelico, caput Medusae
QUANDO SI MANIFESTA CAPUT MEDUSAE, quando rimane pervia la vena paraombelicale,

117
Q

SINTOMATOLOGIA, ASCITE

A

IMPORTANZA, Sintomo più vistoso cirrosi epatica
CONSISTENZA, può essere notevole
COSA DETERMINA, Progressivo aumento di volume addome,
ASPETTO ADDOME IN FASI AVANZATE,
- Addome batraciano,
- Cicatrice ombelicale appianata o anche estroflessa
LIQUIDO ASCITICO, CARATTERISTICHE
- Caratteri del trasudato
- Aspetto limpido,
- Colore giallo citrino,
- Peso specifico infeiore a 1015
- Reazione di rivalta negativa,
- Contenuto proteico dal 5 al 20%
- Scarso sedimento
- Con il ripetersi delle paracentesi che provocano perdita di proteine ed elettroliti il liquido può diventare torbido,
- Aumento albumine
- Aumento peso specifico,
- Caratteristiche del liquido ascitico possono modificarsi per il sovrapporsi di processi flogici, per avvenute emorragie, ascite emorragica, per la presenza di chilo, o per la presenza di pigmenti biliari o ittero generalizzato
SEDIMENTO, COSTITUZIONE,
- Mesoteli sfaldati
- Linfociti,
- Emazia

118
Q

COMPLICANZE DELL ASCITE

A
  • Peritonite spontanea batterica, spiegabile con il non ostacolato passaggio dei germi attraverso il fegato,
119
Q

PATOGENESI ASCITE, FATTORI COINVOLTI

A
  • Ipertensione portale e stasi sanguigna
  • Conseguente trasudazione nella cavità peritoneale
  • Aumentata permeabilità capillare
  • Stasi linfatica
  • Iponchia, ridotta pressione colloidosmotica del plasma
  • Scarsa inattivazione da parte del fegato dell’ormone antidiuretico, quale oliguria,
  • Scarsa attivazione dell’aldosterone,
120
Q

CAUSA IPONCHIA

A

ipoalbuminemia per ridotta sintesi proteica epatica,

121
Q

EMORRAGIE,

A

CAUSA, emorragie in territori venosi sottoposti ad aumento di pressione
ZONE PREVALENTI,
- Vene esofagee
- Vene emorroidarie
PATOGENESI FENOMENO EMORRAGICO, FATTORI COINVOLTI
- Stasi venosa
- Aumentata fragilità vasale,
- Diatesi emorragica,

CAUSA DIATESI EMORRAGICA IN CIRROSI, presenza di insufficienza epatica, difetto di fattori della coagulazione normalmente forniti dal fegato, ( protrombina, fattori v, vii, ix, x) diminuzione fibrinogeno e deficit piastrinico,

122
Q

ITTERO

A

LOCALIZZAZIONE E MANIFESTAZIONE,
- Tinta subitterica delle sclere,
QUANDO SI MANIFESTA,
- Fase terminale della malattia
- Sopraggiungono infatti lesioni necrotiche ipossiche epatociti,
A CHE COSA SI ASSOCIA, danno epatocellultare,
COMPONENTE, iperemolitica, specie nelle cirrosi decorrenti con splenomegalie notevoli,

123
Q

MANIFESTAZIONI EXTRAEPATICHE CIRROSI

A

DA CHE COSA DIPENDONO LE MANIFESTAZIONI EXTRAEPATICHE NELLE CIRROSI
- Stasi portale
- Disfunzione epatica

COINVOLGIMENTO MILZA,
- Aumentata di volume in 80% casi
- Generalmente non supera il peso di 300 400 g
- Solo in pochi casi di cirrosi si ha una vera e propria splenomegalia, fino a pesi di 1200 1000 g
COME SI DEFINISCE LA CIRROSI CON MILZA FINO A 1200 G, cirrosi splenomegalica,
EZIOLOGIA SPLENOMEGALIA IN CIRROTICO,
- Conseguenza stasi portale,
- Secondaria a stimoli tossici, stessa causa determinante patologia al fegato,

124
Q

COINVOLGIMENTO TUBO DIGERENTE

A

MANIFESTAZIONI
- Ectasie venose nella sottomucosa del terzo inferiore dell’esofago del cardias e del retto
- Segni di stasi cronica
- Edemi pronunciati in duodeno
- Emorragie puntiformi,
- Flogosi cronica,
- Frequenti ulcere peptiche

125
Q

COINVOLGIMENTO PANCREAS, MANIFESTAZIONI

A
  • Fenomeni di sclerosi di entità variabile,
  • Atrofia parenchima lobulare da stasi portale,
  • Scarsamente interessate isole di Langerhans, raramente cirrotici sono diabetici
126
Q

POLMONI, MANIFESTAZIONI

A
  • Polmoni edematosi e congesti
  • In cavità pleurica possibile presenza di versamento bilaterale, più spesso localizzato a dx, per sovrariempimento della vena azygos,
127
Q

RENI , MANIFESTAZIONI

A

MANIFESTAZIONI, assenti alterazioni particolari
EZIOLOGIA,
- Cause prerenali, grave disidratazione o necrosi tubulare acuta a seguito di massiva emorragia per rottura varici esofagee
- Talora insufficienza renale acuta o cronica di origine funzionale

128
Q

OSSA

A

EZIOLOGIA, diminuito assorbimento di vit d da parte dell’intestino per stasi portale e alterata secrezione biliare

129
Q

CAUSE DI MORTE

A
  • Coma epatico da insufficienza epatica, può svilupparsi progressivamente o bruscamente
  • Emorragie gastrointestinali
  • Ttrombosi portale acuta, con infarcimento emorrafico intestinale,
  • Infezione peritonale,spontaneo o indotto da oaracentesi ripetute,
  • Malattie intercorrenti,
  • Insufficienza cardiaca
  • Insufficienza renale acuta,
  • epatocarcinoma

COMA, DA CHE COSA E’ DETERMINATO, estese necrosi parenchimali

CARATTERISTICHE COMA EPATICO
- Ittero,
- Manifestazioni emorragiche, petecchie in arti, prevalentemente inferiori, ecchimosi, epistassi, gengivorragie, metrorragie, talora ematomi muscolari, lesioni encefaliche
CAUSE EMORRAGIE GASTROINTESTINALI
- Rottura varici esofagee
- Erosioni gastriche acute
- Ulcera gastrica

130
Q

SINGOLE FORME DI CIRROSI EPATICA

  • CIRROSI ALCOLICA
A
  • EPIDEMIOLOGIA, Causa piu’ frequente di cirrosi in paesi occidentali
  • MORFOLOGIA,
  • Cirrosi micronodulare
  • Noduli uniformi
  • Noduli di colore giallo
  • Dimensioni non superano i 3 mm
  • Con il tempo può diventare macronodulare, specie se pz spette di assumere tossico
    LOCALIZZAZIONE LESIONI EPATITE ALCOLICA
  • Periferia dei noduli,
131
Q

CIRROSI POST EPATITICA

A

EZIOLOGIA, Epatite virale b, c o delta o epatite cronica
DECORSO, spesso subdolo
MACROSCOPIA,
- Fegato diminuito di volume,
CARATTERI DIFFERENZIALI RISPETTO A CIRROSI ALCOLICA
- Irregolarità lesioni, e distribuzione
- Presenza di ampie bande cicatriziali
ISTOLOGIA, CRITERI DIFFERENZIALI PER CIRROSI POST EPATITICHA DALLA CIRROSI
- Irregolare distribuzione proliferazione connettivale
- Iregolare distribuzione processo cirrotico
- Variabilità dimensioni del nodulo rigenerativi
- Assenza corpi di mallory
- Epatociti ground glass,
- Marcata flogosi linfoplasmacellulare e necrosi piecemeal alla periferia noduli o noduli rigenerativa

132
Q

CIRROSI EMOCROMATOSICA

A

QUANDO SI MANIFESTA, in emocromatosi generalizzata
CARATTERISTICHE MACROSCOPICA,
- Colorito rosso brunastro o bruno del parenchima e del connettivo,
- Accumulo degli epatocit
- Cellule di kuppffer, connettivo,
- Fibroblasti, istociti

133
Q

ALTERAZIONI ALTRI ORGANI EMOC

A

do molto estesa, non è mai tale da sovvertire l’architettura lobulare e dove mancano di regola importanti focolai di rigenerazione epatocellulare.

QUADRO MORFOLOGICO GENERALE,
Caratteri macroscopici,
Quadro morfologico generale
- in gran parte dei casi fegato ridotto di volume,
- prevalentemente riduzione volume a carico del lobo sx,
- rare forme in cui fegato può essere anche aumentato di volume
TIPI DI CIRROSI,
- Macronodulare
- Micronodulare
- Mista

+

PATOGENESI
I processi patogenetici principali responsabili della trasformazione cirrotica del parenchima epatico
sono la NECROSI, ripetuta costantemente nel tempo,la FIBROSI , deposizione anomala nel tempo e la RIGENERAZIONE.

ORGANIZZAZIONE DEL COLLAGENE IN FEGATO NORMALE ED IN FEGATO PATOLOGICO
Normalmente il collagene interstiziale (tipo I e III) è concentrato a livello dei tratti portali e intorno alle vene centrali, con sottili fasci nello spazio di Disse.
Nel fegato cirrotico il collagene (tipo IV) si concentra a livello dello spazio di Disse con capillarizzazione dei sinusoidi.
La fibrosi è conseguenza della proliferazione e attivazione delle cellule di Itoin seguito a stimoli come:
*Infiammazione cronica e tossine
*Produzione di citochinee chemiochineda parte delle cellule di Kupffer
*Distruzione dell’ECM

LESIONE INIZIALE DEL PROCESSO CIRROGENO La necrosi è la lesione iniziale del processo cirrogeno, può essere causata da molteplici fattori, ad esempio dall’azione tossica diretta dell’alcool
a livello epatico e per svolgere azione cirrogena deve essere:
- RIPETITIVA, ci deve essere un fattore che cronicamente induce necrosi epatocitaria, come
ad esempio negli alcolisti (un evento necrotico isolato non porta a cirrosi);

  • DI GROSSA ENTITA, tale da distruggere la trama reticolare del tessuto epatico e indurre
    quindi guarigione per seconda intenzione determinando fibrosi;
  • ORIENTATA, ossia deve possedere estensione dallo spazio portale alla vena centrolobulare
    (un evento necrotico che coinvolge pochi epatociti non determinerà mai cirrosi).

RISPOSTA DEL PARENCHIMA EPATICO ALLA NECROSI
In risposta ad un processo necrotico con tali caratteristiche, il parenchima epatico risponde con
enorme produzione di tessuto collagene ad opera principalmente delle CELLULE STELLATE
PERISINUSOIDALI DI ITO che, stimolate dalle cellule di Kupfer (a loro volta attivate da un processo
dannoso), si trasformano in cellule simil-fibroblasti ed iniziano a produrre matrice collagena in
grandi quantità. Questo collagene andrà a depositarsi negli SPAZI PORTALI e all’interno dei LOBULI
EPATICI, localizzandosi anche negli spazi di Disse dove costituisce delle STRUTTURE SETTALI
FIBROSE che vanno a coartare i sinusoidi epatici (capillarizzazione dei sinusoidi, è come se si venisse
a costituire una membrana basale attorno ad essi) e separano tra loro gli epatociti, alterando gli
scambi tra sangue e cellule epatiche e la circolazione biliare intralobulare. Nel complesso, l’area
colpita presenterà un’estensione della fibrosi con forma stellata per costituzione di PONTI FIBROSI
centro-centrali, porto-centrali e porto-portali.

Una reazione fibrotica di questa entità è sempre accompagnata da ANGIOGENESI, che si traduce in
un AUMENTANO DELLE ANASTOMOSI tra le diramazioni dell’arteria epatica e della vena porta
responsabili di un AUMENTO DELLA PRESSIONE PORTALE (l’elevata pressione dell’arteria epatica si
trasmette sul circolo portale). Il fegato tende a compensare questo aumento della pressione portale con l’APERTURA DI SHUNT VENO-VENOSI tra spazio potale e vena centro-lobulare in modo da scaricare questo aumento pressorio sulle vene centrali ma questo fa sì che la maggior parte del sangue proveniente dalla vena porta e dall’arteria epatica non passi attraverso i sinusoidi epatici (che in virtù delle alterazioni fibrotiche risultano coartati, con un aumento delle resistenze al flusso) e questo determina sofferenza ischemica degli epatociti che può tradursi in NECROSI ISCHEMICA contribuendo ad esacerbare il processo necrotico. Si forma pertanto un circolo vizioso in cui si ha progressiva diffusione del processo cirrotico.
Il parenchima epatico risponde a tutti questi insulti amplificando al massimo le sue capacità rigenerative.

Tuttavia, la distruzione dell’impalcatura connettivale del fegato impedisce il ripristino della normale architettura acinare e la rigenerazione porta quindi alla formazione di NODULI EPATOCITARI (RIGENERAZIONE NODULARE) che accrescendosi vanno a comprimere il parenchima e le strutture vascolari circostanti alterando sensibilmente la microcircolazione intraepatica, sia
sanguigna che biliare.

CIRROSI COME STADIO FINALE DI MALATTIA, DA CHE COSA E’ CARATTERIZZATA
La cirrosi come stadio finale di una malattia epatica è caratterizzata da:
*SETTI FIBROSI A PONTE: che collegano i tratti portali tra loro o con le vene centrolobulari
*NODULI PARENCHIMALI
*SOVVERTIMENTO DELL’INTERA ARCHITETTURA EPATICA

TIPOLOGIE DI NODULI
- Noduli inferiori a 3 mm sono denominati micronoduli
- Noduli con dimensioni superiori a 3 mm, macronoduli

CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA DELLA CIRROSI, IN BASE ALLE DIMENSIONI DEI NODULI
In base alle dimensioni dei noduli distinguiamo:
- CIRROSI MICRONODULARE, con noduli di diametro < 3 mm separati da sottili setti fibrosi
(la cirrosi alcolica è un esempio di cirrosi micronodulare), caratterizzata da una certa
regolarità nella distribuzione della fibrosi, tipico delle cirrosi in cui il danno necrotico è
omogeneamente diffuso a tutti i lobuli (es. nell’epatopatia alcolica, dove l’alcool colpisce
omogeneamente tutto il parenchima epatico),

  • CIRROSI MACRONODULARE, con noduli di diametro > 3 mm eparati da spessi setti fibrosi
    (le epatiti croniche virali danno questo tipo di cirrosi), in cui il quadro istologico è più
    eterogeneo con i fenomeni necrotici tendenti alla confluenza ed irregolarmente distribuiti
    negli acini;
  • CIRROSI MISTA dove abbiamo sia micro- che macronoduli.

IMPORTANZA CLINICA DEI NODULI Ci sono poi casi in cui le due forme coesistono. La grandezza dei noduli potrebbe orientare verso diverse diagnosi, ma questo perde di significato dal momento che in seguito a rigenerazione la forma micronodulare può essere convertita in macronodulare.
La grandezza dei noduli è determinante quando la diagnosi istologica è fatta sulla base di biopsie epatiche, in quanto i micronoduli sono meglio visualizzabili e valutabili. Nel caso in cui la cirrosi sia macronodulare, elementi che possono aiutare nella valutazione della biopsia sono la frammentazione del frustolo, la presenza di sottili tralci fibrosi adesi a porzioni di parenchima rotondeggianti, alterata disposizione delle fibre, alterati spazi portali e vene centrolobulari.
L’aspetto istologico che mette più in difficoltà è la cirrosi con setti fibrosi incompleti

Cirrosi epatica: definizione
*

ALTERAZIONI STRUTTURALI EPATICHE
Com’è ovvio immaginarsi, lo stravolgimento architetturale cui va incontro il parenchima epatico,
unito alle modificazioni della vascolarizzazione, porta progressivamente ad alterazioni sia funzionali
che circolatorie dell’organo, con esito in quadri di ipertensione portale e di insufficienza epatica
cronica.

MACROSCOPIA : in rapporto all’intensità dei fenomeni rigenerativi il fegato cirrotico può
apparire ridotto di volume (CIRROSI ATROFICA) o aumentato di volume (CIRROSI IPERTROFICA) e
di consistenza molto aumentata, con superficie esterna di aspetto granuloso per la presenza piccoli
o grandi noduli rilevati. Superficie nodulare, con noduli più o meno voluminosi, di colorito giallo verdastro a profilo irregolare, ddel peso in genere ridotto

MORFOLOGIA AL TAGLIO Al taglio, le formazioni nodulari si presentano più o meno diffuse lungo
tutto il parenchima, di colorito giallo-verdastro (per accumulo di lipidi e bile) e sono separate da
tralci fibrosi piu o meno spessi.

MICROSCOPIA: evidente sovvertimento della normale architettura lobulare con AUMENTO
DELLA COMPONENTE CONNETTIVALE. I lobuli appaiono disseccati in NODULI dai contorni irregolari
ad opera di SETTI FIBROSI di spessore variabile che connettono tra loro spazi portali e spazi
centrolobulari formando dei ponti fibrosi centro-centrali, centro-portali e porto-portali. Questi
setti fibrosi presentano importante INFILTRATO LINFOMONOCITARIO e DOTTI BILIARI
NEOFORMATI con aspetto tortuoso e ramificato. I NODULI sono formati da lamine di epatociti dello
spessore di 2 o 3 cellule con decorso circolare e contengono SPAZI PORTALI NEOFORMATI, anch’essi
con abbondante infiltrato linfomonocitario; i SINUSOIDI presentano pareti ispessite, talora dilatate
talora collabite, per insinuazione negli spazi di Disse di tralci fibrosi che anche in questo caso
presentano infiltrato linfomonocitario

COME SI CLASSIFICA LA CIRROSI,
- Dimensioni dei noduli
- cirrosi micronodulare
- noduli di dimensione uniforme
- noduli separati da setti fibrosi sottili
- diamentro noduli non superiori a 3 mm
- TIPI DI CIRROSI MICRONODULARE,
- Cirrosi alcoliche
- Cirrosi emocromatosica,
- Cirrosi infantile indiana
- Cirrosi macronodulare
- DIMENSIONI NODULI, diametro superiore 3 mm,
- ISTOLOGIA
- Noduli separati da larghi setti fibrosi irregolari,
- Setti fibrosi connettono piccoli spazi terminali alle venule epatiche
- Noduli non hanno spazi
- EZIOLOGIA,
- Cirrosi su epatite cronica virale o autoimmune,
- Cirrosi di wilson
- Cirrosi emocromatosica
- Cirrosi alcolica
- C ) cirrosi mista
- Macronoduli e micronoduli presenti contemporaneamente

CLINICA
Circa il 40% dei pazienti con cirrosi rimane asintomatico fino alle fasi più tardive. Quando sono presenti sintomi, spesso sono inizialmente aspecifici e, in fase avanzata, quelli dell’insufficienza epatica.

GRADO DI ATTIVITA’ CIRROSI
*ATTIVITÀ: consiste nella presenza di vari tipi di danno parenchimale ed infiammazione comuni negli stadi “pre-cirrotici”, epatite dell’interfaccia negli stadi “post-cirrotici”, stetoepatitein pazienti con storia di alcolismo o pazienti con NASH.
*INATTIVITÀ: consiste nella quasi-assenza di lesioni necroinfiammatorieed una delimitazione netta tra cellule e tralci fibrosi.

COMPLICANZE
*INFARTO NODULARE
*STASI BILIARE
*INSUFFICIENZA EPATICA PROGRESSIVA
*IPERTENSIONE PORTALE
*EPATOCARCINOMA

CORRELAZIONE TRA CIRROSI ED HCC
Principale fattore di rischio per HCC a prescindere dall’eziologia70-90% HCC insorge in fegati con cirrosi macronodulare
REVERSIBILITA’ DELLA CIRROSI
- Queste due condizioni non sono irreversibili. Nonostante possa richiedere anni, anche un’importante fibrosi può regredire. Questo non significa, però, che l’originale ordinata architettura epatica possa essere ripristinata: le alterazioni nella distribuzione dei vasi permangono e la regressione dei setti fibrosi non sempre è completa.
Il fatto che l’aumentata vascolarizzazione permanga nonostante la regressione della fibrosi porta ad una iperplasia ed ipertrofia degli epatociti.

COLORAZIONI SPECIALI, UTILITA’
Talvolta risulta utile l’esecuzione di indagini aggiuntive con utilizzo di colorazioni speciali che mettono in evidenza la componente fibrosa e connettivale.
*COLORAZIONE SPECIFICA PER RETICOLINA: colora di nero la trama reticolare di fibre che rivestono i sinusoidi. Il collagene neoformato si colora di marrone scuro.
*TRICROMICA DIMASSON: l’ematossilina colora di viola i nuclei, la fucsina colora di rosso il citoplasma, il blu di anilina colora di azzurro le fibre di collagene

EVOLUZIONE CIRROSI EPATICA
*Evoluzione centripeta: dagli spazi portali verso la vena centrolobulare epatite virale B, C)
*Evoluzione centrifuga: dalla vena centrolobulare verso lo spazio portale cirrosi alcoolica)

COMPLICANZE CIRROSI EPATICA, TIPI DI COMPLICANZE
*Secondari ad alterazione della circolazione
* Ipertensione portale
Splenomegalia fibrocongestizia
Circoli collaterali (varici)
Superficiali: paraombelicasi (caput medusae
Profondi: esofagee
*Emorragie (ridotta sintesi fattori della coagulazione e ipertensione venosa)
*Insufficienza epatica
*Ipoalbuminemia con conseguenti edemi
*Iperestrogensismo: Ridotto catabolismo degli estrogeni, eritemi palmari, ipogonadismo e ginecomastia
*Fetor epaticus: ridotto catabolismo della metionina e produzione di mercaptani
*Iperammoniemia (> NH3) per ridotta capacità di catabolismo epatico (encefalopatia epatica e coma epatico)
*Riduzione dei fattori della coagulazione
*Riduzione della alfa1 antitripsina
*Sepsi e insufficienza multiorgano
*Sindrome epatorenale
*Epatopolmonare
*Epatocarcinoma
*Ipertensione portale
Splenomegalia fibrocongestizia
Circoli collaterali (varici)
Superficiali: paraombelicasi (caput medusae
Profondi: esofagee
*Emorragie (ridotta sintesi fattori della coagulazione e ipertensione venosa)
*Insufficienza epatica
*Ipoalbuminemia con conseguenti edemi
*Iperestrogensismo: Ridotto catabolismo degli estrogeni, eritemi palmari, ipogonadismo e ginecomastia
*Fetor epaticus: ridotto catabolismo della metionina e produzione di mercaptani
*Iperammoniemia (> NH3) per ridotta capacità di catabolismo epatico (encefalopatia epatica e coma epatico)
*Riduzione dei fattori della coagulazione
*Riduzione della alfa1 antitripsina
*Sepsi e insufficienza multiorgano
*Sindrome epatorenale
*Epatopolmonare
*Epatocarcinoma

*Secondari a insufficienza della funzionalità epatica
*Secondari a stimoli proliferativi: epatocarcinoma

EVOLUZIONE CIRROSI EPATICA
Cirrosi epatica: elementi determinanti la cirrosi
*Necrosi epatocitaria
*Attivazione delle cellule di Kupffer
*Attivazione dlle cellule di Ito
*Entità della necrosi
*Velocita della necrosi
Velocità lenta: formazione di setti passivi
Velocità rapida: formazione di setti attivi
Cirrosi epatica: elementi determinanti la cirrosi
*Attivazione dlle cellule di Ito
*Differenziazione in miofibroblasti capaci di produrre collagenee formare setti fibrosi,
*Collagene tipo 4 viene sostituito da collagene tipo 1 e 3
*Capillarizzazione dei sinusoidi con perdita della fenestratura
*Formazione lungo i setti di nuovi vasi con salto degli epatociti

MACROSCOPIA ORGANO,
- - Consistenza organo in tutti i casi molto aumentata dura o anche lignea.
-
- - superficie di sezione ripete aspetto nodulare della superficie esterna,
- Noduli rilevati o irregolarmente distribuiti, separati da tralci fibrosi
- Colore giallastro se accumulo di lipidi
- Colore giallo verdastro per imbibizione biliare

    • Aspetto esterno granuloso ,

COME SI CLASSIFICA LA CIRROSI,
- Dimensioni dei noduli
- cirrosi micronodulare
- noduli di dimensione uniforme
- noduli separati da setti fibrosi sottili
- diamentro noduli non superiori a 3 mm
- TIPI DI CIRROSI MICRONODULARE,
- Cirrosi alcoliche
- Cirrosi emocromatosica,
- Cirrosi infantile indiana
- Cirrosi macronodulare
- DIMENSIONI NODULI, diametro superiore 3 mm,
- ISTOLOGIA
- Noduli separati da larghi setti fibrosi irregolari,
- Setti fibrosi connettono piccoli spazi terminali alle venule epatiche
- Noduli non hanno spazi
- EZIOLOGIA,
- Cirrosi su epatite cronica virale o autoimmune,
- Cirrosi di wilson
- Cirrosi emocromatosica
- Cirrosi alcolica
- C ) cirrosi mista
- Macronoduli e micronoduli presenti contemporaneamente
- ASPETTO NODULI
- - la superficie di sezione ripete l’aspetto nodulare della. superficie esterna
- - noduli rilevati ed irregolarmente distribuiti,
- - noduli hanno un colorito giallastro per accumulo di lipidi, o giallo-verdastro per imbibizione biliare,
- - noduli sono separati da tralci fibrosi più o meno spessi e di colorito bianco grigiastro
CARATTERI ISTOLOGICI,
- Sovvertimento normale struttura lobulare
- Spiccata proliferazione e connettivo
- Cirrosi micronodulare
- Setti fibrosi connettono i piccoli spazi portali terminali alle venule epatiche disseccando acino in piccole aree nodulari,
- In aree nodulari sono assenti sia spazi portali che venule epatiche terminali,
- Scompaginamento e frammentazione acinare, si associa ad alterazioni della circolazione epatica con formazione flusso ematico alternativo
- Fibrosi diffusamente lungo venule epatiche terminali, e lungo gli spazi perisinusoidale di disse
- Cirrosi macronodulare,
- A seguito di necrosi confluente irregolarmente negli acini,
- Aree di parenchima a contorno irregolare,
- Ampie bande di tessuto,
- All’interno noduli struttura acinare
- Neoformazione di setti connettivo vascolari che uniscono gli spazi portali alle vene centrolobulari,
- Vene centrolobulare vanno incontro ad obliterazione, che ricevendo poco sangue vanno incontro a necrosi, ipossia acuta
- Macronodulo può incorporare elementi acino complesos,
- I macronoduli possono essere sepimentati in più piccole unità
- All’interno dei macronoduli si verificano alterazioni del flusso ematico che possono comportare shunt diretto intraepatico tra spazio portale e vena epatica terminale,
- Attività rigenerativa è responsabile della formazione di veri e propri noduli di parenchima,
- Circondati da ampie bande fibrose, contenenti spazi portali,
- Attività rigenerativa, Responsabile della formazione di veri e propri noduli di parenchima,
- Noduli circondati da ampie bande fibrose contenenti spazi portali o dotti biliari
- Lamine epatiche che costituiscono i noduli sono dello spessore di 2 o 3 cellule,
- Cellule non hanno decorso circolare,
- Neoformazione dotti biliari, setti connettivali , numerosi cordoncini a decorso , lungo, tortuoso e ramificato, rivestiti da epitelio che delimita un lume per lo più virtuale,
- Infiltrazione flogistica, spesso presente,
- Più o meno cospicua,
- Presente in tutte le forme di cirrosi
-
- ISTOLOGIA,
- - Reperto istologico fondamentale,
- - sovvertimento della normale struttura lobulare
- - spiccata proliferazione connettivale,
- DI CHE COSA PUO’ ESSERE INDICATIVO QUADRO ISTOLOGICO
- - epatite virale c o b
- - emocromatosi
- - malattia di wilson
- - deficienza di alfa 1 antitripsina,
- cirrosi alcolica
- cirrosi biliare primitiva

CIRROSI MICRONODULARE, MACROSCOPIA, DIMENSIONE DEI NODULI, noduli di dimensioni pressocchè uniformi, diametro non superiore a 3 mm CONFIGURAZIONE NODULI, noduli separati da setti fibrosi sottili, i setti fibrosi connettono i piccoli spazi portali terminali alle venule epatiche disseccando l’acino in piccole aree nodulari LOCALIZZAZIONE NODULI - - assenti sia negli spazi portali che nelle venule epatiche terminali - Scompaginamento e frammentazione acinare,
- Alterazione circolazione epatica, - formazione flusso ematico alternativo a quello deisinusoidi, EZIOLOGIA CIRROSI MICRONODULARE, - Cirrosi alcolica, - cirrosi emocromatosica, - cirrosi infantile indiana, - cirrosi post epatitica, - cirrosi da stasi biliare cronica, - cirrosi da ostruzione del deflusso venoso CIRROSI MACRONODULARE EZIOLOGIA, fenomeni di necrosi confluenti, irregolarmente distribuita negli acini
MORFOLOGIA,
- Necrosi irregolarmente distribuita negli acini,
- Aree di parenchima a contorno irregolare circondate da ampie bande da tessuto connettivo, si irradiano dalle zone periportali e che contengono strutture vascolari arteriose, venose, linfatiche, spesso anche infiltrato flogistico Aree di parenchima a contorno irregolare sono circondate da ampie bande di tessuto connettivo
- Bande di tessuto connettico si irradiano da zone periportali
- Bande di tessuto connettivo contengono strutture vascolari arteriose, venose, linfatiche, spesso anche infiltrato flogistico,

MORFOLOGIA NODULI - Assenza di spazi portali e venule epatiche terminali, - Venule epatiche terminali comprese nelle aree di sclerosi, Scompaginamento e frammentazione acini, Alterazioni circolazione epatica Formazione flusso ematico alternativo a quello dei sinusoidi, FLUSSO EMATICO ALTERNATIVO A QUELLO DEI SINUSOIDI, DOVE ARRIVA, In strutture vascolari neoformate presenti nei setti, AGENTI EZIOLOGICI CIRROSI MICRONODULARI,E RAGIONI DEL DANNO, Distribuzione omogenea e diffusa del danno, Agenti epatolesivi sulle più piccole unità morfofunzionali acinari ESEMPIO DISTRIBUZIONE OMOGENEA DEL DANNO, Distribuzione omogenea e diffusa del danno causato da agenti epatolesivi Ogni singolo acino subisce l’azione tossica dell’alcol e la fibrosi è distribuita diffusamente attorno alle venule epatiche terminali e lungo gli spazi perisinusoidali di disse CIRROSI MACRONODULARE, DIFFERENZE RISPETTO ALLA CIRROSI MICRONODULAE, A seguito di fenomeni di necrosi confluente irregolarmente distribuita in acini

STRUTTURA DEL MACRONODULO
- Struttura appare distorta, ma non completamente sovvertita.
- noduli circondati da ampie bande fibrose contenenti spazi portali o dotti biliari neoformati,
- lamine epatiche che costituiscono i noduli sono dello spessore di 2 o anche 3 cellule,
- lamine epatiche non hanno orientamento radiato ma decorso circolare senza rapporti con vena centrolobulare

  • ELEMENTI CHE POSSONO ESSERE INCORPORATI IN MACRONODULO,
  • elementi dell’acino complesso
  • agglomerati di acini con spazi portali e venule terminali, abnormemente avvicinati tra di loro. - i macronoduli possono essere sepimentati in più piccole unità da parte di sottili setti fibrosi, spesso incompleti, che uniscono gli spazi portali terminali;
    IN QUALI SITUAZIONI IL NODULO PUO’ ESSERE SEPIMENTATO,
  • epatiti croniche con marcata attività
    ALTERAZIONI VASCOLARI IN MACRONODULI,
  • all’interno dei macronoduli si verificano alterazioni del flusso ematico,
  • alterazioni del flusso ematico possono comportare uno shunt diretto intraepatico tra spazio portale e vena epatica terminale,
  • alterazione vascolare determina abnorme flusso
  • flusso già abnorme accentuato dal costituirsi di anastomosi arterovenose,
  • anastomosi arterovenose comportano un gradiente pressorio tale per cui il sangue salta il sistema sinusoidale.
  • Attività rigenerativa degli epatociti determina ulteriore area di alterazione vascolare per compressione delle lamine epatocitarie adiacenti e dei sinusoidi.
    DI CHE COSA E’ RESPONSABILE ATTIVITA’ RIGENERATIVA,
  • Formazione di veri e propri noduli di parenchima

DA CHE COSA SONO COSTITUITI I NODULI,
- Lamine epatiche ,
- Lamine epatiche di spessore di 2 3 cellule,
- lamine non hanno orientamento radiato ma decorso circolare senza rapporti con vena centrolobulare,
- All’interno del nodulo possono essere presente anche spazi portali di piccole dimensioni, duttuli neoformati, ipoplasici e vene afferenti,
- Strutture presenti in nodulo non hanno rapporti topografici ben definiti
- Sinusoidi spesso hanno pareti collabiti,
- Aspetto costante della cirrosi è la neoformazione di dotti biliari,
- Cordoni a decorso lungo, tortuoso e ramificato, rivestiti da epitelio che delimita un lume per lo più virtuale

INFILTRAZIONE FLOGISTICA
COSTANZA spesso presente, in forma più o meno cospicua, in tutte le forme di cirrosi.
LOCALIZZAZIONE
- spazi portobiliari
- setti fibrosi,
COSTITUZIONE
- linfociti,
- plasmacellule
- Istiociti,
- talora scarsi granulociti neutrofili ed eosinofili.
INFILTRAZIONE FLOGISTICA, DIFFERENZA TRA CIRROSI ALCOLICA E CIRROSI POSTEPATITICA, In genere nella cirrosi alcolica la componente infiammatoria è meno cospicua nei confronti della cirrosi postepatitica.

PATOGENESI,
DEFINIZIONE CIRROSI, processo dinamico EZIOLOGIA CIRROSI
- fibrosi del parenchima epatico
- Grave distorsione della normale architettura lobulare per il sovvertimento del parenchima in strutture nodulari costituite da epatociti.
PROCESSI PATOLOGICI PRINCIPALI RESPONSABILI DELLA TRASFORMAZIONE CIRROTICA DEL PARENCHIMA EPATICO,
- Necrosi epatocitaria
- Fibrosi
- Rigenerazione

NECROSI,
IMPORTANZA NECROSI, lesione iniziale più importante che sta alla base di ogni processo cirrogeno.
EZIOLOGIA NECROSI,
- azione tossica diretta (alcool, farmaci epatotossici),
- accumulo negli epatociti di ferro (emocromatosi) o di rame (m. di Wilson),
- Meccanismi immunitari (epatite vi_rale) od autoimmunitari o da colestasi.
CARATTERISTICHE NECESSARIE DELLA NECROSI PER DETERMINARE AZIONE CIRROGENA,
- Necrosi deve essere ripetitiva o continua,
- Singolo episodio di necrosi isolata acuta, anche se estesa, non porta a cirrosi,
FORME DI NECROSI E POTENZIALITA’ CIRROGENA, potenzialità cirrogena influenzata da caratteristiche differenti cirrosi,
FATTORI CARATTERISTICI DELLA NECROSI INFLUENZANTI POTENZIALITA’ CIRROGENE
- Caratteristiche morfopatogenetiche
- Estensione
- - Distribuzione topografica della necrosi in rapporto alle strutture microvascolari del fegato.

TIPI DI NECROSI CHE PIU’ FREQUENTEMENTE EVOLVONO IN CIRROSI,
- necrosi ‘piecemeal”,
- lesioni necrotiche in corso di epatopatia alcoolica
- necrosi secondaria a colestasi.
- necrosi anossica
- necrosi litica,
IMPORTANZA DISTRIBUZIONE TOPOGRAFICA DELLA NECROSI
- necrosi isolata perivenulare dell’acino semplice (zona 3) non è mai praticamente responsabile di processi cirrogeni,
- necrosi che interessa le zone 3 di acini semplici adiacenti, (necrosi della periferia dell’acino complesso), possono determinare cirrosi
- zone 3 e 2 dell’acino semplice (necrosi periacinare) o l’area acinare periportale, con i caratteri della necrosi “piecemeal” possono determinare cirrosi

FIBROSI,
PROCESSO PATOGENETICO CENTRALE DELLA CIRROSI, Fibrosi progressiva,
LOCALIZZAZIONE NORMALE COLLAGENO INTERSTIZIALE
- concentrato negli spazi portali, attorno alle vene centrolobulari
- in piccola quantità, negli spazi di Disse.
LOCALIZZAZIONE COLLAGENO IN CIRROSI,
- quantità eccessiva di collageno si deposita non solo negli spazi portali,
- interno dei lobuli formando struttute settali.
- I sinusoidi a loro volta si trasformano in capillari per la formazione di una membrana basale che compromette gravemente gli interscambi fra epatociti e sangue.
PRIINCIPALE SORGENTE ECCESSO DI COLLAGENO NELLA CIRROSI,
c
FUNZIONE NORMALE CELLULE STELLATE DI ITO immagazzinare vit. A,
FUNZIONE PATOGENETICA DELLE CELLULE DI ITO, ATTIVAZIONE CELLULE DI ITO, mediante liberazione di citochine dalle cellule di Kupffer attivate e da altre cellule infiammatorie,
COSA DETERMINANO CITOCHINE SU CELLULE DI ITO, si attivano e si trasformano in cellule simil-miofibroblasti in grado di produrre matrice collagena extracellulare.
DI CHE COSA PUO’ ESSERE CONSEGUENZA DI DEPOSIZIONE E SINTESI COLLAGENO DA PARTE DELLE CELLULE DI ITO:
Flogosi cronica con produzione di citochine infiammatorie.
Citochine prodotte dalle cellule danneggiate (cellule di Kupffer, cellule endoteliali, epatociti e cellule epitelali dei dotti biliari).
Distruzione della matrice extracellu_lare.
Stimolo diretto sulle cellule stellate da pare di tossine
- fibrosi perivenulare

LOCALIZZAZIONE PREVALENTE FIBROSI
- Portale e periportale,
- allargamento “a stella” degli spazi portali,
- Aree di necrosi periportale e della lamina limitante
CARATTERISTICHE FIBROSI,
- Localizzazione
- aree di necrosi periportale
- lamina limitante
- caratteristiche
- formazione dei setti attivi che si incuneano nel parenchima acinare dissociandolo.
- Ricalca topografia di necrosi confluente,
- Fibrosi perivenulare,
- Formazione di ponti fibrosi centro centrali, portocentrali e porto portali,
- -causa, conseguenza di una necrosi confluente

RIGENERAZIONE EPATOCELLULARE,
CAUSA, epatociti, le cellule epiteliali dei dotti biliari e le cellule Indifferenziate progenitrici conserva_no il potenziale di moltiplicarsi durante tutta la vita adulta
QUANDO SI ESPLICA MAGGIORMENTE POTERE DI RIGENERAZIONE EPATOCELLULARE,
- in qualsiasi processo distruttivo,
- raggiunge nella cirrosi la sua massima espressione,

QUALI FATTORI INFLUENZANO LA FORMAZIONE DELLA RIGENERAZIONE EPATOCELLULARE,
- Agente eziologico,
- natura ed estensione del danno epatocitario,
MECCANISMI POSSIBILI DI RIGENERAZIONE EPATOCELLULARE,
- Divisione o moltiplicazione
- stimolo alla proliferazione delle cellule progenitrici,
CELLULE STAMINALI PRESENTI NEL FEGATO,
- Cellule ovali,

TIPI DI CELLULE IN CUI SI DIFFERENZIANO LE CELLULE OVALI,
- epatociti
- cellule epiteliali dei dotti biliari, organizzati in duttuli biliari
COSA DETERMINA NECROSI EPATICA MASSIVA, proliferazione strutture duttulari che si connettono in dotti di Hering, e quindi ai dotti biliari terminali all’interno spazi portali

MODIFICAZIONI VASCOLARI

CAUSE MODIFICAZIONI VASCOLARI, IN CIRROSI,
- Sovvertimento strutturale del parenchima epatico,
COSA DETERMINA IL SOVVERTIMENTO STRUTTURALE DEL PARENCHIMA EPATICO
- Evidenti alterazioni della microcircolazione intraepatica,
CAUSA DI IPERTENSIONE PORTALE,
- Ignoto se ipertensione portale sia conseguenza della fibrosi o della rigenerazione nodulare,
- Possibile origine ipertensione portale da parte dello strozzamento o dalla occlusione dei piccoli rami portali intraepatici da parte del tessuto fibroso cicatriziale retraente,
- Possibile origine dalla compressione esercitata dai noduli rigenerativi sulle radici delle vene sovraepatiche.
- notevole riduzione della rete portale terminale (con diminuzione del volume di sangue che attraversa il fegato),
- obliterazione di numerose vene centrolobulari
- frequente distorsione e compressione delle vene sotto-lobulari.
CHE COSA DETERMINA IPERTENSIONE PORTALE, Aumento delle anastomosi tra le diramazioni dell’arteria epatica e della vena porta,
VASI PRINCIPALI LA CUI OCCLUSIONE DETERMINEREBBE PRINCIPALMENTE IPERTENSIONE PORTALE occlusione dei vasi venosi afferenti piuttosto che di quelli efferenti.

MECCANISMI DI COMPENSO IPERTENSIONE PORTALE,

ANASTOMOSI TRA ARTERIA EPATICA E VENA PORTA,

ORIGINE
- duplice origine
- spazi portali
- vena epatica terminale
FORMAZIONE,
- vasi che originano dagli spazi portali prendono contatto con quelli che hanno origine attorno alla vena epatica terminale
- Formazione anastomosi
TIPI DI ANASTOMOSI FORMATE,
- Arterovenose
- Veno venose,
A CHE COSA SI ACCOMPAGNA FORMAZIONE DELLE ANASTOMOSI TRA ARTERIA EPATICA E VENA PORTA,
- Aumento relativo di portata arteria epatica,
- Aumento pressorio si trasmette ai vasi venosi aumentando la pressione portale,

  • FISTOLE INTERNE DI HECK, ULTERIORE MECCANISMO DI COMPENSO RISPETTO ALL’IPERTENSIONE PORTALE,
  • riduzione effettiva del flusso ematico attraverso il fegato,
  • neoformazione di setti connettivo vascolari che uniscono gli spazi portali alle vene centrolobulari

DEFINIZIONE, abnormi controcircuiti venosi intraepatici,
FUNZIONE FISTOLE INTERNE DI HECK,
- sangue proveniente dalla vena porta e dall’arteria epatica raggiunga le vene centrali senza passare attraverso i sinusoidi
CONTRO FISTOLE INTERNE DI HECK
- non riducono sensibilmente l’ipertensione portale
- creano svantaggiose condizioni circolatorie per il parenchima epatico,
PERCHE’ LE FISTOLE DI HECK NON RIDUCONO SENSIBILMENTE LA PRESSIONE, le vene sottolobulari, a cui le fistole interne di heck fanno capo, sono compresse ed obliterate dai noduli rigenerativi
COSA DETERMINANO LE FISTOLE DI HECK,
- ipossia acuta,
QUANDO E’ PIU’ FACILE CHE FISTOLE DI HECK DETERMININO IPOSSIA ACUTA, in concomitanza emorragia,

CONSEGUENZE IPERTENSIONE PORTALE,
- Formazione circoli venosi colaterali
- Ascite,
- Splenomegalia
CIRCOLI VENOSI COLLATERALI
COME REAGISCE IL FEGATO ALL’IPERTENSIONE, QUALE MECCANISMO DI COMPENSO USA, circolo collaterale di compenso dell’ipertensione portale

CIRCOLO COLLATERALE DI COMPENSO
- Cortocircuiti porto cavali intraepatici
- Anastomosi extraepatiche già esistenti tra il sistema portale ed il sistema venoso generale,
CARATTERISTICHE CIRCOLI ANASTOMOTICI GIA’ PRESENTI,
- Piccole dimensioni,
- Prive di importanza funzionale in condizioni normali,
- Assumono notevole importanza nella cirrosi epatica, ma generalmente in ipertensione portale
- Circoli anastomotici già esistenti si trasformano in voluminosi vasi collaterali,
- Coinvogliano nel sistema venoso generale gran parte del sangue portale, normalmente destinato al fegato

CIRCOLAZIONE EPATICA,
- VENA PORTA,
- ORIGINE,
- Confluenza della vena mesenterica superiore con :
- Vena mesenterica inferiore
- Vena splenica
- Vena gastroepiploica destra,
- Vena gastrica sx
- Vena pilorica
- Vena pancreaticoduodenale superiore
- Vene cistiche
- VENA MESENTERICA SUPERIORE
- FUNZIONE
- raccoglie il sangue refluo dall’intestino tenue
ZONE SERVITE DALLA MESENTERICA SUPERIORE,
- Intestino tenue,
- Metà destra del colon
- Pancreas
- Stomaco
- QUALE PORZIONE DELL’INTESTINO NON E’ SERVITO DALLA MESENTERICA SUPERIORE
- Una parte del duodeno
ATTRAVERSO QUALI STRUTTURE LA VENA MESENTERICA SUPERIORE ESPLICA LA SUA FUNZIONE,
- Vene ileali
- Vene coliche destre
- Vene pancreatico duodenali,
- Vena gastroepiploica destra

LOCALIZZAZIONI PRINCIPALI ANASTOMOSI TRA IL SISTEMA VENOSO PORTALE E SISTEMA VENOSO GENERALE,
- A livello del cardias
- A livello intestino retto
- A livello del peritoneo parietale,

ANASTOMOSI A LIVELLO ESOFAGEO,

LOCALIZZAZIONE, terzo inferiore dell’esofago
TRA QUALI STRUTTURE ESISTONO LE ANASTOMOSI
- Vena gastrica sx,
- Vene esofagee inferiori
VENA GASTRICA SX, DEFINIZIONE, affluente vena porta
DI CHE COSA SONO TRIBUTARIE VENE ESOFAGEE INFERIORI, vene intercostali o nell’azygos, tributarie vena cava superiore
COME SI REALIZZANO LE ANASTOMOSI A LIVELLO ESOFAGEO,
- Plessi venosi sottomucosi e periesofagei

COSA AVVIENE NEL CASO IN CUI VI SIA OSTACOLO PORTALE,
- Formazione circoli collaterali,
- Il sangue proveniente dallo stomaco non si versa come norma nella vena porta
- Il sangue si versa nella vena cava superiore attraverso le vene esofagee inferiori
- In formazione di circolo collaterale si dilatano soprattutto vene cardio esofagee e le vene del quarto superiore dello stomaco, assumono aspetto varicoso
VARICI CARDIO ESOFAGEE,
EPIDEMIOLOGIA pressocchè costanti in cirrotici,
LOCALIZZAZIONE, sede sottomucosa
DIAGNOSI,
- Visibili anche con rx
COMPLICANZE ASSOCIATE,
- Rottura varici può determinare emorragie profuse che si manifestano normalmente con ematemesi e melena,
- Spesso emorragie sono mortali,
FATTORI FAVORENTI LA FREQUENZA DELLE EROSIONI DELLE VARICI,
- La sede sottomucosa delle varici comporta progressiva atrofia
- Progressiva atrofia determina quasi totale scomparsa mucosa soprastante,
- Azione traumatica cibo e digestiva del succo gastrico

ANASTOMOSI A LIVELLO RETTALE,
CIRCOLAZIONE RETTALE FISIOLOGICA
- Nella aprte inferiore del retto vene formano ricco plesso venoso, noto come plesso emorroidario
- Dal plesso emorroidario si dipartono vene emorroidali superiori e vene e. medie e vene e. inferiori
AFFLUENTI VENE EMORROIDALI
- Vena emmorroidale inf, sboccano in pudenda interna e nella vena ipogastrica e nella vena cava inferiore
- vena emmorroidale media, affluente vena porta
- vena emmorroidale sup, sboccano in vena mesenterica inferiore, affluente vena porta

COSA AVVIENE NEL CASO IN CUI SIA PRESENTE UN OSTACOLO PORTALE,
- il sangue proveniente dalle vene emorroidali superiori può scaricarsi anziché nella vena porta nella vena cava inferiore attraverso le vene emorroidali inferiori
DIREZIONE DEL SANGUE,
- Circolo porta cava inferiore
- Direzione corrente sanguigna
- Vene emorroidali superiori
- Vene emorroidali inferiori
- Cena pudenda interna
- Vena ipogastrica
- Vena cava inferiore
COSA DERIVA DA INVERSIONE DEL SANGUE, frequente formazione di emorroidi interne o esterne, che possono essere causa di emorragie

CAUSE DI EMORRAGIE IN CIRROSI
- Varici esofagee
- Emorroidi

ANASTOMOSI A LIVELLO PERITONEALE
LOCALIZZAZIONE,
- Pareti delle porzioni di intestino che aderiscono alla parete posteriore dell’addome,
- Zone in cui radici mesenteriche comunicano con le piccole radici di tronchi venosi della vena cava inferiore
- Duodeno
- Colon
DENOMINAZIONE ANASTOMOSI A LIVELLO PERITONEALE,
- Sistema di Retzius,

ANASTOMOSI ATTRAVERSO LE VENE ACCESSORIE,
TIPI DI VENE ACCESSORIE
- Vene epiploiche
- Vene cistiche
- Vene dell’ilo,
- Vene diaframmatiche
- Vene del legamento sospensore,
- Vene paraombelicali
DECORSO VENE ACCESSORIE, spessore dei legamenti peritoneali
FUNZIONE VENE ACCESSORIE, Portano sangue al fegato
COSA AVVIENE NEL CASO DI PRESENZA DI OSTACOLO AL FEGATO
- Può invertirsi, immettendo nella circolazione venosa generale
VENE IMPORTANTI, vene paraombelicali di sappey

VENE DI SAPPEY, COSTITUZIONE, venule anastomizzate tra loro,
ORIGINE, parete anteriore addome
LOCALIZZAZIONE, ombelico,
DECORSO,
- Da ombelico si portano al fegato seguendo il legamento sospensore,
- Decorrono nello spessore dei legamenti peritoneali, del lefamento rotondo,
IMPORTANZA, le vene si anastomizzano ampiamente da una parte con le radici delle vene mammarie interne e l’altra con le vene epigastriche inferiori e con le vene tegumental dell’addome, tributarie della vena cava inferiore,
COSA RENDONO POSSIBILI, Inversione del circolo, che normalmente ha deflusso centripeto,
DIREZIONE DEL SANGUE
- Vena porta, vene paraombelicali, vene mammarie interne, vena cava superiore,
COME SI MANIFESTA IN ALCUNI CASI ANASTOMOSI ATTRAVERSO LE VENE ACCESSORIE, comparsa di reticolo venoso mediano superficiale e radiale all’ombelico, caput Medusae
QUANDO SI MANIFESTA CAPUT MEDUSAE, quando rimane pervia la vena paraombelicale,

SINTOMATOLOGIA,
ASCITE,
IMPORTANZA, Sintomo più vistoso cirrosi epatica
CONSISTENZA, può essere notevole
COSA DETERMINA, Progressivo aumento di volume addome,
ASPETTO ADDOME IN FASI AVANZATE,
- Addome batraciano,
- Cicatrice ombelicale appianata o anche estroflessa
LIQUIDO ASCITICO, CARATTERISTICHE
- Caratteri del trasudato
- Aspetto limpido,
- Colore giallo citrino,
- Peso specifico infeiore a 1015
- Reazione di rivalta negativa,
- Contenuto proteico dal 5 al 20%
- Scarso sedimento
- Con il ripetersi delle paracentesi che provocano perdita di proteine ed elettroliti il liquido può diventare torbido,
- Aumento albumine
- Aumento peso specifico,
- Caratteristiche del liquido ascitico possono modificarsi per il sovrapporsi di processi flogici, per avvenute emorragie, ascite emorragica, per la presenza di chilo, o per la presenza di pigmenti biliari o ittero generalizzato
SEDIMENTO, COSTITUZIONE,
- Mesoteli sfaldati
- Linfociti,
- Emazia

COMPLICANZA DELL’ASCITE,
- Peritonite spontanea batterica, spiegabile con il non ostacolato passaggio dei germi attraverso il fegato,
PATOGENESI ASCITE, FATTORI COINVOLTI,
- Ipertensione portale e stasi sanguigna
- Conseguente trasudazione nella cavità peritoneale
- Aumentata permeabilità capillare
- Stasi linfatica
- Iponchia, ridotta pressione colloidosmotica del plasma
- Scarsa inattivazione da parte del fegato dell’ormone antidiuretico, quale oliguria,
- Scarsa attivazione dell’aldosterone,
CAUSA IPONCHIA, ipoalbuminemia per ridotta sintesi proteica epatica,

EMORRAGIE,
CAUSA, emorragie in territori venosi sottoposti ad aumento di pressione
ZONE PREVALENTI,
- Vene esofagee
- Vene emorroidarie
PATOGENESI FENOMENO EMORRAGICO, FATTORI COINVOLTI
- Stasi venosa
- Aumentata fragilità vasale,
- Diatesi emorragica,

CAUSA DIATESI EMORRAGICA IN CIRROSI, presenza di insufficienza epatica, difetto di fattori della coagulazione normalmente forniti dal fegato, ( protrombina, fattori v, vii, ix, x) diminuzione fibrinogeno e deficit piastrinico,

ITTERO,
LOCALIZZAZIONE E MANIFESTAZIONE,
- Tinta subitterica delle sclere,
QUANDO SI MANIFESTA,
- Fase terminale della malattia
- Sopraggiungono infatti lesioni necrotiche ipossiche epatociti,
A CHE COSA SI ASSOCIA, danno epatocellultare,
COMPONENTE, iperemolitica, specie nelle cirrosi decorrenti con splenomegalie notevoli,

MANIFESTAZIONI EXTRAEPATICHE CIRROSI,

DA CHE COSA DIPENDONO LE MANIFESTAZIONI EXTRAEPATICHE NELLE CIRROSI
- Stasi portale
- Disfunzione epatica

COINVOLGIMENTO MILZA,
- Aumentata di volume in 80% casi
- Generalmente non supera il peso di 300 400 g
- Solo in pochi casi di cirrosi si ha una vera e propria splenomegalia, fino a pesi di 1200 1000 g
COME SI DEFINISCE LA CIRROSI CON MILZA FINO A 1200 G, cirrosi splenomegalica,
EZIOLOGIA SPLENOMEGALIA IN CIRROTICO,
- Conseguenza stasi portale,
- Secondaria a stimoli tossici, stessa causa determinante patologia al fegato,

COINVOLGIMENTO TUBO DIGERENTE,
MANIFESTAZIONI
- Ectasie venose nella sottomucosa del terzo inferiore dell’esofago del cardias e del retto
- Segni di stasi cronica
- Edemi pronunciati in duodeno
- Emorragie puntiformi,
- Flogosi cronica,
- Frequenti ulcere peptiche

COINVOLGIMENTO PANCREAS,
MANIFESTAZIONI
- Fenomeni di sclerosi di entità variabile,
- Atrofia parenchima lobulare da stasi portale,
- Scarsamente interessate isole di Langerhans, raramente cirrotici sono diabetici

POLMONI
MANIFESTAZIONI
- Polmoni edematosi e congesti
- In cavità pleurica possibile presenza di versamento bilaterale, più spesso localizzato a dx, per sovrariempimento della vena azygos,

RENI,
MANIFESTAZIONI, assenti alterazioni particolari
EZIOLOGIA,
- Cause prerenali, grave disidratazione o necrosi tubulare acuta a seguito di massiva emorragia per rottura varici esofagee
- Talora insufficienza renale acuta o cronica di origine funzionale

OSSA,
EZIOLOGIA, diminuito assorbimento di vit d da parte dell’intestino per stasi portale e alterata secrezione biliare

GHIANDOLE ENDOCRINE
- Testicoli
- ridotti di volume
- ipotrofia dei tubuli seminiferi
- riduzione spermatogenesi,
- ispessimento membrana basale,
- lesioni spesso associate a impotenza e riduzione libido,
- ipertrofia ghiandola mammaria
- ginecomastia mono o bilaterale
- sdr silvestrini corda,
- alterazioni adenoipofisi e surreni,
ALTERAZIONI SNC,
- Edema
- Lesioni regressive cellule nervose

SDR DI SILVESTRINI CORDA, triade cirrosi epatica, ginecomastia mono o bilaterale, atrofia testicolare

CAUSE DI MORTE,
- Coma epatico da insufficienza epatica, può svilupparsi progressivamente o bruscamente
- Emorragie gastrointestinali
- Ttrombosi portale acuta, con infarcimento emorrafico intestinale,
- Infezione peritonale,spontaneo o indotto da oaracentesi ripetute,
- Malattie intercorrenti,
- Insufficienza cardiaca
- Insufficienza renale acuta,
- epatocarcinoma

COMA, DA CHE COSA E’ DETERMINATO, estese necrosi parenchimali

CARATTERISTICHE COMA EPATICO
- Ittero,
- Manifestazioni emorragiche, petecchie in arti, prevalentemente inferiori, ecchimosi, epistassi, gengivorragie, metrorragie, talora ematomi muscolari, lesioni encefaliche
CAUSE EMORRAGIE GASTROINTESTINALI
- Rottura varici esofagee
- Erosioni gastriche acute
- Ulcera gastrica

SINGOLE FORME DI CIRROSI EPATICA

  • CIRROSI ALCOLICA
  • EPIDEMIOLOGIA, Causa piu’ frequente di cirrosi in paesi occidentali
  • MORFOLOGIA,
  • Cirrosi micronodulare
  • Noduli uniformi
  • Noduli di colore giallo
  • Dimensioni non superano i 3 mm
  • Con il tempo può diventare macronodulare, specie se pz spette di assumere tossico
    LOCALIZZAZIONE LESIONI EPATITE ALCOLICA
  • Periferia dei noduli,

CIRROSI POST EPATITICA,
EZIOLOGIA, Epatite virale b, c o delta o epatite cronica
DECORSO, spesso subdolo
MACROSCOPIA,
- Fegato diminuito di volume,
CARATTERI DIFFERENZIALI RISPETTO A CIRROSI ALCOLICA
- Irregolarità lesioni, e distribuzione
- Presenza di ampie bande cicatriziali
ISTOLOGIA, CRITERI DIFFERENZIALI PER CIRROSI POST EPATITICHA DALLA CIRROSI
- Irregolare distribuzione proliferazione connettivale
- Iregolare distribuzione processo cirrotico
- Variabilità dimensioni del nodulo rigenerativi
- Assenza corpi di mallory
- Epatociti ground glass,
- Marcata flogosi linfoplasmacellulare e necrosi piecemeal alla periferia noduli o noduli rigenerativa

CIRROSI EMOCROMATOSICA
QUANDO SI MANIFESTA, in emocromatosi generalizzata
CARATTERISTICHE MACROSCOPICA,
- Colorito rosso brunastro o bruno del parenchima e del connettivo,
- Accumulo degli epatocit
- Cellule di kuppffer, connettivo,
- Fibroblasti, istociti

ALTERAZIONI ALTRI ORGANI EMOC
- PANCREAS,
- Organo ridotto di volume
- Aumentato di consistenza
- colore rugginosi0
ISTOLOGIA,
- Accumulo in cc acinari, in epiteli dei dotti escretori e connettivo stromale
- isole di langerhans interessate da emosiderosi, spesso sede di fibrosi e scleroialinosi,
CUTE,
EZIOLOGIA, melanodermia, aumento melanina in strato basale epidermide

CUORE,
MANIFESTAZIONE,
- Ingrandito per ipertrofia parietale e dilatazione pareti,
- Colorito bruno miocardio,
- Accumulo emosiderina in fibre muscolari,
- Interessamento sistema di conduzione, sclerosi, insufficienza cardiaca
GHIANDOLE ENDCRINE,
- Interessamento ipofisi, tiroide, paratiroide, surrente, spesso segni di ipofunzione
TIROIDE,
- Diminuita di volume,
- Aumentata di consistenza, accentuati segni di sclerosi, emosiderina si deposita in cc parietali
PARATIRPIDI,
- MANIFESTAZIONI Emosiderosi discreta dei cordoni

SURRENI,
MANIFESTAZIONI, deposito di emosiderina, localizzata prevalentemente in zona glomerulare, meno interessata fascicolata e reticolare,

TESTICOLI,
MANIFESTAZIONE, testicoli ridotti di volume, importanti lesioni istologiche
LESIONI ISTOLOGICHE
- Atrofia
- Scleroatrofia dei tubuli seminiferi
- Riduzione o scleroatrofia tubuli seminiferi,
- Riduzione o scomparsa spermatogenesi e nella diminuizione fino a scomaprsa cellule di leydig

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