Stabilisateurs de l'humeur Flashcards
Quels sont les stabilisateurs de l’humeur à ajuster en maladie hépatique? (3)
Acide valproïque (contre-indiqué en maladie hépatique sévère)
Carbamazépine
Lamotrigine
Pas d’ajustement pour : gabapentin, lithium
Quel est le bilan de départ pour l’acide valproïque? (5)
FSC
AST/ALT
Bilan lipidique
IMC et poids
Testostérone chez jeune femme
Quels sont les bilans de suivi de l’acide valproïque?
FSC et bilan hépatique à 1 mois
Par la suite, répéter q 6-24 mois
Quelles sont les contre-indications de l’épival? (2)
Maladie hépatique sévère
Non recommandé si thrombocytopénie
Quels sont les effets secondaires usuels de l’acide valproïque? (7)
Sédation
Gain de poids
Céphalée
Nausée / sx GI
Alopécie
Tremblement
SOPK / troubles menstruels
Quels sont les effets secondaires rares et sévères de l’acide valproïque? (4)
Hépatotoxicité
Pancréatite hémorragique
Thrombocytopénie et dysfonction plaquettaire
Hyperammoniémie
Nommez des médicaments qui augmentent l’épivalémie (8)
Fluvoxamine / Fluoxétine / Amitriptyline
Topiramate
ASA / Ibuprofen
Érythromycine
Chlorpromazine
Nommez des médicaments qui diminuent l’épivalémie (5)
Carbamazepine / Phenytoin / Lamotrigine
Phénobarbital
Rifampin (antituberculeux)
Vrai ou faux
L’épival diminue les taux sanguins de contraceptif oral
Faux
Pas d’interaction avec CO
À quel moment de la grossesse l’épival est particulièrement à éviter?
Surtout 1er trimestre
Quelles sont les malformations potentielles associées à la prise de l’épival per grossesse? (2)
Anomalie tube neural (5%)
Spina bifida (1-2%)
Vrai ou faux
Le métabolisme de la lamotrigine est principalement hépatique
Vrai
Principalement par conjugaison (glucuronidation et beta-oxydation)
Excrétion urinaire ensuite
Quel est le bilan de base à faire précédemment à l’introduction de la lamotrigine?
Aucun bilan de départ ni monitoring nécessaire
Quels sont les E2e usuels de la lamotrigine? (9)
Rash bénin (8%)
Photosensibilité
Diplopie/vision floue
Céphalée/étourdissement
Fatigue
Ataxie
Rhinite
No/dyspepsie/dlr abdo
Constipation
Quelles sont les caractéristiques des rash bénins pouvant survenir 2e lamotrigine? (6)
Pas de sx systémiques
Labos normaux
Se résout en 10-14j
Non confluent
Boutonneux
Indolore
Cesser et consulter si s’aggrave
Antihistaminique/corticos topiques si prurit
Plus de risque si prise concomitante acide valproïque
Quels sont les E2 sévères potentiels de la lamotrigine? (4)
Rash malin (<1% adultes, 1-2% enfants)
Stevens-Johnson
Dyscrasie sanguine
Mort subite
Quelles sont les caractéristiques d’un rash malin 2e lamotrigine? (8)
Labos anormaux (FSC, urée, créat)
Atteinte des SV (Hyperthermie)
Lymphadénopahie
Distribution : muqueuses, yeux, cou, tronc
Confluent
Purpurique
Douloureux
Cesser et investiguer
Quelles sont les caractéristiques d’un rash Stevens-Johnson 2e lamotrigine? (4)
Atteinte des SV (hyperthermie)
Myalgie
Atteinte organes et muqueuses
Nécrose cutanée
Quel est le risque d’utiliser de la lamotrigine en grossesse lors du 1er trimestre?
Risque de fente palatine (7,3/1000)
Comment ajuster le lithium selon la fonction rénale ?
Si ClCr 10 à 50 mL/min : 50 à 75 % de la dose
Quelle est la fréquence de suivi de la lithémie?
Lithémie 12h post-dose 5 jours après début
puis q 1 sem x 2
puis q 3 à 6 mois
Contrôler 5 jours après chaque ajustement de dose
Quel est le bilan de départ de lithium? (9)
FSC, E+, Calcium
Bilan rénal (Urée / créatinine)
Glycémie à jeun
TSH
PTH
B-hCG
ECG (si > 40 ans ou maladie cardiaque)
Quels sont les bilans à suivre avec le lithium? (5)
Aux 6 mois : FSC, TSH, électrolytes
Aux 12 mois : urée/créatinine
Aux 2 ans : calcium
Aux 5 ans : ECG, PTH
Aussi : tour de taille, poids
Quels sont les effets secondaires généraux du lithium? (5)
Prise pondérale (60 %)
Fatigue (33 %, souvent temporaire)
Étourdissements
Troubles mnésiques (28 %)
Tremblements posturaux
Quels sont les effets secondaires rénaux du lithium? (6)
Polyurie, polydipsie (36 %)
Diabète insipide néphrogénique (12 %)
Difficulté de concentration de l’urine (tubule distal), rétention liquidienne
Syndrome néphrotique (rare ; protéinurie, glycosurie, oedème, hypoalbuminémie)
Microkystes rénaux
IRC sévère (25 % à long terme, via fibrose interstitielle)
Quels sont les effets secondaires endocriniens du lithium? (3)
Hypothyroïdie clinique (10-34 %) et subclinique (25 %)
Hyperparathyroïdie secondaire avec hypercalcémie (10 à 40 %) : dépression possible, effet proportionnel à calcémie
Goître
Quels sont les effets secondaires cardiaques du lithium? (2)
Bradycardie
Changements à l’ECG : changements bénins similaires à hypokaliémie (aplatissement/inversion T), élargissement du QRS
Quels sont les effets secondaires dermatologiques du lithium? (6)
Peau sèche/cheveux secs
Rash
Prurit
Psoriasis exacerbé ou de novo
Acné
Alopécie
Quels sont les effets secondaires hématologiques du lithium? (3)
Anémie
Leucocytose (fréquente et réversible)
Agranulocytose (rare)
Quels sont les effets secondaires digestifs du lithium (et quoi faire)?
Anorexie, nausées, vomissements, diarrhée (20 à 50 %)
Fractionner la dose, donner aux repas
Vrai ou faux
Le diabète insipide néphrogénique 2e lithium cause une hyponatrémie
Faux
Hypernatrémie
Vrai ou faux
Le SIADH 2e lithium cause une hyponatrémie
Vrai
Quelle est la proportion des patients sous lithium qui vont développer une IRC sévère à long terme?
25%
Quelle est la proportion des patients sous lithium qui ont une filtration glomérulaire normale?
85%
Nommez des Rx/facteurs qui peuvent diminuer la lithémie (6)
Diète trop salée
Grossesse
Caféine
Théophylline
Acétazolamide
Mannitol
Nommez des Rx qui peuvent augmenter la lithémie (4)
Diurétiques thiazidiques (HCTZ)
IECA “-pril” / ARA “-sartan”
AINS
Antibiotique (TMP-SMX)
Nommez des facteurs qui peuvent augmenter la lithémie (4)
Âge
Déshydratation
Insuffisance rénale
Diète hyposodée
Nommez des diurétiques sécuritaires avec lithium (2)
Amiloride
Furosémide
Nommez des contre-indications au lithium (6)
Maladie cardiaque, bloc AV, arythmies, maladie du sinus
Maladie rénale
Troubles thyroïdiens
Troubles cognitifs
Grossesse ou allaitement
Âge < 12 ans
Nommez des symptômes de toxicité légère au lithium (1,5-2 mmol/L) (9)
Surtout :
Diarrhée/no/vomissement
Léthargie/confusion
SNC : ataxie, tremblement, nystagmus, dysarthrie
Bouche sèche
Fatigue
Fasciculation
Nommez des symptômes de toxicité modérée au lithium (2-2,5 mmol/L) (14)
SNC : délirium, fluctuation EC, convulsion, hallucinations
Neuromusculaire : hyperréflexie, hyperextension membres, fasciculation musculaire, SEP, SNM, catatonie
Cardiovasculaire : HTA/hypoTA, rythme cardiaque irrégulier, changements ECG
Rénal : Nécrose tubulaire aigue
Nommez des symptômes de toxicité sévère au lithium (> 2,5 mmol/L) (3)
Convulsion généralisée
IR, oligurie
Décès
*atteintes neuro peuvent persister
Quelle est la prise en charge de l’intoxication au lithium? (5)
Cesser le lithium
Corriger la déshydratation
Kayexalate
Lavage gastrique PRN
Hémodialyse (si lithémie > 4.0)
Note uptodate : Kayexalate non recommandé car oui baisse le lithium, mais ça prend des grosses doses de kayexalate et donc risque d’hypokaliémie
Dans quelle circonstance faire un traitement d’hémodialyse en cas d’intox au lithium?
Si lithémie > 4 (*>3 selon ORC)
parfois nécessaire de répéter la dialyse si le lithium se redistribue des tissus au sang
Vrai ou faux
L’aspirine diminue la clairance du lithium
Faux
Pas d’effet sur la clairance du lithium
Vrai ou faux
Le spironolactone diminue la clairance du lithium
Faux
Pas d’effet
Quoi faire quand un patient se plaint de tremblements 2e au lithium? (4)
Diminuer la dose
Cesser la caféine
Ajouter un bêta-bloqueur
Switch au lithium à slow-release (Duralith)
Qui, parmi les patients sous lithium, sont les plus à risque de développer une hypothyroïdie secondaire? (2)
Femmes
Patients avec hx familiale d’hypoT4
Quel est le type d’interaction entre la lamotrigine et le valproate?
Phase II
La lamotrigine et le valproate sont métabolisés par glucuronidation, ce qui ralentit réciproquement le métabolisme l’un de l’autre
Ainsi, le valproate et la lamotrigine doublent approximativement la concentration de l’autre
Ainsi, c’est dangereux d’ajouter du valproate à la lamotrigine, ce qui peut augmenter le risque de Stevens-Johnson
Comment combiner sécuritairement la lamotrigine et le valproate? (3)
Toujours ajouter la lamotrigine au valproate (pas vice versa)
Commencer à la demi dose (12,5 mg)
Dose maximale 100 mg
Vrai ou faux
Le lithium augmente le QTc
Vrai
Quel est l’impact rénal chronique que peut produire le lithium?
Néphropathie tubulointerstitielle chronique
Vrai ou faux
La majorité des patients sous lithium à long terme vont développer une IR terminale
Faux
La majorité n’en développent pas
15% auront une réduction de la filtration glomérulaire
0,2-0,7% progresseront de la néphrotoxicité vers l’IR terminale
Quels sont les fdr d’altération de la fonction rénale sous lithium? (5)
Épisodes d’intox au lithium
Durée du tx de lithium
Administration d’autres Rx
Comorbidités médicales chroniques
Âge augmenté
Vrai ou faux
Les thiazides sont sécuritaires en combinaison avec le lithium
Faux
Thiazides à éviter, car augmentent les concentrations de lithium
Vrai ou faux
L’ASA à petite dose augmente les concentrations de lithium
Faux
Petites doses ne semblent pas augmenter le risque
Nommez 3 Rx à éviter avec le lithium
Diurétiques (thiazides, diurétiques de l’anse)
IECA
AINS
Vrai ou faux
Le lithium se lie fortement aux protéines plasmatiques
Faux
N’est pas lié aux protéines plasmatiques, donc filtré librement par le glomérule. Dans le tubule proximal, il est géré comme un sel.
Quel est l’algorithme de l’usage du lithium en présence d’insuffisance rénale?
Pourquoi regarder l’albumine chez un patient en insuffisance rénale sous épival?
Épival fortement lié aux protéines, dont l’albumine
Vrai ou faux
La carbamazépine peut causer un SIADH
Vrai
À quelle dose commencer le lithium en épisode maniaque chez la personne âgée?
150 mg si frêle ou 300 mg HS
Augmentation à chaque semaine de 150 mg
Dose-cible moins de 600 mg/j
Maintien 0,4-0,8 mEq/L et 0,6-0,9 en épisode aigu
(ORC)
Quels sont des éléments qui peuvent augmenter la lithémie chez la personne âgée? (3)
Déshydratation
Diarrhée
Rx
Vrai ou faux
L’hypocalcémie peut induire un diabète néphrogène
Faux : hypercalcémie
Les diabètes insipides néphrogéniques sont définis physiopathologiquement par l’impossibilité de concentrer maximalement les urines, et cliniquement par une polyurie. Ils peuvent être héréditaires ou secondaires à l’hypercalcémie, l’hypokaliémie ou l’administration de lithium.
Patiente se présente avec tableau de confusion, ataxie, désorientée, vomissement. Ses enzymes hépatiques sont normales. Le niveau d’ammoniaque est augmenté. Elle prend comme médication de l’Epival, du propranolol et de la quétiapine. Quelle est la prochaine étape la plus importante dans votre prise en charge?
a) Cesser l’Epival
b) Augmenter la quétiapine
c) Cesser le propranolol
d) Ajouter de la carbamazépine
a) Cesser l’Epival
Hyperammoniémie peut survenir après une surdose ou usage chronique d’épival, et n’est pas toujours accompagné de valeurs de fonction hépatique normales. De plus, l’hyperammoniémie associée à l’épival ne résulte pas toujours en encéphalopathie hépatique, et la moitié des cas sont asx.
À quelle valeur de DFG doit-on diminuer le lithium
À partir de 60 mL/min
CrCl ≥60 mL/minute : pas d’ajustement nécessaire
CrCl 30 à <60 mL/minute : initier à faible dose (ex : 150 to 300 mg/j) en 1 ou 2 doses divisées, titrer lentement selon la réponse clinique et tolérabilité, monitorer souvent les niveaux sériques
CrCl <30 mL/minute : à éviter
