Neurostimulation, ECT et chx Flashcards
Quelle est la zone ciblée par la rTMS?
Cortex préfrontal dorsolatéral gauche
Quelle est l’indication principale de la rTMS?
EDM réfractaire
ou en association pour hâter réponse clinique
Quelle est la définition de la rTMS?
Stimulation des neurones corticaux par induction magnétique avec champ magnétique de 1-4 cm de profondeur
Quelle est la durée et la fréquence des stimulations magnétiques lors d’une séance de rTMS?
2-10 secondes avec intervalle 10-60 secondes
Sessions 15-45 minutes
Vrai ou faux
La rTMS est en 2e ligne si pas de réponse à au moins un ATD
Faux
1e ligne si pas de réponse à au moins un ATD
Quelles sont les modalités de tx de rTMS?
Stimulation 5x/sem ad rémission, ad 20 sessions (ou 30 si réponse sans rémission)
En maintien à utiliser tel que nécessaire
Vrai ou faux
Le taux de réponse de la rTMS est de 50%
Faux
25% de réponse
17% rémission chez EDM réfractaire
(CANMAT dépression)
rTMS : réponse 40-55% et rémission 25-35%
ECT : réponse 70-80% et rémission 40-50%
Vrai ou faux
La rTMS induit des tb cognitifs transitoires
Faux
Pas d’effet sur la cognition
Quels sont les E2e les plus fréquents en rTMS? (3)
Douleur cuir chevelu pendant stimulation
Céphalées post-stimulation
Convulsions
Quelle est la contre-indication absolue à la rTMS?
Matériel ferromagnétique dans la tête (sauf bouche)
Quelles sont les contre-indications relatives à la rTMS? (3)
PMP, défibrillateur
Épilepsie
Lésion cérébrale
Vrai ou faux
Le risque de convulsions est plus élevé en rTMS qu’avec l’usage d’antidépresseurs
Faux
Risque rTMS < AD
Vrai ou faux
Débuter la rTMS avec un antidépresseur offre plus de réponse que la rTMS seule
Vrai
Quels sont les avantages de la rTMS sur les ECT? (4)
Non invasif
Sécuritaire
Bien toléré
Coût égal
Quelle est la technique de la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS)?
Électrodes sur le cuir chevelu qui émettent un courant électrique continu, de faible amplitude, ciblant région corticale
Quelle est la zone cérébrale ciblée par la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS)?
Cortex préfrontal dorsolatéral
Quels sont les avantages de la tDCS? (5)
Facilité
Faible $
Portatif
Combinaison avec autre tx
Faibles effets 2e
En quelle ligne de traitement est recommandée la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS) pour la dépression?
3e ligne
Efficacité modeste selon méta-analyse
Quelle est la technique de la stimulation du nerf vague?
Implantation sur nerf vague d’un fil électrique branché à un stimulateur intermittent dans la paroi de la cage thoracique
Plus souvent à gauche (moins d’impact cardiaque)
Quelle est l’indication clinique de la stimulation du nerf vague?
Indication FDA pour dépression réfractaire (≥4 ATD)
(CANMAT)
Quel est l’effet de la stimulation du nerf vague sur les neurotransmetteurs?
Altère sérotonine dans la structure corticale et limbique
Quels sont les E2e de la stimulation du nerf vague? (4)
Altération de la voix
Toux
Dyspnée
Douleur au cou
Vrai ou faux
La stimulation du nerf vague est indiquée en 2e ligne en dépression réfractaire
Faux
3e ligne
Quelle est la technique de la stimulation cérébrale profonde (DBS)?
Implantation chirurgicale sous guidage IRM d’électrodes connectées à un stimulateur implanté sous la clavicule droite en sous dermal
Quel est le site de la stimulation cérébrale profonde (DBS) à cibler en dépression?
Cingulum sous-calleux
Quelle est la contre-indication principale de la stimulation cérébrale profonde?
Lésion cérébrale ou du SNC
Quelle est l’indication la mieux connue de la DBS?
Trouble du mouvement
Quelle est la technique de la neurochirurgie stéréotaxique/chirurgie limbique en dépression?
Crée des lésions sélectives : cingulectomie antérieure et tractotomie sous-caudale
Quelles sont les indications des psychochirurgies? (3)
Cas très réfractaires (Rx, ECT), avec risque suicidaire élevé ou incapacité chronique grave
Quels sont les E2e des psychochirurgies? (5)
Confusion (oedème, ad 1 mois)
Convulsion
Céphalée
AVC
Gain de poids
Vrai ou faux
Les ECT sont sécuritaires en grossesse à partir du 2e trimestre
Faux
Sécuritaire dans tous les trimestres
Consultation obstétrique pré-ECT
Monitoring foetus recommandé
Quelles sont les indications principales des ECT? (9)
Dépression résistante
Dépression psychotique
IS aigues
Catatonie
Réponse antérieure
Intolérance répétée aux Rx
Détérioration physique rapide
Grossesse
Préférence du patient
*Les 3 premiers, recommandations 1e ligne niveau 1 et les suivants, recommandations 1e ligne niveau 3-4 CANMAT
Nommez d’autres indications des ECT (3)
Manie/épisode mixte
SCZ/tb schizoaffectif
Risque avec antidépresseur
Nommez 5 indications non communes des ECT
SNM
TNC avec dépression cris/agitation
Délirium
Épilepsie réfractaire
Parkinson
Vrai ou faux
Les ECT n’ont aucune contre-indications absolues
Vrai
Quelles sont les contre-indications relatives des ECT? (7)
SNC : Lésion cérébrale obstructive, HTIC, AVC récent, hémorragie intracrânienne récente, anévrisme cérébral instable
Cardiaque : IM récent (risque ↓ après 2 sem et + après 3 mois), IC, arythmie, stimulateur cardiaque
Anévrysme abdominal
Phéochromocytome
Risque anesthésie classe 4 ou 5 (intubation), voies aériennes compromises
MSK : fx colonne vertébrale, PAR avec érosion odontoïde, problème dentaire
Décollement rétine
Nommez des Rx qui peuvent être contre-indiqués de façon relative avec les ECT (2)
IMAO irréversible
Clozapine
Quels sont les mécanismes neurobiologiques proposés des ECT? (4)
↑ flot sanguin cérébral, consommation O2/glucose et perméabilité barrière hémato-encéphalique. Après convulsions, ↓ flot sanguin et métabolisme glucose, surtout aux lobes frontaux. Degré de ↓ corrélé à réponse thérapeutique
Down-régulation des récepteurs bêta-adrénergiques post-synaptiques
Système de second messager : ECT affectent couplage des protéines G aux récepteurs, activité adénylyl-cyclase et phospholipase C et régulation d’entrée du calcium dans les neurones
Changements structuraux comme suppression de l’apoptose, promotion neurogenèse, altération structure et cytosquelette
Vrai ou faux
Le taux de réponse des ECT est de 50%
Faux
70-80%
*Mais réponse de 50% chez les patients résistants Rx/psychotx
Vrai ou faux
Le taux de rémission des ECT est de 50%
Vrai
40-50%
Quel est le plus fort prédicteur de non réponse aux ECT?
Degré de résistance aux traitements antérieurs
Quels sont les types de dépression qui répondent particulièrement bien aux ECT? (3)
Psychotique
Avec IS prédominantes
Personnes âgées
Quelle est la fréquence d’un tx d’ECT?
3x/sem chez adulte
2x/sem chez personne âgée
Quel est le nombre de séances d’ECT recommandé en EDM?
6-12 (ad 20)
CANMAT :
2-3x/sem pour 6-15 séances
Quel est le nombre de séances d’ECT recommandé en manie?
8-20
Quel est le nombre de séances d’ECT recommandé en SCZ?
> 15
Quel est le nombre de séances d’ECT recommandé en délirium/catatonie?
1-4
Après combien de séances consécutives d’ECT considère-t-on que le point d’amélioration maximal a été atteint?
Pas d’amélioration avec 2 tx consécutifs
Quels sont les paramètres d’ECT recommandés en 1e ligne? (2)
Unilatéral droit, pulsation brève, 5-6x seuil convulsif
Bifrontal, pulsation brève, 1,5-2x seuil convulsif
Quels sont les paramètres d’ECT recommandés en 2e ligne? (2)
Bitemporal bref
Unilatéral droit/bifrontal ultrabref
*CANMAT, 2e ligne :
Stimulations ultrabrèves unilatéral droit, 8x seuil
Stimulations ultrabrèves bifrontales, 1,5-2x seuil
Stimulations brèves bitemporales, 1,5-2x seuil
Vrai ou faux
Plus du tiers des patients rechutent la dépression dans les 6 mois sans ECT d’entretien
Vrai
Vrai ou faux
Les antidépresseurs sont aussi efficaces que les ECT en maintien
Vrai
Quels sont les E2e fréquents des ECT? (8)
Céphalée
Douleurs MSK
No
Délirium, état confusionnel aigu, amnésie
Lésion dentaire, lacération buccale
Changements cardiovasculaires
↑ PRL
Virage maniaque
Quels sont les changements cardiovasculaires associés aux E2e des ECT? (3)
Tachycardie sinusale
↑ TA
Changements ST ad 24h post-ECT
Quel est le type d’amnésie le plus fréquent en ECT?
Antérograde, transitoire
Aussi rétrograde
Vrai ou faux
L’amnésie rétrograde post-ECT peut être permanente
Vrai
Concerne événements s’étant produit quelques mois avant ECT
Comment se manifeste l’amnésie antérograde post-ECT à plus long terme?
Aucun déficit à 6 mois sauf trous de mémoire ponctuels persistants à l’égard d’événements contemporains aux ECT
Quels sont les facteurs de risque d’↑ des E2e lors des tx d’ECT? (5)
Sevrage rapide des benzo
Anticonvulsivants
Abus de substances
Lithium
Clozapine
Quel est le taux de mortalité des ECT?
0,2/100 000 tx
(risque anesthésie générale)
0,01% pour chaque patient
Quelle est la cause de mortalité la plus fréquente en ECT?
Cause cardiovasculaire chez patient avec statut CV déjà compromis
Vrai ou faux
On voit plus de mortalité en ECT qu’avec les antidépresseurs
Faux
Moins avec ECT qu’avec antidépresseurs
Vrai ou faux
L’hyperventilation pré-ECT augmente les troubles cognitifs
Faux
L’hyperventilation n’influence pas les troubles cognitifs
Nommez des facteurs qui diminuent les troubles cognitifs post-ECT (6)
Électrodes en unilatéral ou bifrontal vs BT
↓ fréquence (<3/sem)
↓ intensité du stimulus + proche seuil convulsif
↓ ou cesser Rx qui favorisent tb cognitifs (anticholinergiques)
↓ dose anesthésiant
Stimulus ultrabref > bref > sinusoïdal
Vrai ou faux
La persistance de sx dépressifs en ECT est corrélée à une dysfonction cognitive
Vrai
Quelles sont les 3 réactions cardiovasculaires suite au choc électrique en ECT?
1- stimulus électrique : phase parasympathique (brady, asystolie bénigue, parfois arythmie, FA)
2- convulsion : phase sympathique (tachy, ↑ TA, risque ischémie)
3- post-ictal : rebond parasympathique (brady) ou maintien phase sympathique
Nommez des Rx qui augmentent le seuil convulsif (3)
Benzo
Anticonvulsivant
Barbiturique
Vrai ou faux
Les personnes âgées et les femmes ont un seuil convulsif plus haut
Faux
Personnes âgées et hommes
Vrai ou faux
Le seuil convulsif peut augmenter de 25 à 200% pendant une série de tx ECT
Vrai
Nommez des Rx qui diminuent le seuil convulsif (6)
Tout antipsychotique
Clozapine
Lithium
Bupropion
Théophylline
L-Tryptophan
Nommez 2 Rx qui augmentent le taux de délirium post-ECT
Lithium
Clozapine
Nommez 2 éléments (autres que Rx) qui diminuent le seuil convulsif
Caféine
Hyperventilation
Quoi faire quand une personne sous anticonvulsivant fait un tx d’ECT?
Cesser l’anticonvulsivant la veille et le jour de l’ECT
Quoi faire quand une personne sous benzo fait un tx d’ECT? (2)
Cesser la benzo le soir précédent et le jour de l’ECT
Utiliser demi-vie moyenne-courte
Combien de temps avant un tx ECT doit-on cesser un IMAO irréversible?
2 semaines avant le tx
Vrai ou faux
En post-ECT, une personne peut quitter en conduisant
Faux
On recommande de ne pas conduire l’automobile pour 24h
À partir de quand une personne doit-elle être NPO avant son tx d’ECT?
NPO à partir de minuit
Quel est le gold standard du placement des électrodes en ECT?
Bitemporal
En unilatéral, à quelle intensité doit-on mettre le stimulus d’un tx d’ECT?
6x le seuil épileptogène
En bilatéral, à quelle intensité doit-on mettre le stimulus d’un tx d’ECT?
1,5 à 2,5x le seuil épileptogène
Quel est le Rx curarisant utilisé lors des ECT?
Succinylcholine
Quel est le Rx anesthésiant utilisé lors des ECT?
Souvent barbiturique
Moins fréquent : propofol, kétamine
Que représentent les traits du haut et du bas de l’EEG produit lors des ECT?
Haut : hémisphère droit
Bas : hémisphère gauche
Quelle est la longueur de convulsion qu’on doit viser en ECT?
20-25 secondes
Quoi faire si absence de convulsion après que le choc soit donné?
Restimulation après 20-30 secondes
Quoi faire si la convulsion était trop courte?
Restimulation après 30-60 secondes (période réfractaire)
Vrai ou faux
L’hypoventilation est pro-convulsivante
Faux
L’hyperventilation est pro-convulsivante
Nommez des facteurs pro-convulsivants (7)
Hyperventilation
Corriger l’hydratation
Donner sodium de caféine benzoate IV
Changer d’anesthésiant
↓ ou D/C Rx qui ↑ seuil convulsif
Électrodes bien en contact avec la peau
↑ intensité stimulus de 25-100%
Quelle est la durée d’une convulsion prolongée?
> 180 secondes
Quel est le tx d’une convulsion trop longue?
Diazépam ou dose additionnelle barbiturique
Comment minimiser les convulsions prolongées? (3)
Ne pas donner plus d’une convulsion par session
↓ ou D/C Rx qui ↓ seuil convulsif
Changer d’anesthésiant
Quels sont les éléments à effectuer en pré-ECT? (7)
Consentement éclairé
Hx psychiatrique
Examen mental et physique (neuro)
TA et FC de base
Consultation dentiste
Si PMP, consultation cardio
Évaluation pré-anesthésie
Quels sont les labos pré-ECT? (7)
FSC
E+
Urée/créat
Glycémie
Lithémie
b-HCG si âge de procréer
ECG (>45a ou MCAS)
Quel examen faire en pré-ECT si arthrose?
RX colonne vertébrale
Quel examen faire en pré-ECT si maladie pulmonaire?
RX pulmonaire
Quel examen faire en pré-ECT si trouble cognitif?
Folstein
Un patient reçoit des ECT pour la dépression. Les paramètres ont été maximisés, il a été hyperventilé. Il a reçu du propofol pour l’anesthésie et ondansetron pour des nausées. Il ne convulse pas bien, seulement pour 10 secondes. Quoi faire pour prolonger sa convulsion?
a) donner midazolam après l’induction de l’anesthésie
b) cesser odansetron
c) ajouter la ketamine au propofol
d) augmenter le propofol
c) ajouter la ketamine au propofol
Ajouter de la ketamine (ou switch) peut être indiqué dans ces circonstances. Ce n’est pas utilisé de routine pcq peut donner des sx psychotiques transitoires chez certains patients
