Ortopedi - rygg Flashcards
vad är den vanligaste orsaken till förtidspension och sjukskrivning?
ryggsmärta
Hur många drabbas av ryggsmärta varje år?
•1/3 drabbas varje år
orsaker till ryggsmärta
•Många har radiologiska förändringar som
kan, men ej behöver, utgöra orsaken till
smärtan
•Många patienter med kronisk
ländryggssmärta har också smärtor i andra
regioner
•Multifaktoriell genes - Exakt orsak ofta
okänd
degenerativt – Diskdegeneration • Sänkt diskhöjd • Dehydrerad disk – Facettledsartros – Osteofyter (benpålagringar) – Förtjockning av ligament
vad kan ske med diskaran så att en person får ryggvärk?
degeneration
- antigen sänkt diskhöjd
- dehydrerad disk
degenerativa ryggsjukdomar, vilka symptom?
– Lumbago – Ischias –Lumbago/ischias – Cervicalgi –Cervicobrachialgi
•Patoanatomisk
diagnos av ryggsjukdomar
– Diskbråck
– Spinal stenos
– Spondylolys (kotspricka (spondylo = kota) lys= spricka)
– Spondylolistes (glidning mellan två koter
– Diskdegeneration (artros i ryggen)
Utredningar vid ryggproblem
Anamnes Kliniskt status Lab Radiologi Neurofys
röda flaggor =
gula flaggor=
vad menas med dessa?
röd =farliga saker som måste utredas (t.ex cancer)
- Anamnes eller fynd som inger misstanke om allvarlig åkomma som bör utredas skyndsamt
gul= ska väcka uppmärksamhet, man ska vara försiktig, faktorer som gör att smärta är svårare att hantera
Vilka röda varningsflaggor har vi i ryggsjukdomar?
- vad kan de tyda mot för diagnos?
Spinal infektion
- Feber
- UVI
- iv missbruk
Malignitet?(skelettumör
el. metastas)
- Känd malignitet
- Ingen lindring i vila
- Förhöjd SR
Cauda equina syndrom?
- Störd urinblåsefunktion.
- Domningar genitalt och
- medialt övre låren.
vilka gula varningsflaggor har vi i ryggsjukdomar?
Psykosociala riskfaktorer för kronicitet – Otillfredsställande arbetssituation – Dåligt socialt nätverk – Oro, ångest – Depression – Neuropsykiatriska tillstånd (t.ex ADHD)- ger lite mer smärta, mer smärtkänsliga. Reagerar mer på en smärta. – Dålig kroppslig hälsa och övriga sjukdomar - otränad
klinisk undersökning av ryggen
Inspektion – Smärta vid rörelser? – Deformitet • Scolios? • Kyfos? • Uträtad ländlordos?
•Neurologiskt status – Lasegue (SLR) – Reflexer – Sensibilitet (i olika dermatom) – Babinski – Kraft (spec stortåextension=L5)
labb vid ryggsmärta
•Labparametrar – Infektion eller tumörsjukdom • CRP • LPK • SR • Tumörmarkörer (PSA)??- prostata • Skelettsjukdomar (Ca,Krea)
misstanke om tumörsjukdom då börjar man kolla på de mer specifika markörer och rådgör även med en onkolog
Utredningar vid ryggproblem
- vilka metoder kan man använda och vad utreder du med den specifika metoden?
MRT
– Visar mjukdelar och nervstrukturer. används i första hand på ryggdegenerativa sjukdomar.
– Förstahandsutredning vid degenerativa tillstånd.
– Kontraindicerat om pacemaker el.dyl.
– Exempel på frågeställningar
• Diskbråck?
• Diskdegeneration? (ryggsmärta, kronisk lumbal)
• Spinal stenos?
•Ryggmärgsförändringar? (trauma eller metastas, där man tror att ryggmärgen fått en smäll. Man är benskör)
•CT - vid trauma i första hand, innan Op för att veta vart och hur skruvarna ska sättas. CT görs när man har en mer tydlig frågeställning. Sämre mjukdelsupfattning än MR.
– Visar skelettstrukturer och i viss mån mjukdelar.
– Vid degenerativa tillstånd när MRT är
kontraindicerat.
– Förstahandsutredning vid trauma
Slätröntgen
- bara vid skolios i sotrt sätt
•Neurofysiologi
- mäter nervaktiviteten för att se vilken nerv som är påverkad. Svåranvänd.
– Behövs sällan!
Undantag:
• Polyneuropati (nerverrna distalt fungerar dåligt som vid diabetes) Rhizopati (nervrotspåverkan).
• Nerventrapment Rhizopati
– Används peroperativt vid deformitetskirurgi (skolioskirurgi) eller om det finns risk att man skulle skada nervrötter under kirurgin.
Lumbago, vad är det?
akut ryggskott
(vänta ut de röda flaggor och hoppas det går över)
kronisk >12v eller 8 iaf
(behöver kanske göra nått mer åt det)
knivskarp känsla, gör ont i ryggen. Muskulär smärta.
- segmentrelaterad smärta (SRS) betyder att det gör ont när det rör sig mellan 2 kotor, mellan L4 och L5 t.ex
- Degenerative disc disease (DDD), mer specifikt är det just disken som gör ont, om det t.ex gör ont mellan 4-5 kotan
Vad kan ge ryggsmärta?
• Degenerativa sprickor i anulus fibrosus
• Lokal inflammation (läckage av proteoglycaner,
TNF-alfa mm från nucleus pulposus).
• Diskbuktning med mekaniskt tryck på nervrötter
• Artros i facettleder
• Degeneration av ligament/muskelfästen
• Muskulär smärta
• Instabilitet?
Alternativa diagnoser till lumbago
- Coxartros
- Kärlsjukdom
- Colorektalcancer (tarmar sitter precis framför kotpelaren så det går att blanda ihop)
- Gyn sjukdom
- Pancreascancer
Akut lumbago, vad bör man tänka på för att behandla (konservativt)
- Undvik längre tids immobilisering
- Analgetica/antiflogistica
- Aktivitet, träning
- Sjukgymnastik
- Manipulation?
- undvik opiater (oxykontin kan man bli beroende av) ge itsället NSAID + paracetamol
- träning rehab (allra bäst)
- hantera depression, ångest och neuropsykiatriska tillstånd
MRT efter 3-6mån
- diskdegeneration?
- facettledsartros?
Remiss ryggkirurg
vad är bäst för att återhämta ryggen?
Stabiliserande träning • Motion • Smärtrehab • KBT/ACT(Acceptance and Commitment Therapy) - Överkomma rörelserädsla - acceptera smärtan
3-6mån, men helst längre om man kan!
Kirurgi vid kronisk ländryggsmärta
- vilken gör man?
- vilka är indikationer för op?
Metoder av Op
- fusion (bara 2/3 blir nöjda, detta då det kan bli fel)
- diskprotes (inte så bra då det finns risk för allvarliga komplikationer och oklarheter kring effekten på lång sikt. Urethra ligger också nära så den kan skadas bl.a)
Opindikationer:
•Svårt smärttillstånd som inte förbättrats på >6 mån konservativ behandling (rehabilitering,
stabiliserande träning)
•Påtagligt nedsatt funktionsförmåga
•Korrelation mellan anamnes, fynd på MRT och
statusfynd.
•Smärtan kan isoleras till 1-2 nivåer
(diskar/segment)
Vad sker efter en fusionskirurgi? med patienten
• Sjukskrivning ca 3 månader • Fri mobilisering • Förbättring att förvänta tidigast efter 2-3 månader. • Fusionen läkt efter ca1 år.
Varför är fusionkirurgi inte en fantastisk magisk lagning, vad är problem med denna metoden?
•Endast 2/3 förbättras •Komplikationsfrekvens 5-15% – Durarift – Felplacerade instrument – Postop infektion – Utebliven benläkning (pseudarthros) •Fusion ger ökad risk för framtida diskdegeneration i intilliggande diskar.
vilken patientgrupp för dessa?
diskbråk -
spinal stenos -
diskbråk - ung 20-60år
spinal stenos - gammal >50år
Diskbråck
- Endast relevant vid ischias (ca 30% i normalpopulationen har diskbråck)
- De allra flesta (ca 80%) förbättras spontant och behöver ej opereras
- 90 % nöjda med operationen
- På flera års sikt ingen skillnad mellan opererade och ej opererade
Smärta i benet vid belastning av ischiasnerven.
-Pos Lasegues test (SLR=straight leg raising test)
- Känselnedsättning motsv påverkat dermatom.
- Reflexbortfall motsv påverkad nervrot
statusfynd vid diskbråck?
Smärta i benet vid belastning av ischiasnerven.
-Pos Lasegues test (SLR=straight leg raising test)
- Känselnedsättning motsv påverkat dermatom.
- Reflexbortfall motsv påverkad nervrot
hur handlägger du diskbråck?
• Analgetica - NSAID + Paracetamol - Gabapentin/Lyrica - Saroten - Undvik opioider • Fri träning • MRT efter 3-6 veckor utan förbättring Diskbråck? Annan nervrotspåverkan? • Remiss ryggkirurg
vad är operationsindikationerna för diskbråck?
inte vid yggsmärta, då hjälper det oftast inte
istället är indikationen vid svår bensmärtasom ej börjat förbättras inom 2-3månader.
- invalidiserande smärta som förhindrar mobilisering
- progredierande motorisk pares (droppfot)
- cauda equina syndrom (OBS- akut operation pga risk för bestående men)
Cauda equinasyndrom
- vad är det för symptom?
• Blåsrubbning
– Inkontinens
– Känner ej blåsfyllnad (Oförmåga att kissa beror oftast på smärthämning)
- Ridbyxanestesi
- Svag analsfinktertonus
hur är återhämtningen och rehab efter diskbrockkirurgi?
- Sjukskrivning ca 3 veckor
- Fri mobilisering
- Förbättring av bensmärtan direkt eller senast inom ett par dagar.
- Nytt diskbråck (recidiv) hos 8%
vad är spinal stenos?
Försnävning av
spinalkanalen med
påverkan på nervrötter
vad är den vanligaste ryggoperationen och hur många opereras varje år?
lumbal spinal stenos
- 5000/år i sverige
•Operationsbehovet ökar med åldrande befolkning som har
höga krav på funktion.
ont i benen när man promenerar, måste böja sig fram och sätta sig ner. Man gillar att cykla eller gå med kundvagn. Frammåtböjning ger lindring, därför är det mindre smärtsamt att gå uppför backe än nedför
vilken diagnos?
Degenerativ spondylolistes •Pseudoclaudicatio • Ostadiga ben • Domningar • Ryggsmärta • Lindring av flexion
utredning och behandling av spinal stenos …
- MRT
(2. CT)
• Analgetica NSAID + Paracetamol Gabapentin/Lyrica Saroten Undvik opioider • Fri träning. Motionscykel. Gåstavar. • MRT efter 3-6 månader utan förbättring Spinal stenos? Annan nervrotspåverkan? • Remiss ryggkirurg?
Spondylolys
- spircka sitter vart?
i pars interarticularis
Spondylolys, vilken folkgrupp?
•Defekt (lys) i kotbågen bilat (oftast L5) •Stressfraktur som inte läker (pseudarthros) •Uppstår tidigt i livet •25% av elit idrottare <18 med akut lumbago •Oftast bifynd (vuxna)
cervikalt diskbråck
– Vanligast i nedre halsryggen, C5-C6, C6-C7
– Utredning och behandling jmf. lumbala
diskbråck
– Yrsel (nautisk) och huvudvärk vanligt
– Observera ev. myelopatisymptom, påverkan av
ryggmärgen, ataktiskt gångmönster, fumlig
finmotorik, domningar.
lig flavum betydelse
hindrar kyfosering, håller emot när vi lutar oss frammåt
gravitationen utgör vilken kraft på kotpelaren?
en kyfoserande kraft på kotpelaren, de trycks mot varandra
Skadenivåer
- vad för skada sker oftast i vilken del?
Vanligast med frakturer i: •Övergången bröst/ländrygg •Övergången halsrygg/bröstrygg •Occipitocervicalt.
vad är besvärligt med en ryggfraktur?
förlamning pga ryggmärgskada, neurologiska problem
strukturella problem, man får ryggdeformitet vilket kan ge en kronisk smärta och kyfosering
smärtproblem
- ofta relaterat till instabilitet/deformitet
fraktur i L2 och nedåt, vilken ryggmärgspåverkan?
Frakturer i L2 och nedåt ger ingen
ryggmärgspåverkan, dock kan nervrötter vara påverkade (bättre prognos)
hur många skador missas på radiologisk slätröntgen?
20%
CT är bättre, MR är bäst!
CT - Ger mer information
Upptäcker fler frakturer. Krävs tunna snitt med hög täthet (1,25 mm)
MR- ger info om mekanism för neurologisk påverkan – Utbredning av mjukdelsskada
när får man ofta kotkompression?
vid osteoporos
Kotkompression konservativ beh.
- Konservativ behandling.
* Smärtlindring och mobilisering, ev stödjande korsett.
Burstfraktur beh:
•Trepunktskorsett
2-3 månader
operation vid vissa förutsättningar efter ryggkirurgisk bedömning • Ej mobiliserbar patient • Kraftig deformitet hös en ung patient • Kvarstående klinisk symptomatologi med progress av kyfos
Translationsskada, vad är det?
Fraktursystem
med felställning i flera plan
halsryggfrakturer från C1-C7
C1 frakturer
•Kompressionsfraktur (kondyl)
• Jefferssons
C2 frakturer
• Densfrakturer
• Pedikelfrakturer (Hangmans)
C3-C7 frakturer
•Kompressionskador
• Extnsionsskador
• Distraktionsskador
C1 och densfrakturer samt Hangmans typ I behandling
Majoriteten av C1 och densfrakturer samt Hangmans typ I behandlas konservativt
Haloväst - Övervägs vid instabila frakturer i kraniocervikala övergången. - användes mkt förrut är också effektivare
Halskrage (Aspen)
- Konservativ behandling av
halsryggsfrakturer
- används mer idag
Mb Bechterew
Ankyloserande spondylit, pelvospondylit) Förbening av ligament kan ge en helt stel - ankylotisk- kotpelare
–Stelhet
–Skelettet är skört
–C-formad deformitet
Spinala metastaser
vilka är de vanligaste tumörerna?
- Prostatacancer
- Bröstcancer
- Njurcancer
- Lungcancer
- Myelom
Spinala metastaser
Överväganden att ta för pat och kirurg:
•Förväntad överlevnad •Förväntad postop konvalescens •Alternativa behandlingar – strålning – cytostatica •Kostnad/nytta analys
Infektioner i kotpelaren
discitis
Infektioner i kotpelaren
(Spondylit/Diskit),
Infektiöst nedslag i kota eller disk • Ofta efter sepis, uvi • Stafylokocker, e ́coli, TBC mm Symptom • svår lokaliserad smärta, • ofta feber, infektionstecken • Ibland neurologiska bortfall
Fall 2
- 43 år man tidigare frisk, idrotsaktiv, 4v efter debut av lumbago tillkomst av högersidig …
pos lasecs test
akilessena …
talar för diskbråck i S1 eftersom det just var akilessenan
ganska lindrigt, vänta med MR (men beställa kan vara bra då väntetiden för MR är så lång).
efter 3 v blir smärtorna sämre, nu haltar han. Vi beställer MRT där man ser att det sväller ut något i ca S1. Vilken behandling
uppfyller Op idikationer
- smärta värre och intensiv (2-3mån)
- smärtan verkar så pass allvarlig att han ej kan gå (invaliderande smärta)
akut eller elektiv op?
- dagkirurgi (elektiv) ta bladderscan
spinalstenos - fall 3
blir bättre när hon cyklar än när hon går
skelettmetastaser (malignitet)
inte akut, stenos tar tid att utvecklas
buktning av disken, artros av leder som ger osteofyter
kopplat till ålder
beh.
- smärtlidring + rörelse (gångstavar kan rekommenderas)
- ev. remiss till ryggkirurg.
dekompressionoperation efter spinalstenos är en liten operation, så den görs även på äldre. (tar ca 1h)
fall 4
- kyfos
fraktur, ska betraktas som instabil fraktur till motsatts bevisad
- CT (visar fraktur)
flytta till traumabräda istället för spineboard.
behandling: staboliserande kirurgi med flera segment eftersom har är så stel i ryggen
