onkologi - akuta tumörer

Question 1

Fall 1
karin 65år
värk i ländrygg, ej trauma, frisk tidigare, saknar vän. bröst (bröstcancer 11 år sen, frisk sen 6 år)
Hur utreder du?

Answer 1

DT - rygg för att se om det finns osteolytiska förändringar

känna igenom hennes andra bröst och lymfkörtlar

status: cor, pulm, buk
fråga om viktförlust, var det plötsligt eller har det långsamt stegrat.
Gör det ont vid vila, eller rörelse.

Labb

• CRP, LPK, Hb, blodstatus
• calcium, D-vit
• leverstatus, ALP

risken för recidiv minskar med tiden, men den kan komma tillbaka även väldigt sent. Man är aldrig med 100% säkert friskförklarat

Question 2

Fall 2 
at på kirurg, sven 73
- hematuri, nedsatt AT, buksmärtor 
- CT visar högersidig njurcancer o skelettmetastaser 
- trött och tagen, ej sig lik 

Hb 93g/l, LPK 10,9
SR 97 (njurcancer kan förklara, behöver inte ha myelom också), leverstatus och elstatus u.a 

vilka prover vill du komplettera med?

Answer 2

smärtbehandla - oxykodon?

diff

• infektion (sker ofta av urinvägsinfektion)
• begynnande bakteriell pneumoni (öka observanda om han är feberfri, ge antibiotika om han har feber)

Prover att ta:

• Urinsticka
• CRP
• kalcium (han kan ha hyperkalcemi då är man sig olik och han har skelettmetastaser) (albumin korrigerat)
• ALP

han hade högt kalcium, vad gör du

• ringer acetat 2-3l (beroende på hjärtat o hb, då ger man ej för mkt vätska)
• kalciumbindare, kalcitonin/bisfosfonat (kolla njure) benosumab som är rank ligand sätts in av onkologer (ej lika njurberoende)
• kortison

Question 3

Fall 3
at på medicinakut
Eva 34 år söker pga nedsatt allmäntillstånd. Behandlas med R-CHOP för diffust storcelligt B-cellslymfom. senaste behandling för 9 dagar sen

labb

• hb 85g/l
• LPK 0,3 x10^9/l
• TPK 12 x 10^9
• CRP 37

status: AT gråblek o tagen, temp 37, BT 85/50, puls 120

vad gör du?
vad misstänker du?

Answer 3

Lägger in henne på akutrum (hon är cirkulatoriskt instabil, pågående sepsis)

• misstänker neutropen feber/sepsis hon är infektionskänslig, bör isoleras men först akutrum)
• sätt in pip-tazo
• ge vätska, ringer acetat 1l på 30min (kolla BT)

får ej rådnad, svullnad, pga neutropeni

de som ej får feber har ofta fått IL-6 hämmare av reumatolog

Question 4

Fall 3

Answer 4

fall 3

Question 5

Fall 4
Lars 63 söker akut pga svullnad i ansikte och halsen. frisk tidigare. nu svullen i ansikte och på halsen. hostat senaste veckorna. Slutade röka förra året, efter 40 års rökning

Vad misstänker du?

Answer 5

lyssna på lungor (avlägsna andningsljud)
fråga om allergier (svullnad i halsen)

palpera lymfkörtlar
palpera thyroidea 
läkemedelsanamnes 
utomlandsanamnes 
hostar han upp blod? 

Ja: halsvensstas? (i 35C vinkel och kolla på hals)
Ja: pittingödem och ödem på armar

kolla efter kollateraler, vidgade vener. Han har det! Svaping, ytliga vener, halsvenstas. Vad har han?

• vena cava superior syndrom
• ta CT

du finner stor tumör i lungan mot kärlen, vilken cancer?

• lymfom (mediastinum o växer fort)
• lungcancer småcellig

vad gör du?

• behandla tumör (strålning? cyto?)
• ge furix/vätska ut
• ta biopsi för att se vilken tumör och kunna behandla
• ge kortison i höga doser (svullen patient, är det lymfom hjälperdet också)

högmaligna lymfom svarar bra på kemo
ge allopurinol

Question 6

FAll 5
Jenny 43 dålig. Svårt sjuk pga skelettmetastaserad bröstcancer och strålbehandling i ländrygg pga skelettmetastaser.

du noterar AT: trött och blek, hjärta-lungor ua. puls 110, temp 38,3C, andningsfrekvens 30

vad misstänker du?

Answer 6

Diffdiagnos
sepsis
- rundodla och ge antibiotika
Infektion
lungemboli (större risk för trmbos på cancerpatienter)
- DT lungartärer
- fragmin eller NOAK om det finns lungemboli
- sätt ut anitiotika om det ej va infektion

prover

• Hb, blodtstatus
• CRP, LPK
• BT

lyssna lungor, hjärta, buk palp

Question 7

Fall 6 
32 årig man, säker pga uttlalad trötthet 
besvär med svättningar senaste tiden. 
Hb 74
LPK 150 
TPK 30 x 10^9
krea 150 
urat 1050

Answer 7

tumörlyssyndrom
jättehöga LPK så misstänk blodcancer, ALL eller AML (inte kroniskt då de brukar vara smygande, sker sällan spontant, ålder talar lite emot KML, påverkan på andra blod, pancytopen, trombocytopen och anemisk)
- han har ALL

urat är höna som ger upphov till ägget - krea

behandling

• vätska 3l + (mer)
• alopurinol (minskar uratbildning, som är boven här). alt. heter rasburikos, påverkar hur lätt det är att kissa ut urat/uratutsöndringen.

sätt in kortison, vid start av behandling av tumör sker mer lys och det blir sämre med urat och krea (tumörlys). beh med vätska, alopurinol och dialys vid behov.

dialys kan behövas annars dör han i elektrolytrubbningar!

Question 8

mer fall 6

Answer 8

mer fall 6

Question 9

Fall 7
arne 72 år söker pga vattenkastningssvårigheter och svåra ryggsmärtor. Behandlas för myelom och har under flera mån haft måttligt ont i ryggen. smärtorna blivit värre den senaste veckan och nu har han haft svårt att röra sig.

status

• svår smärtpåverkad man, kan ej delta i undersökningar
• cor/pulm u.a
• BT 180/90
• buk resistens ovan symfysen som går till strax nedom naveln.

vad kompletterar du i status och undersök på akuten?
Utreda och beh akut?

Answer 9

smärtlindra
bladderscan

kan ej kissa kan bero på smärta eller medullakompression.

misstänker du medullakompression sätt i

• högdos kortison
• KAD
• smärtlindring
• MR akut

finns det ryggmärgkompression på MR

• kontakta ortoped för OP
• om OP ej går, stråla

Question 10

Fall 8
76 årig man mottagnigng på onk. Nyupptäckt gallgångscancer. Efter disskussion MDK rond får du berätta att tumören ej är resektabel, utan erbjuder palliativ behandling med cellgifter.
Patienten är besviken och till slut säger han att han ej ska vara oss till besvär/ligga till last och vill gå. Vad gör du?

Answer 10

suicidrisk

• förklara vad palliativ beh innebär.
• försök lugna ner
• berätta och va direkt, “när du säger sådär då förstår jag det som att du hotar att du kommer ta livet av dig” - om han då säger ja så finns det underlag för psykiatriskt tvångsvård. (allvarlig psykiatriskt störning, näst intill psykos)

Question 11

fall 9
57 år, diarré som accelerat senaste dygnen. mkt ont i buken, 6 stora vattentunna avföringar senaste dygnet. loperamid.
adjuvant beh. med nivolumab efter radikaloperation av ett malignt melanom stadium IIIb. senast beh en vecka sedan (då kur 3).

Nivolumab är boostar ens egna immunförsvar och kan ge autoimmuna ifnektioner som kolit, pneumonit… alla iter typ.

37C, puls 105,

Answer 11

blod i avföring? 
utomlandsanamnes
andra sjukdomar, som IBD
hereditet 
har hon kunnat dricka?
kan hon äta? illamående? 
har det skett innan? 

labb:
CRP
blodstatus
calprotectin

ring onkolog och gastrokonsult. Först onkolog för att se vilka biverk behandlingen ger.

behandla med vätska
ge mer loperamid (om hon inte har clostridium vilket du ej vill stänga in i tarmen)

Diff diagnos
- kolit? 
- IBD
- infektion/bakterie 
-

Question 12

fall 10
68 årig man med buksmärta
startat neoadjuvant radiokemoterapi mot rektalcancer. frisk sen innan. Har smärta nu som en körare, kom ett dygn sen nu nästan ej överlevbar smärta. alvedon hjälper ej. dessutom mår han illa.

T36, BT 165/95, p 100 rr, AF24, rena andningsljud, utspädd buk, diffust ömmande, klingande tarmljud intermittent.

Answer 12

ileus (stop i tarmen), mekaniskt ileus (vi hör ett ljud), den andra ileus låter ej.

tumören kan ha lett till ileus. Han kan ha behandlingssvikt. B-effekt av strålbehandling, tumören får inflammation först och blir lite större innan den börjar minska.
smal passage i tarmen, vilket ger att om tumören växer så blir det manifest ileus.
Står det länge gör det att det läker vätska till tarmen och spricker till slut.

diagnos:
CT (stor norr om hinder och sammanfallen söder om hinder)

V-sond
kortison
operation, avlastande stomi

neoadjuvant betyder att tumören sitter kvar.