onkologi - Myelom och M-komponenter (home)

Question 1

Vad är M-komponent?

Answer 1

Monoklonalt immunoglobulin producerat av en expanderad plasmacells klon.

M-komponent kan bestå av hela immunglobulin proteinet eller endast lätt kedja.

Question 2

vilka tillstånd med M-komponent finns det?

Answer 2

MGUS (m-komponent utan symptomgivande sjukdom)

Myelom

• plasmacellsleukemi (En sällsynt, aggressiv variant av multipelt myelom som kännetecknas av en omfattande cirkulation av plasma celler i det perifera blodet. Det kan vara en primär manifestation av multipelt myelom eller utvecklas som en terminal komplikation.
• solitärt plasmocytom (isolerad plasmacellstumör lokaliserad till skelett eller extraskelettalt.)

AL amyloidos

Mb Waldenström (Waldenströms makroglobulinemi (WM) är ett lågmalignt lymfom)

Lågmalignt lymfom, andra lymfoproliferativatillstånd

Question 3

vilka olika myelom finns det, som har M-komponent?

Answer 3

Myelom

• plasmacellsleukemi (En sällsynt, aggressiv variant av multipelt myelom som kännetecknas av en omfattande cirkulation av plasma celler i det perifera blodet. Det kan vara en primär manifestation av multipelt myelom eller utvecklas som en terminal komplikation.
• solitärt plasmocytom (isolerad plasmacellstumör lokaliserad till skelett eller extraskelettalt.)

Question 4

vilka ovanliga M-komponent relaterade tillstånd finns det?

Answer 4

Sjukdom pga M-komp aggregation
- Njurskada av lättkedja eller kryoglobulin utfällning

Sjukdom pga M-komp antikroppsaktivitet

• Köld intolerans pga köldagglutininer
• polyneuropati

Question 5

vad är MGUS?

Answer 5

m-komponent utan symptomgivande sjukdom

Question 6

MGUS prevalens, vanligare i vilken ålder?

Answer 6

ökar med ålder

• 50-60år 1-2%
• 60-70 år 2-4%
• 70-80 år 4-5%
• 80-90 år 6-7%

bland de över 90 finns en prevalens på 14%

Question 7

Riskfaktorer för övergång i behandlingskrävande sjukdom

Answer 7

M-komponent ≥ 15 g/L

Patologisk kvot S-FLC (fria lätta kedjor)

Icke IgG M-komponent

Subnormal nivå av icke engagerad Ig typ (”sänkt bakgrundsgamma”)

Question 8

När bör man göra remiss till en hematolog? i koppling till M-komponent

Answer 8

M-komp (plasma eller urin) oavsett storlek i kombination symtom på myelom/lymfom/amyloidos

M-komp IgG > 15g/L, IgA eller IgM>10 g/L, Bence Jones proteinuri> 500 mg/L

Alltid vid M-komp IgD eller IgE, oavsett storlek och oavsett symtom eller ej

Kvot FLC <0,26 eller >1,65

Question 9

Hur bör en MGUS patient monitoreras?

Answer 9

A. Pat med IgG <15 g/l, IgM el IgA <10g/l utan symtom alt där utredning uteslutit myelom, lymfom, amyloidos

• Första året efter diagnos – efter 3 och 6 mån, därefter 1 ggr/år
• Tveksamt vid IgG <15g/l, normal bakgrundsgamma och FLC kvot

B. Patienter som inte tillhör grupp A
Tätare uppföljning, individuell bedömning

Question 10

vilka prover tar man på en patient med MGUS?

monitoreringsprover

Answer 10

Hb, LPK, TPK, krea, Ca, albumin, S-elfores (U-elfores)

Question 11

När bör en patient med MGUS (m-komponent utan symptomgivande sjukdom) återremitteras till en hematolog?

Answer 11

om M-komponent sitger med 25% (dock ökning minst 5g/l)

Vid tillkomst av symptom förenliga med myelom, lymfom eller amyloidos

Question 12

Vad är incidensen av Myelom i sverige?

• vad är medianåldern och bland vilket kön är det vanligare?
• medianöverlevnad?

Answer 12

5-7/100 000 invånare/år

medianålder 72år
vanligare hos män

överlevnad: 2-3år (äldre), 7-8år (<65åringar)

Question 13

kan man bota myelom?

Answer 13

nej, men behandlingsbart

Medianöverlevnad cirka 2-3 år hos äldre (>65 år vid diagnos), cirka 7-8 år hos yngre

Question 14

vad sker i myelom?

• vilka dominerar?

Answer 14

monoklonal ökning av plasmaceller som leder till monoklonal immunglobulinproduktion

IgG: 60.65%
IgA: 20-25%
BJ (bence jones): 10-15%
icke sekretoriskt: 1-5%

Question 15

förklara patofysiologin av Myelom

- vad sker och vad leder det till

Answer 15

monoklonal ökning av plasmaceller som leder till monoklonal immunglobulinproduktion

M-komponent
- Njursvikt, blödningsbenägenhet, hyperviskositet

Minskning av funktionellt gammaglobulin
- infektionsbenägenhet

Hämning av skelettuppbyggnad
- Osteoporos, frakturer

Stimulering av skelettnedbrytning
- Osteoporos, frakturer, hypercalcemi

Hämning av erytropoes
- anemi

Question 16

Hur går du till väga när du misstänker ett myelom (utredning)

• labb
• mer

Answer 16

Blodstatus, B-celler 
Ca, albumin (hyperkacemi?)
Na, Krea, Kalium (njurfunktion?)
S-elfores
U-elfores stickprov eller P-fria lätta kedjor

Benmärgsprov
Skelettröntgen (idag vanligen lågdos-CT)

Question 17

Diagnoskriterier för MGUS, asymtomatisktmyelom och symtomatiskt myelom(International Myeloma Working Group, 2003)

Answer 17

MGUS=

• m-komponent <30 g/l och
• klonala plasmaceller i benmärg <10% och
• inga symtom

Asymtomatiskt myelom = m-komponent >30 g/l eller
- klonala plasmaceller i benmärg >10% men fortfarande inga symtom

Symtomatiskt myelom =
- samma sak + myelomrelaterad skada

Question 18

hur ser den prognostiska indelningen ut idag?

Answer 18

baseras endast på

• s-ß2-mikroglobulin och
• s- albumin

Question 19

vilka terapier finns det mot myelom?

Answer 19

Alkylerare
- Melfalan, cyklofosfamid, bendamustin

IMID
- Thalidomid, lenalidomid, pomalidomid

Proteasomhämmare
- Bortezomib, carfilzomib

Steroider
- Dexametason, prednisolon

Immunterapi
- Allogen HSCT

Antracykiner
- Doxorubicin

HDAC/DAC hämmare
- Panbinostat, vorinostat

Antikroppar
- Daratumumab

Question 20

Hur ser den primärterapin ut hos yngre?

Answer 20

Först: Kombinationer inkluderande proteasomhämmare eller IMID (immunmodulerande läkemedel) i 2-4 cykler

Därefter: Stamcellsmobilisering
Därefter: Högdos melfalan med autologt stamcellsstöd

Hela kedjan kan upprepas en gång

Question 21

hur ser primärterapin ut hos äldre?

Answer 21

Grundprincip: Kortison + cellgift + ”nyare” preparat

• MPV- Melfalan (Alkeran®)+ Prednison(Deltison®) + bortezomib (Velcade®),
• MPT-Melfalan (Alkeran®)+ Prednison(Deltison®) +Thalidomid
• LenDx-Lenalidomid (Revlimid®) + Dexametason

Fortsätt till bristande effekt, därefter byte.

Question 22

Komplikationer - njurfunktion

Answer 22

Vid diagnos
- Ca 1% dialyskrävande
- Ca 30% GFR < 30 ml/min
- Ca 50% subnormalt GFR
Prognostisk faktor

Question 23

Komplikationer: Ryggmärgskompression

Answer 23

Skall diagnosticeras och åtgärdas inom 24 timMRT (alt CT)

Steroider och strålbehandling, ev kompressions avlastande operation
– Om möjligt INGEN övrig kirurgi

Question 24

Solitärt plasmocytom

• vad är det?
• åtgärd

Answer 24

Skelettalt eller extraskelettalt

Lokaliserad tumör (en skelettdestruktion alt en extraskelettal tumör)

Benmärg utan ökning av monoklonala plasmaceller

Skelett röntgen ua
Ingen organpåverkan Låg M-komp (< 30 g/L)

Behandling:
Strålning eller kirurgi i vissa fall kurativ behandling

Question 25

AL-amyloidos (amyloid light chain)

Answer 25

Klonala lätta Ig-kedjor skapar amyloidinlagringar

Olöslig massa (amyloid) bildas när muterade lösliga proteiner binds samman till ett stort abnormt protein (vilket veckas felaktigt), amyloidfibriller skapas

Andra amyloidoser:
ärftlig mutation i protein ex Skelleftesjukan (transthyretinmutation), Familjär medelhavsfeber (pyrinmutation) inflammatoriskt protein (AA-amyloidos)ß2 mikroglobulin (dialys pat)

Question 26

När bör amyloidos övervägas?

Answer 26

• Njurskada med proteinuri
• Restriktiv kardiomyopati
• Perifer neuropati av sensorisk, motorisk eller autonom typ
• Hepatomegali med kolestas bild
• Muskelengagemang ex makroglossi
• Hudmanifestationer ex purpura, Brillen-hämatom
• Koagulation/blödningsdefekt ex FX brist, förlängd blödningstid

Question 27

AL-amyloidos

- diagnostiseras hur?

Answer 27

Diagnos via bukfettsbiopsi (färgas med Kongorött)

Utför myelomutredning och kartläggning av organengagemang

Behandling som myelom

Hjärtengagemang
– Prognostiskt ogynnsamt
– Dödsorsak hos 80%

Question 28

Waldenströms makroglobulinemi

Answer 28

Median ålder 70 år• Manlig övervikt• Incidens 3-4/1 000 000• Etiologi okänd• Diagnos – M-komponent (nästan alltid IgM) och lymfoplasmocytoida (LPL) celler i benmärg

Symtom
Allmänsymtom pga tumörbörda
Symtom relaterade till anemi och trombocytopeniLymfadenopatiPerifer neuropatiHyperviskositet (sällan vid M-komp < 40 g/L)– Dimsyn, yrsel, hörselnedsättning, pareser, medvetanderubbning– Näsblod– Angina pectoris/hjärtsvikt/dyspnoe– Perifer cirkulationsrubbningUrticaria, autoimmuna fenomen, kryoglobulinemi

Behandling
Rituximab baserad
– Monoterapi
– R+ alkylerare
– R+ purinanaloger

Plasmaferes
– Hyperviskositet
– Hindra ”flare” vid rituximab behandling

Kortvarig effekt