onkologi - Myelom och M-komponenter (home) Flashcards
Vad är M-komponent?
Monoklonalt immunoglobulin producerat av en expanderad plasmacells klon.
M-komponent kan bestå av hela immunglobulin proteinet eller endast lätt kedja.
vilka tillstånd med M-komponent finns det?
MGUS (m-komponent utan symptomgivande sjukdom)
Myelom
- plasmacellsleukemi (En sällsynt, aggressiv variant av multipelt myelom som kännetecknas av en omfattande cirkulation av plasma celler i det perifera blodet. Det kan vara en primär manifestation av multipelt myelom eller utvecklas som en terminal komplikation.
- solitärt plasmocytom (isolerad plasmacellstumör lokaliserad till skelett eller extraskelettalt.)
AL amyloidos
Mb Waldenström (Waldenströms makroglobulinemi (WM) är ett lågmalignt lymfom)
Lågmalignt lymfom, andra lymfoproliferativatillstånd
vilka olika myelom finns det, som har M-komponent?
Myelom
- plasmacellsleukemi (En sällsynt, aggressiv variant av multipelt myelom som kännetecknas av en omfattande cirkulation av plasma celler i det perifera blodet. Det kan vara en primär manifestation av multipelt myelom eller utvecklas som en terminal komplikation.
- solitärt plasmocytom (isolerad plasmacellstumör lokaliserad till skelett eller extraskelettalt.)
vilka ovanliga M-komponent relaterade tillstånd finns det?
Sjukdom pga M-komp aggregation
- Njurskada av lättkedja eller kryoglobulin utfällning
Sjukdom pga M-komp antikroppsaktivitet
- Köld intolerans pga köldagglutininer
- polyneuropati
vad är MGUS?
m-komponent utan symptomgivande sjukdom
MGUS prevalens, vanligare i vilken ålder?
ökar med ålder
- 50-60år 1-2%
- 60-70 år 2-4%
- 70-80 år 4-5%
- 80-90 år 6-7%
bland de över 90 finns en prevalens på 14%
Riskfaktorer för övergång i behandlingskrävande sjukdom
M-komponent ≥ 15 g/L
Patologisk kvot S-FLC (fria lätta kedjor)
Icke IgG M-komponent
Subnormal nivå av icke engagerad Ig typ (”sänkt bakgrundsgamma”)
När bör man göra remiss till en hematolog? i koppling till M-komponent
M-komp (plasma eller urin) oavsett storlek i kombination symtom på myelom/lymfom/amyloidos
M-komp IgG > 15g/L, IgA eller IgM>10 g/L, Bence Jones proteinuri> 500 mg/L
Alltid vid M-komp IgD eller IgE, oavsett storlek och oavsett symtom eller ej
Kvot FLC <0,26 eller >1,65
Hur bör en MGUS patient monitoreras?
A. Pat med IgG <15 g/l, IgM el IgA <10g/l utan symtom alt där utredning uteslutit myelom, lymfom, amyloidos
- Första året efter diagnos – efter 3 och 6 mån, därefter 1 ggr/år
- Tveksamt vid IgG <15g/l, normal bakgrundsgamma och FLC kvot
B. Patienter som inte tillhör grupp A
Tätare uppföljning, individuell bedömning
vilka prover tar man på en patient med MGUS?
monitoreringsprover
Hb, LPK, TPK, krea, Ca, albumin, S-elfores (U-elfores)
När bör en patient med MGUS (m-komponent utan symptomgivande sjukdom) återremitteras till en hematolog?
om M-komponent sitger med 25% (dock ökning minst 5g/l)
Vid tillkomst av symptom förenliga med myelom, lymfom eller amyloidos
Vad är incidensen av Myelom i sverige?
- vad är medianåldern och bland vilket kön är det vanligare?
- medianöverlevnad?
5-7/100 000 invånare/år
medianålder 72år
vanligare hos män
överlevnad: 2-3år (äldre), 7-8år (<65åringar)
kan man bota myelom?
nej, men behandlingsbart
Medianöverlevnad cirka 2-3 år hos äldre (>65 år vid diagnos), cirka 7-8 år hos yngre
vad sker i myelom?
- vilka dominerar?
monoklonal ökning av plasmaceller som leder till monoklonal immunglobulinproduktion
IgG: 60.65%
IgA: 20-25%
BJ (bence jones): 10-15%
icke sekretoriskt: 1-5%
förklara patofysiologin av Myelom
- vad sker och vad leder det till
monoklonal ökning av plasmaceller som leder till monoklonal immunglobulinproduktion
M-komponent
- Njursvikt, blödningsbenägenhet, hyperviskositet
Minskning av funktionellt gammaglobulin
- infektionsbenägenhet
Hämning av skelettuppbyggnad
- Osteoporos, frakturer
Stimulering av skelettnedbrytning
- Osteoporos, frakturer, hypercalcemi
Hämning av erytropoes
- anemi
Hur går du till väga när du misstänker ett myelom (utredning)
- labb
- mer
Blodstatus, B-celler Ca, albumin (hyperkacemi?) Na, Krea, Kalium (njurfunktion?) S-elfores U-elfores stickprov eller P-fria lätta kedjor
Benmärgsprov
Skelettröntgen (idag vanligen lågdos-CT)
Diagnoskriterier för MGUS, asymtomatisktmyelom och symtomatiskt myelom(International Myeloma Working Group, 2003)
MGUS=
- m-komponent <30 g/l och
- klonala plasmaceller i benmärg <10% och
- inga symtom
Asymtomatiskt myelom = m-komponent >30 g/l eller
- klonala plasmaceller i benmärg >10% men fortfarande inga symtom
Symtomatiskt myelom =
- samma sak + myelomrelaterad skada
hur ser den prognostiska indelningen ut idag?
baseras endast på
- s-ß2-mikroglobulin och
- s- albumin
vilka terapier finns det mot myelom?
Alkylerare
- Melfalan, cyklofosfamid, bendamustin
IMID
- Thalidomid, lenalidomid, pomalidomid
Proteasomhämmare
- Bortezomib, carfilzomib
Steroider
- Dexametason, prednisolon
Immunterapi
- Allogen HSCT
Antracykiner
- Doxorubicin
HDAC/DAC hämmare
- Panbinostat, vorinostat
Antikroppar
- Daratumumab
Hur ser den primärterapin ut hos yngre?
Först: Kombinationer inkluderande proteasomhämmare eller IMID (immunmodulerande läkemedel) i 2-4 cykler
Därefter: Stamcellsmobilisering
Därefter: Högdos melfalan med autologt stamcellsstöd
Hela kedjan kan upprepas en gång
hur ser primärterapin ut hos äldre?
Grundprincip: Kortison + cellgift + ”nyare” preparat
- MPV- Melfalan (Alkeran®)+ Prednison(Deltison®) + bortezomib (Velcade®),
- MPT-Melfalan (Alkeran®)+ Prednison(Deltison®) +Thalidomid
- LenDx-Lenalidomid (Revlimid®) + Dexametason
Fortsätt till bristande effekt, därefter byte.
Komplikationer - njurfunktion
Vid diagnos - Ca 1% dialyskrävande - Ca 30% GFR < 30 ml/min - Ca 50% subnormalt GFR Prognostisk faktor
Komplikationer: Ryggmärgskompression
Skall diagnosticeras och åtgärdas inom 24 timMRT (alt CT)
Steroider och strålbehandling, ev kompressions avlastande operation
– Om möjligt INGEN övrig kirurgi
Solitärt plasmocytom
- vad är det?
- åtgärd
Skelettalt eller extraskelettalt
Lokaliserad tumör (en skelettdestruktion alt en extraskelettal tumör)
Benmärg utan ökning av monoklonala plasmaceller
Skelett röntgen ua
Ingen organpåverkan Låg M-komp (< 30 g/L)
Behandling:
Strålning eller kirurgi i vissa fall kurativ behandling
AL-amyloidos (amyloid light chain)
Klonala lätta Ig-kedjor skapar amyloidinlagringar
Olöslig massa (amyloid) bildas när muterade lösliga proteiner binds samman till ett stort abnormt protein (vilket veckas felaktigt), amyloidfibriller skapas
Andra amyloidoser:
ärftlig mutation i protein ex Skelleftesjukan (transthyretinmutation), Familjär medelhavsfeber (pyrinmutation) inflammatoriskt protein (AA-amyloidos)ß2 mikroglobulin (dialys pat)
När bör amyloidos övervägas?
- Njurskada med proteinuri
- Restriktiv kardiomyopati
- Perifer neuropati av sensorisk, motorisk eller autonom typ
- Hepatomegali med kolestas bild
- Muskelengagemang ex makroglossi
- Hudmanifestationer ex purpura, Brillen-hämatom
- Koagulation/blödningsdefekt ex FX brist, förlängd blödningstid
AL-amyloidos
- diagnostiseras hur?
Diagnos via bukfettsbiopsi (färgas med Kongorött)
Utför myelomutredning och kartläggning av organengagemang
Behandling som myelom
Hjärtengagemang
– Prognostiskt ogynnsamt
– Dödsorsak hos 80%
Waldenströms makroglobulinemi
Median ålder 70 år• Manlig övervikt• Incidens 3-4/1 000 000• Etiologi okänd• Diagnos – M-komponent (nästan alltid IgM) och lymfoplasmocytoida (LPL) celler i benmärg
Symtom
Allmänsymtom pga tumörbörda
Symtom relaterade till anemi och trombocytopeniLymfadenopatiPerifer neuropatiHyperviskositet (sällan vid M-komp < 40 g/L)– Dimsyn, yrsel, hörselnedsättning, pareser, medvetanderubbning– Näsblod– Angina pectoris/hjärtsvikt/dyspnoe– Perifer cirkulationsrubbningUrticaria, autoimmuna fenomen, kryoglobulinemi
Behandling Rituximab baserad – Monoterapi – R+ alkylerare – R+ purinanaloger
Plasmaferes
– Hyperviskositet
– Hindra ”flare” vid rituximab behandling
Kortvarig effekt
