Onkologi - endokrin föreläsning Flashcards
vilken grad av endorkin tumör är dålig
grad 3
- den är mkt dålig och bör behandlas snabbt!
- remittera därför alla tumörer snabbt om du inte vet att det är grad 1, den är bra behandlingsbar.
Ki 67 står för?
det var brun nummer 67 som funkade i hanns labb, därifrån kommer namnet
Generella vs. Specifika Markörer
- En generell markör uttrycks i många (alla) neuroendokrina celler –talar för neuroendokrint ursprung
- En specifik markör uttryck i en viss neuroendokrin celltyp, t ex insulin i beta-celler, serotonin i EC-celler och glukagon i alpha-celler
Exempel på generella markörer
- Chromogranin A
- VMAT 1 (+2) –vesicular monoamine transporter
- Synaptophysin
- NSE –neuron specific enolas
Exempel på specifika markörer
A: Staining for tachykinins in normal small intestine showingscattered EC-cells
B: Staining for tachykinins in an ilealNET (inset with negative control)
Other specific markers include: serotonin, insulin, gastrin, glucagon…
Hormonanalyser i blod/urin
•Generell markör–Chromogranin A (mycket känslig markör, men inte specifik precis om urin. Bra vid neuroendokrin tumör eftersom ju mer tumör du har desto högre värde)
•Specifika markörer –Serotonin: U-5HIAA, S-5HIAA –Insulin –Gastrin –Glukagon •Osv....
Chromogranin A
- vilken tumör är de bra på?
Chromogranin A
•Tas på de flesta patienter med neuroendokrin tumör
•Används för att monitorera behandlingen
har en del felkällor som t.ex gastrin. Vid PPI eller nedsat njurfunktion kan du få alldeless för mycket förhöjda nivåer.
- Är den känsligaste markören för recidiv vid tunntarms NET
- Avspeglar tumörmassa hos obehandlade patienter
Icke-tumör relaterade orsaker till förhöjt chromogranin A
•Nedsatt njurfunktion •Kronisk atrofisk gastrit •Läkemedel (PPI) •Nedsatt leverfunktion• Stress (sympatikus stimulering) •Inflammatorisk tarmsjukdom?
varför gör vi tre fas CT?
för att tumören ej syns i alla faser och vi vill ej missa den
- Nativ bild
- sen arteriell fas
- venös fas
vilka radiologiska undersökningar har vi?
Ultraljud •CT •MR •Somatostatin receptor scintigrafi •PET
tunntarms NET
carcinoid syndrom
hur ser den kliniska presentationen ut av tunntarms NET?
Buksmärta
–ileus, fibros, ischemi
carcinoid syndrom
- flush (röd i ansiktet, utlöses ofta av alkohol och har man denna flush och rådnad i ansiktet så har man ofta redan väldigt spridd sjukdom med levermetastas. krävs ej mkt alkohol)- kronisk kärlproliferation. Även emotionell stress kan utlösa flush. Synkopé på toalett (vasovagal utslag)
- diarré (serotonin, ger mkt diarrér)
- högersidig hjärtsvikt (serotonin inducerad, man behöver ha levermetastaser även här eftersom serotonin bryts ner i levern annars). Högersidig eftersom dit kommer hormonerna först och det kommer från lungorna.
- astmaliknande besvär (bronkokonstiktion, ovanligt dock)
Hur behandlas tunntarms NET?
somatostatinanaloger
telotristat-XermeloR (serotoninsynteshämmare)
Diarré: loperamid, opiumdroppar
Mät 5HIAA + ChromograninA
somastatindropp bör en patient som har carcinoid syndrom få innan operation
serotonin frisätts alltid vid tunntarms NET (viktigt att det just är tunntarms)
NET = neuroendokrina tumörer
Pankreas NET
Functioning (<40%)–Zollinger-Ellison (gastrinom) - jättemycket magsyra, man får mkt magsår. sänk ej dosen PPI !!
–Insulinom
–Glukagonom (kakektiska)
–VIPom (Werner-Morrison), pancreatisk kolera. mycket diarrér upp mot 20/dygn.
- En tumör som utsöndrar vasoaktiv intestinal peptid, en neuropeptid som orsakar kärlutvidgning; avslappning av glatt muskulatur; vattnig diarre; hypokalemi
–Somatostatinom
–Ektopiska (calcitonin, ACTH, GH mm)
•Non-functioning (>60%)
Zollinger-Ellison
- Oftamaligna
- Lokalisation pankreas eller duodenum
- Producerar gastrin, förhöjd syrasekretion
- Multipla magsår, diarré och flush
- Symptomatisk behandling med protonpumpshämmare
Insulinom
diagnos ställs med en långfasta, 72h fasta.
- normal person kommer ha blodsocker inom normal och insulin som sjunker.
- maligna patienter kommer få hypoglykemi och ej må bra (mer än griniga)
Oftast benigna (90 %) •Ofta små (<1cm) •Producerar insulin och/eller proinsulin •Ger hypoglykemi •Långfasta för diagnos •Symptomatisk behandling med glukos, kortison (vi undviker det dock, respons släcks ut), everolimus
Vid misstanke om insulinom, hur undersöker vi?
Med långfasta! •Fasta 72 timmar –Provtagning b-glukos, insulin, c-peptid –02.00, 08.00, 14.00, 20.00 –Före start och vid avslut tas också proinsulin
- Cykla 5-10 min med hög belastning
- Avbryts vid hypoglycemi, avvägning hur lågt patienten får sjunka
Glukagonom
- Ofta maligna
- Nekrolytisktmigrerandeexamtem, diabetes, viktnedgång, förlust av muskelmassa, vanligt med tromboser och mucosit
Sympromatisk kontroll med somatostatinanaloger
VIPom
pankreatiskkolera, Verner-Morrison syndrom, WDHA syndrom
En tumör som utsöndrar vasoaktiv intestinal peptid, en neuropeptid som orsakar kärlutvidgning; avslappning av glatt muskulatur;vattnig diarre;hypokalemi
- Oftast maligna
- Producerar VIP
- Uttalade diarréer och flush
- Diarré: hypokalemi, metabol acidos, hypochlorhydri
- Ofta IVA fall under det akuta förloppet
Symtomatiskkontroll med somatostatinanaloger
Somatostatinom
- Vanligen maligna -mycket ovanliga •Lokalisation pankreas eller duodenum
- Ger diabetes, gallsten, steatorré
Ectopisk Cushing (ACTH/CRF produktion)
- Ursprung pankreas, lunga eller tymus
- Maligna
- Mycket svårbehandlade–Högt blodtryck–Högt blodsocker–Hypokalemi–Metabol alkalos–InfektionskänsligaACTH färgning av endokrin pankreas tumör –obs att alla tumörceller inte färgasSymtomatiskbeh: adrenalektomi, ketoconazole, metyrapone, mitotan
Non-functioning pankreas NET
Majoriteten av pankreas NET (>60%)•Oftast maligna •Kan producera hormoner men pat har ej hormonrelaterade symptom•Vanliga symptom är ikterus, trycksymptom (stor tumör) och smärta•Lågt diff G3 (NEC) är non-functioning
NEC (neuroendokrint carcinom)
•Lågt differentierad tumör med hög proliferation (G3, Ki67 >20%) •Alltid synaptofysinpositiv tumör•Växer snabbt, svarar ofta på cytostatika, men kortvarigt•Kort överlevnad, utan behandling median 1 månad•Lägre Ki67 (<55%) har bättre prognos trots att de svarar sämre på behandlingen
Ärftlighet och NET ovanligt men viktigt –anamnes!
- Multipel endokrin neoplasityp1 (MEN1)
- MEN2 (medullär thyroideacancer, viktigt att veta vilken mutation tidigt)
- von HippelLindau
- Feocromocytom/paragangliom
- (TunntarmsNET)
Unga pat, multipla primärtumörer per organ
MEN 1
MEN 1
•Autosomaltdominant (50 % ärversjukdomen)
•MEN1 genenärensupressorgen(11q13). •Inaktiverande mutationer leder till NETi
- Hypofys
- parathyreoidea
- pancreas
- (lunga, thymus, binjurebark, etc)
MEN 2
•Autosomalt dominant •Aktiverande mutation i RET-genen, en onkgen på kromosom 10q11.21 –Typ 2A –Sipples syndrom •Feokromocytom •Medullär thyreoideacancer •Hyperparathyreoidism
–Typ 2B •Feokromocytom •Medullär thyreoideacancer •Mucosala neurom (fr a i munnen och gastroinestinalkanalen) •Marfanoid habitus
Tumörreducerande behandling, vilken
- Kirurgi –viktigt, ska alltid övervägas
- Embolisering av levermetastaser
- RF-ablation (radiofrequency)
- Levertransplantation, sällan indicerat
Behandling vid avancerad sjukdom
Inoperabel/spriddpancreas NET
•Streptozotocin (Zanosar) + 5 FU eller doxorubicin
•Temozolomid monoterapi eller+ capecitabin
•Somatostatinanaloger(cave insulinoma)
Ofta flerårig behandling
Tunntarms NET(svarar sällan på cytostatika)- då de växer för långsamt Somatostatinanaloger Alfa interferon
MetastaserandeNEC
- Carboplatin + etoposid
- Temozolomid+ capecitabin (Ki 67<55%)
Tumor targeting, peptide receptor radionuclide therapy (PRRT)
- Radioaktivtmärktsomatostatin analog
- 177Lu mest använda isotopen
- Kräver ett högt upptag på scint eller Ga-DOTATOC-PET/CT
- Upptill 30 % responders, stabilsjukdom> 1 århos 50%
Small molecules
- mTORhämmare –everolimus
- Tyrosinkinasreceptorhämmare-sunitinib
Båda har visat förlängs progressionsfri survivali randomiserade placebokontrollerade studier vid pankreas
NET
Everolimus kontrollerar hypoglykemi vid insulinom (mycket använding i mellaneurpa, mycket biverkningar, median på 4,6mån behandling sen står folk ej ut med biverkningar. hellre cytostatika då de ofta lever med detta i 10år). Du vill ge bra livskvalité + bromsa tumör så att du har koll på den. Det ska ha effekt, men även tålas
Prognos
Lång överlevnad (> 5år på många) trots spridd sjukdom förutsätter: –tidig korrekt diagnos –kontroll av hormonella symtom –stabilisering av progression –multidisciplinärt omhändertagande
diarrér och flush (röd i ansikte) är mycket vanliga symptom
alla är inte jättesnälla, vissa är mkt aggresiva!
