Onkologi - palliativ vård + närstående stöd

Question 1

Lena
trött, knöl i bröstet. Bröstcancer med operation, cytostatika och strålning.

Oro att cancern ska komma tillbaka, vilket den gör. Sprider sig till levern och går ej att bota, istället får den hållas i schack.

Blir sjukskriven och är mkt trött. Vill va hemma mkt, men ibland måste hon vara på sjukhus. Trött av tuffa behandlingar o vill bara vara. Sjukdomen sprider sig mer och hon får ännu mer cytostatika. Hon vill dock göra så mkt som möjligt innan hon ska dö. Blir sämre trots behandlingar och har varken ork eller aptit. Sjukdomen kan hållas i schack med mer cytostatika, men Lena mår så dåligt av den. Vad kan göras?

Answer 1

Dom flesta vill vara fri från lidande och leva på ett sådant sätt som är förenligt med egna värderingar.

God symptomlindring är viktigt (både psykiskt, fysiskt och psykosocial)

Viktigt att inte va en diagnos utan fortfarande få vara “jag”.

Om vi ger patient o dess närstående möjlighet för patient och närstående att förstå att döden kommer inom kort kan de lättare förbereda sig och ta vara på den tiden de har kvar.

Question 2

Behovet av palliativ vård i sverige

Answer 2

ca 80% av de som dör var i behov av palliativ vård. 1% av dem är ungdomar.

Question 3

När övergår man till palliativ vård?

Answer 3

När patientens sjukdom inte längre går att bota, då övergår vården till att fokusera på god symtomlindring.

brytpunktsamtal är viktigt

Question 4

vad är palliativ vård

Answer 4

lindra symptom
se död som en naturlig del av livet
inte fördröja eller påskynda döden

identifiera och bejakta lidandets olika dimensioner (4 olika: fysiska, psykiska, sociala och existenciella symtom)
befrämja livskvalité
- ändras efter livets gång och även fast man bara har ett par dagar kvar kan man ha en riktigt bra livskvalité. Viktigt och personligt (kan vara favvoglass eller att få komma ut i naturen).

Question 5

vilka 4 olika dimensioner?

Answer 5

psykiska
sociala
existentiella
fysiska

Question 6

Hur ser det ut mot slutet, tappar patienten nån förmåga?

Answer 6

• Förlust av ADL
• Medvetandesänkning eller förvirring
• Närståendes behov av stöd

Question 7

Hur hjälper vi en patient och dess anhöriga att förbereda sig inför döden?

Answer 7

Brytpunktssamtal!

• ta reda på vad hen är rädd för
• vilka behov finns
• vilka önskemål har patienten
• insikt i situationen ger större möjlighet att planera för o ta vara på den sista tiden i livet
• farhågor patienten har

Question 8

Vad gör man om behandlingen tar mer än den ger?

Answer 8

Man avslutar behandlingen och frågar patienten var den vill vårdas. Man har ett brytpunktssamtal och ger smärtlindrande mediciner/påbörjar palliativ vård. Ser till att patientens önskemål uppföljs (som t.ex att vårdas i hemmet)

Question 9

fyra hörnstenar av palliativ vård

Answer 9

symptomlindring

kommunikation

team-arbete
- (alla är lika viktiga: läkare, ssk, arbetsterapeut, fysio, kurator, sekreterare, usk, patient och dess närstående)

stöd till närstående

Se hela människan!!

Question 10

Viktigt att fråga patient vem de anser som sin närstående

Answer 10

Kan vara granne, kompis, barn, familj

närstående har många roller och det kan ofta vara mkt jobbigt att vara närstående

Question 11

Vad kan vi ge en närstående?

Answer 11

Trygghet
- ge information om sjukdomsförloppet, vad som händer och vad som kommer att hända i framtiden. För att veta hur de ska lägga upp tiden. Delaktighet, tillfråga och visa att ni lyssnar på dem. Kontinuerlighet, kontaktsjuksköterska eller läkare de kan ha en bra kontakt till.

Stöd

• närståendepenning, man kan göra en sjukskrivning upp till 100 dagar för närstående och patient
• trygghetslarm, hemtjänst upp till 24h i månaden att nån finns hos den sjuka
• kurator
• socialtjänst, stödperson
• färdtjänst och godman
• finns två böcker för närstående som kan läsas (livets sista tid, till dig som är närstående)

Kommunikation

• informations samtal
• stödjande motiverande samtal
• efterlevande samtal: ta hand om närstående upp till 3mån efter att de har dött (sjukvården har krav på det). ring upp, kolla hur de gått vidare, besvara frågor

Question 12

sorgens olika faser

Answer 12

chock
reaktion
bearbetning och nyorientering
- som en sträckkod

förstå och reda ut vad som har hänt.
att få visa känslor
att bevara och hedra minnet av den som dog och livet
att lära sig gå vidare

Question 13

Palliativ vård 70min föreläsning

Answer 13

Palliativ vård 70min föreläsning

Question 14

sjukdomens tidsaxel

Answer 14

botbar sjukdom

bromsande behandling (kronisk sjukdom)

enbart lindring (palliativ)

Viktigt att veta var på tidsaxeln patienten befinner sig, hinner hen ha glädje av behandlingen?

Question 15

vad är brytpunktssamtal

Answer 15

när vården ändrar riktning

För att patient, anhöriga och andra vårdgivare ska ha vårdnivån klar för sig. För att patienten ska kunna fatta beslut om sitt liv och sin behandling i framtiden.

Mycket övervägning över pros and cons med en viss behandling

vid övergång från kurativ till smärtdämpande behandling.

Ha den före och även efter att du utforskat hur patienten mår, vad patienten förstått om sin sjukdom.
Dokumentera samtalet i journalen

Question 16

vilka två nivåer av palliativ vård och vad innebär det?

Answer 16

Allmän palliativ vård
- vård som kan ges till patient som kan tillgdoses av personal med grundläggande kunskap och kompetens i palliativ vård.
Palliativa behov som kan mötas av basalkunskaper som kan ge god lindring.

Speialiserad palliativ vård

• ges till patienter som har mer komplexa symptom. Specialiserad palliativ kompetens kan behövas. Skälen är olika, kan vara en snabb prodigerande sjukdom, familjekris, situationer som ej lindras med enkla åtgärder osv.
• stöd kan ges i form av inläggning på hospice eller konsultstöd t.ex.
• 20% av alla palliativa patienter hamnar här

Question 17

Total pain cirkeln

- vad behövs för att uppnå en bra smärtlindring och vad ingår i de olika pelare (ge ex.)

Answer 17

för att uppnå en bra smärtlindring måste vi nå alla dessa punkter

• fysisk (nociceptiv eller neuropatisk smärta? finns inflammationsinslag)
• psykisk (oror, ilska, nedstämdhet)
• social (vilka kommer jag sakna, vilka har jag, ekonomiska aspekter)
• existentiell (meningen med livet, relationer, identitet, det man ville göra som man ej kommer kunna göra)

Question 18

hur får vi god symptomkoll?

Answer 18

känna patientens symptom

anamnes

screening med Ipos eller ESAS

• förekomst
• svårighetsgrad
• utvärdera behandling

använd skattningsskalor så du vet hur de känner och hur behandlingen går. Patienten definierar vad som är ett problem. Ångest kan smitta av sig, tänk på det.

Question 19

vilka symptom är vanliga i livets slutskede?

- komma ihåg ramsa

Answer 19

Illamående
- betyder dock ej samma sak för alla
VOMIT
- Vestibulärt (rörelseutlöst, åksjuka)
- Ospecifikt
- Mage-tarm (ulcus, obstipation, strålbehandling mot buken, paralyserad tamr)
Intracerebralt: ångest, syn, lukt, ökat intrakraniellt tryck
Toxiner: organsvikt, LM, katabolism, cancer, elektrolytrubbningar.

Identifiera vilken typ av receptor/mekanism som utlöst illamåendet. Det kommer hjälpa med behandling och rätt medicinering mot den speciella illamåendetypen. T.ex om man har ett rörelseuttlöst illamoende utlöst av morfin/opioider som gör vestibularisorganet mer känsligt vilket gör signalering till vestibularorganet mer känsligt och skapar illamående vid rörelse. Detta kan hämmas med LM som blockerar acetylkolin receptorer i vestibularis och kräkcentrum. eller blockera kräkcentrumreceptorer i mag-tarmkanalen.

Ger bra effektivitet i illamående behandling om man vet fysiologin bakom.

allt illamående är inte farmakologiskt, munvård, vädra, specialmat osv. kan hjälpa.

Förstoppning kan också ge illamående, ge Forlax.
- vid mkt symptom ge relaxit, microlax (ger snabbare hjälp)

Question 20

Förstoppning pga opioider, vilket LM?

Answer 20

naloxon (opioidreceptoragonist)

eller moventig, relistor, taginiq

stannar i tarmen och verkar inte någonannanstans

Question 21

Subileus, vad gör man åt saken?

Answer 21

kräkning utan illamående, tarmen drar ihop sig och det gör ont i intervaller. Nästan ingen passage. Varje gång tarmen drar åt sig, blir mer svullet och gör mer ont. Dålig syresättning i tarmen. ond cirkel.

kolla om pat. har avföring
avlasta med sond i akutskede om pat. kräks (tar bort vätska)

ge kombination av olika LM

• kortison
• buscopan (relaxerar muskulaturen i tarmen)
• PPI (magskydd, sekretion)
• haldol (mot illamående 5mg, dopaminreceptorer)
• morfin (mot smärta, men inte så bra effekt)
• Octreotide (mot sekretion)

Question 22

Kakexi vs svält

Answer 22

kakexi: patienten är vaken och svälter, men ej hungrig. Kan ej ta åt sig maten. tröttare och tröttare, äter mindre. Dropp kommer ej hjälpa för den kan ej ta åt sig maten och kommer kräka upp den istället

svält: en vaken patient som svälter är hungrig, kan ta åt sig maten

Question 23

vilka symptom är vanliga i livets slutskede?

Answer 23

illamående
Rossel 
Dyspné 
Smärta 
ångest/oro nedstämdhet (kan påverka andning)
Konfusion och plockighet

Question 24

Rossel, vad är det?

Answer 24

som han som höll på att dö när jag var på stroke

i sent skede när patient är mer orörlig och orkar inte hosta upp, kan va jobbigt för anhöriga o de som hör men patienten besväras inte.

LM som hjälper:
Robinul 0,2mg
Buscopan 20mg

Question 25

åtgärda dypné, hur?

Answer 25

andningsteknik
rollator
handhållen fläckt
syrgas kan lindra, dock torkar den ur och binder en till sängen. även kostsamt

under 90% kan det lösa sig med syrgas dock

morfin kan lindra känslan av dyspné (10mg/ml inj)

Question 26

morfindosering

• vad bör du tänka på?
• hur bestämmer du doseringen?

Answer 26

om pat. redan står på morfin kommer dosen i mallarna ej räcka, då behövs mer!

extrados ska vara
- 1/6 del av dygnsdosen (både po/sc/iv)

vid höga opioiddoser kan 1/10 del av dygnsdos övervägas men grundregel är 1/6del

konverteringsguide är bra!

Question 27

ångest/oro

• vad kan det påverka?
• vad måste vi göra?

Answer 27

kan påverka både smärta och andnöd.

ta nogrann anames

tänk på att ha allt som stärker känsla av liv, tv, lampa, människa, rutiner, sämn, varma bad, massage/beröring. Mänsklig närvaro lugnar många gånger!

Question 28

LM mot ångest och oro

Answer 28

Ångest: benzodiazepiner (ibland SSRI)

tänk på hur länge patienten har kvar av livet och om då SSRI kommer hinna hjälpa (tar tid innan det når terapeutiskt fönster).

Question 29

förklara hur konfusion och plockighet ser ut i livets slutskede

Answer 29

kofusion

• hypoaktiv
• hyperaktiv

fundera på om det måste behandlas, om det ger oro för patienten själv

LM då: haldol/heminervin/benzo

uteslut först om det kan bero på annat som t.ex höga kalk värden! Njurinsuff

Question 30

Allmänpalliativa LM och dosering

Answer 30

Morfin 10 mg/ml inj sc: 0,25–1 ml vbsmärta/andnöd

Midazolam 5 mg/ml inj sc: 0,2–0,5 ml vb oro

Haldol 5 mg/ml inj sc: 0,1–0,2 ml vb illamående

Robinul 0,2 mg/ml inj sc; 1 ml vb eller

Buscopan 20 mg/ml inj sc: 1 ml vb mot rosslig andning

Furix10 mg/ml inj iv: 2–4 ml vb mot hjärtsvikt

Question 31

Palliativ sedering

Answer 31

syftet är att uppnå lindring vid outhärdiga symptom i livets slutskede (sker mkt sällan)

man väljer att bli sövd, inget man gör i första hand men patienten bör veta att detta finns. prognos ska vara att man har mindre än 2veckor kvar att leva, men man ska absolut inte påskynda döendet! det är ej målet.

Question 32

Närståendepenning

Answer 32

max 100 dagar alla anhöriga kan dela på, får 80% av lön och kan då spendera tid med sina nära och kära.

Question 33

efter att en patient har avlidit, vad bör man göra inom vilken tid?

Answer 33

dödsbevis inom 3 dagar

dödsorsaksintyg inom 3 veckor