ortopedi - handkirurgi Flashcards
hugger av sig ett finger, vad sätts tillbaka?
nerv, skelett, kärl sätts tillbaka
- allt
vad är jätteviktigt för handkirurgen efter operation? varför?
arbetsterapi efter operationen. Kan ta veckor till månader att få tillbaka patienten till en handfunktion som hen kan leva med.
senkirurgi skapar nya ärr och om man ej rehabiliterar så kommer allt att stelna ihop och läka på fel sätt.
En hand som inte rehabiliteras korrekt efter operation och/eller skada har stor risk för bl.a. kontrakturer och sammanväxningar och därmed livslånga besvär Vi har ett eget rehabteam som endast arbetar med handrehabilitering
vad är den mest rörliga leden i handen?
tummen - CMC 1 (Carpometacarpalleden)
lednomeklatur i handen, förkortning och vad den står för
DIP - Distala interphalangealleden
PIP - Proximala interphalangealleden
MCP - Metacarpophalangealleden
CMC - Carpometacarpalleden
IP - Interphalangealled
Fingerstråle - Finger inkl metacarpalben
nerverna man vill laga, vilken sida?
volarsidan
har man kapat digitalnerven har man oftast även kapat vilken struktur?
digitalkärlet, de löper nämligen precis intill varandra
vad är viktigt vid infektion? vilken struktur har extra risk om den drabbas
Senskidor – viktigt vid
infektion. Dålig cirkulation där, då det är som en tunnel. infektion förökar sig lätt och kan skapa skada där.
FDP vs FDS muskelbruk (egen? gemensam? vilken har vad?)
FDP –
gemensam
muskelbuk
FDS – egen
muskelbuk
radialt och ulnart i handen istället för medialt och lateralt. Vad mer säger man för beskrivning/lokalisation?
palmar/volar eller dorsal
distal proximal
anamnes vid handkirurgi
SAMPLE
Symptoms: smärta, funktion, neurologiska symtom i handen
Allergy: Läkemedel, allvarlighetsgrad
Medication: Läkemedelslista, antikoagulantia, tetanusstatus, rabies
Past medical history: Tidigare/pågående sjukdomar,
dominant hand!!, tobak, alkohol, yrke/hobby!!
Last meal: Klockslag för mat/dryck, fasta tillsvidare
Event: Tidpunkt, typ av trauma (kläm-, skär-, såg-, bränn-, skottskada)
Status på handkirurgen
- vad bör du inte börja undersöka utan istället sluta med?
- vart bör man börja undersöka?
Börja med att kolla och fråga, ta inte först där det gör ont (särskillt på barn) för då kommer du inte få känna nått mer. Det sista du gör bör vara att känna på de skadade strukturer.
ha en plan, känn alla senor och närliggande strukturer till skadan först. Undersök proximalt och alltid distalt om skadan.
Är senan hel eller är den trasig?
Kappilär återfyllnad i topparna.
Distal status oavsätt skada, hur är sensorik, motorik och ffa. cirkulation?
Inspektion:
- Sår, svullnad, missfärgning, svettfunktion, atrofi, felställning, ärr
Palpation:
- Smärtlokalisation, konsistens, temperatur
Rörlighet:
- Knytdiastas, aktiv/passiv, instabilitet
- Senstatus: Flexorer, extensorer
- Nervstatus: Sensorik, motorik
- Cirkulation: Radialis-, ulnarisartär (puls, ev Allens test),
kapillär återfyllnad (2 sek)
Fraktur:
- Smärta, felställning (rotations-, vinkelfelställning)
Alltid distalstatus (motorik, sensorik, cirkulation)!
vilka flexorer och vilka extensorer har vi i handen?
Flexorer:
Handledsflexorer: FCR, FCU
Fingerflexorer: FDS, FDP
Tumflexor: FPL
Extensorer:
Handledsextensorer: ECRL, ECRB, ECU
Fingerextensorer: EDC, EIP, EDM
Tumextensor: EPL, EPB
Tenodeseffekt, vad är det och vad undersöker den?
- Böj handleden - fingrarna sträcker sig om sträcksenor har kontinuitet. Slappna av i handen och håll i vid handled, låt den hänga fram avslappnad, kolla om den hamnar i naturliga sättet eller om den åker åt nått konstigt ställe.
- Sträck handled - fingrarna böjer sig om böjsenor har kontinuitet
Komplement för att kontrollera senkontinuitet. Bra på svåra patienter, barn
m.m.
OBS! -Falskt negativ om partiell senskada - smärta mot belastning?
-Missar sannolikt skada på FDS
Nervstatus, vad bör du tänka på vid undersökning?
jämför alltid med andra handen. Berör och fråga hur det känns, känns det likadant på båda sidorna?
Vi bryr oss oftast mest om volarsidan och inte dorsalsidan.
Sensorik:
- Ytlig beröring: radiellt och ulnart på varje finger (volart)
- 2 punktsdiskrimination (2 PD)
- Svettfunktion
Motorik:
N. Medianus (tum-opposition)
N. Ulnaris (fingerspretning)
N. Radialis (handled-sträckning)
Diagnostik
- vilka metoder?
vanlig röntgen är det viktigaste och mest använda, det andra används för mer avvancerade undersökningar. T.ex MR för att se ifall det finns skada i mjukdelar (t.ex om röntgen är normal men patienten har ont)
UL ibland också på klinik
Röntgen (Rtg): slätrtg och datortomografi (DT)
Bedöma ben: fraktur, artros, osteit, frakturkartläggning
- strålning
Ultraljud
Bedöma ytliga mjukdelar, senor, nerver, kärl, vätska,
främmande kropp, ligament
- Användarberoende
- Kan bekräfta, svårare att säkert utesluta diagnos
Magnetresonans (MR)
Bedöma mjukdelar, senor, kärl, ligament, infektion, tumör
Bra på att hitta dold fraktur
- Tar lång tid, måste ligga still, cellskräck, ej metall, ej feber
vad är WALANT?
innehåller adrenalin, kärlen drar ihop sig och det blir nästan blodtomt. Man lägger det som bedövning volart. Inte som blockad utan mer som bedövning
Wide-awake Local Anesthesia No Tourniquet
- uses a combination of a local anesthetic (LA) and epinephrine to induce anesthesia and hemostasis in the area of the surgical procedure
vilken anestesi använder man sig av inom handkirurgi?
Generell anestesi Plexusblockad Perifera blockader Fingerbasblockad IVRA WALANT
Hur läggs en fingerbasblockad och hur mycket av vad använder man?
med Lidocain (xylocain) 10mg/ml 5-10ml per finger
man sticker en gång dorsalt och en volar (eller på båda sidorna av fingrarna). Den första metoden ger dock mindre risk för
nervskada!
Komplettera med
2 - 4 ml dorsalt
Fingerring, hur länge
90min max
vilka förband finns det?
Mjukt förband:
Sårkompress tex Mepilex närmast såret, kompresser,
vadd, elastisk linda
Gips:
Tubifast innerst, sedan vadd med extra polstring vb (t ex
ulnastyloiden), gipsskena anpassad till behov av
immobilisering beroende på skadan, dvs fria fingrar om
möjligt
Plastgips
handskador - akut, vilken patientgrupp är vanligast?
Oftast unga patienter: 70 % är < 30 år, män > kvinnor
Ofta olycksfall: 25 % av alla olycksfall är handskador
patienterna är i regel friska
Många finger- och metacarpalbensfrakturer kan
behandlas konservativt med gipsbehandlig eller
tvillingsförband
Men: vad måste korrigeras?
- Rotationsfelställning - måste korrigeras!
- Radioulnar felvinkling - måste korrigeras!
- Dorsovolar felvinkling - bör korrigeras!
- Intraartikulär fraktur - bör sannolikt korrigeras
- Förkortning <5mm - kan accepteras!
- Viss ad latus - kan accepteras!
Fingerfraktur behandling
om rotationsfelställning, sätt 2 skruvar. Då kan man också mobilisera patienten direkt. Kan ha gips i någon dag om man är osäker på sin fixation
diafysär metacarpalbensfrakturer, bör det opereras?
alla diafysära metacarpalbensfrakturer bör opereras för att de är instabila.
vad är viktigt i handkirurgi en hand som är fin på röntgen eller har bra handfunktion?
en som har bra handfunktion, kommer inte alltid se bra ut på röntgen men men
Vid MC fraktur som ej är rotationsfelställd, vad görs?
behandlas med gips i 4 veckor
boxers fracture, vilket ben?
MC 5 (”boxer‘s fracture”): < 50 grader - knogarna kommer sjunka in
Bennets fraktur, vart?
- vilken behandling
Metacarpal
Intraartikulär
fraktur i basen av
MC1.
Hålls dislocerad
pga Abductor Pollicis Longussenan (APL)
Alltid operationsfall!
Tenneb fraktur, vad är det? vilken behandling?
Intraartikulär
fraktur i basen av MC5
Alltid operationsfall
Hålls dislocerad pga
Extensor carpi ulnaris (ECU)
Finger- och MC-frakturer, vilken behandling?
- Reponera i lokalbedövning vid felställning - gipsa
- Röntgenkontroll efter reponering
- Kontakta handkirurg vid operationsindikation eller frågor
- Röntgenkontroll efter 1 vecka
- Gipstid 3 v (finger), 4 v (Metacarpale)
• Operation vid instabilitet, felställning som ej kan korrigeras,
intraartikulära frakturer, Bennett, Tenneb
• Sårskada nära frakturen; öppna frakturer måste behandlas med antibiotika! Diskutera med handkirurg!
varför MCP i 90 grader?
för att de ska spännas och ej kunna vackla. för att de ska vara stabila
dorsalextenderad hand, vilken fraktur?
scaphoideum (båtbenet)
vilka test för att se om det finns en scafoideum fraktur?
- Palpömhet i fossa tabatiére - trycker man här hamnar man prexis på os. scafoideum
- Palpömhet volart över scafoideum
- Smärta vid axial kompression av dig 1 mot tumbas
syns oftast ej på röntgen, klinik avgör om skadan finns eller ej.
varför läker scafoideum så dåligt?
den har en dålig kärlförbindning. Distal fraktur läker snabbare då den har mer kärl än proximal fraktur där det inte finns lika många kärl.
behandling av scafoideum fraktur
känn och behandla efter klinik. Lägg i gips för 2 veckor och se om det blir bättre, gör det fortfarande ont tar du en ny röntgen efter 2v och om du ej ser något beställer du MR (patient ska vara i gips tills dess)
Statusfynd ger klinisk misstanke, rtg ofta ua (missar upp till 30% OBS!) Gips (skafoideumgips) i 2v, ny rtg. Fortsatt klinisk misstanke: DT bekräftar, MR utesluter
Gipstid på olika frakturer
- falang
- metacarpal
- carpal
- radius
Falangfrakturer 3 veckor
Metakarpalfrakturer 4-5 veckor
Karpala frakturer 5-12 veckor eller mer beroende på vilket ben som är skadat
Radiusfrakturer 4-5 veckor
Handledsluxation, tell me more
Kan missas på röntgen!
Följ Gilulas linjer –
om ej harmoniska => misstänk handlsedsluxation
3 linjer man kan se på en vanlig röntgenbild, är de rubbade så är det något som ej stämmer
skiers thumb, vad är det för skada?
Ulnar Collateral Ligament skada
(UCL)
- av skidpinnar och fall. Tumme luxeras
alla leder i handen har ett lig. på radial och ett på medialsidan. alla heter UCL, men vid tummen opereras det och om man pratar om UCL skada så menas oftast tummen.
Det är så speciellt i tummen då det finns muskulatur som kommer in (till skillnad från andra fingrar) därför kan muskeln lägga sig om lott emellan. Ger jätteinstabilitet i tummen och måste opereras. Annars fås en instabil tumme!
det skulle kunna läka om senan ligger under muskeln, men nu för tiden opereras det alltid
FDP
flexor digitorum profundus
FDS
flexor digitorum superficialis
flexorsenskador Flexor digitorum profundus och flexor digitorum superficiale
FDP har en gemensam muskelbuk och kan därför låsas
vid test av FDS (quadrigafenomen)
OBS! Bevarad funktion men smärta vid undersökning kan tala
för partiell senskada => exploration
Flexorsenskador
rehabilitering
• Start av rehab dag 3-5 post op med aktiv rörlighetsträning för att
motverka adherenser vid läkningen
• Lång rehabilitering!
-> Full belastning tidigast 3 månader post op
Extensorsenskador vid
sårskada, behandling
• Exploration och
sensutur i lokalbedövning
• Gips i 4 v
• Låg risk för
adherenser
• Full belastning
tidigast 3 månader post op
Mallet finger que eso es?
extensorsenskada vid sluten skada, som boll mot finger
Ska alltid röntgas. Om stort fragment och subluxation, indikation för kirurgisk åtgärd.
De flesta behandlas konservativt med “mallet skena
Sudomotorfunktion testa hur?
med penna, är det torrt på ett finger så vet du att nerven kanske ej fungerar
vad innerverar n. ulnaris?
viktigaste testet
Hypotenarmuskulatur, intrinsicmuskulatur, m. adductor pollicis
(nyckelgreppet, abduktion dig 2, kloställning dig 4+5
nervskada barn vs vuxen
hos vuxen kan den ej återhämta sig, det kan den dock hos barn upp till 12/14 års ålder. Nästan med 100% till och med.
Fingertoppskada, 10 steg i vad du gör i vilken ordning
- Sterila betingelser
- Sätt fingerring för blodtomhet
- Gör rent med koksalt
- Bedöm skadan
- Lyft/avlägsna nagel vb
- Spola med koksalt
- Sy nagelbädden (Vicryl rapid 6-0)
- Gör hål i nageln
- Sätt tillbaka nageln och sy fast den
- Förband
OBS! Ev fraktur i distala falangen
vid fingertoppskada, vad gör man? skulle man sätta dit hud?
nej inte längre, man behandlar konservativt med ocklusivt förband (opsite) för sekundär läkning. Fingret kommer läka och få tillbaka känsel, hade man lagt för hud hade det vart snyggt men då hade känseln ej kommit tillbaka.
vad gör man vid nagelluxation?
Vid nagelluxation: Reponera nageln!
vad bör man tänka på vid nageln?
Gör hål i nageln vb (rosa kanyl), 3 st
så att sårvätskan kan rinna av, att det inte är instängt
Replantation
i sverige görs det oftast inte eftersom det sällan blir bra igen
förvaring på aputat, hur?
Fuktig kompress närmast amputatet
Läggs i en tät påse
Påsen läggs i isvatten (i en till påse eller burk)
Ingen direktkontakt med is!
Hur lång tid har man på sig med replantation efter avhuggna fingrar?
”Makro”-replantation = arm, underarm, hand - 6 tim
”Mikro”- replantation = finger nivå - 12 tim
Vad beror skillnaden på? => Muskelmängd!
lägger du direkt på is dör cellerna. Ischemi i muskel dör muskeln rätt så snabbt
vilka infektioner är vanligast
Oftast staphylococcus aureus, då den finns på huden
ta odling, sätt in antibiotika, dränera kirurgiskt om det behövs
(Strepokocker, E. coli, Pseudomonas, Eikenella corrodens (bitskador), Pasteurella multocida (kattbett)) Tvätta rent öppna sår Odling! Antibiotika, immobilisering, täta återbesök Kirurgiskt dränage CRP och LPK initialt normala! Samråd med infektionsjour/handkirurgjour
abcess under nagelband, vad gör du?
öpna upp från båda sidor och dränera
olika infektioner i hand
- Paronyki - infektion kring nagelbandet => incision vb
- Pulpaabscess - infektion över fingerpulpan => incision
- Purulent tendovaginit - infektion längs senskida => operation
- Purulent artrit - infektion över leden => operation
- Cellulit - diffus infektion i vävnaden => ev operation
- Erysipelas - rodnad, svullnad, ömhet, feber => konservativ
- Nekrotiserande fasciit => urakut operation
Septisk tendovaginit, hur bedömmer du?
när det gör ont så sitter det i skenan och kommer ej läka av sig själv utan måste öppnas upp och dräneras/tvättas.
Flekterat läge, spolformat, ömhet längs senskida, smärta vid
passiv extension (Kanavel tecken)
=> akut op med spolning av senskida
är brosk borta blir det artros
är brosk borta blir det artros
Nekrotiserande fasciit
oftast steptokocker i ett litet sår, hamnar på fel ställe och kryper på muskelfacian
mkt allvarligt
Sällsynt
Streptococker
URAKUT!
Vid misstanke kontakta handkirurg, plastikkirurg eller kirurg!
vilka får oftast kompartmentsyndrom?
brännskadepatienter
vad är kompartmentsyndrom?
Hur vet vi att det sker?
hur åtgärdar vi?
Kompartmentsyndrom är ett tillstånd där trycket
inom ett avgränsat rum överstiger det kapillära
perfusionstrycket.
• Genomblödning av muskler och andra vävnader
inom detta kompartment upphör då vilket leder
till vävnadsnekros.
• Urakut tillstånd
• Fasciotomi!
symptom: ojämn smärta! smärta smärta
tryck i muskellouge ökar så att cirkulation stannar
Alla brännskador på hand/extremitet ska diskuteras med plastikkirurg!
=> Kontakta brännskadecentrum (rikssjukvård)
Alla brännskador på hand/extremitet ska diskuteras med plastikkirurg!
=> Kontakta brännskadecentrum (rikssjukvård)
carpaltunnelsyndrom, vilekn nerv?
n. medianus
kommer i kläm under karpalligamentet där alla 9 senor går till fingrarna. Ökar trycket kommer nerven tappa känsel. Känns i dig 1-3 ,5. Inte halva ring och hela lillfingret, de är inte med.
gör ont på natten
risk vid carpaltunnelsyndrom?
thenar atrofi
Karpaltunnelsyndrom info
• Vanligast kvinnor i 40-60 års åldern
• Etiologin oklar.. reumatiska sjukdomar, radius fraktur,
hypotyreos, graviditet, yrke, vibrerande verktyg’
• Intermintenta domningar i radiala handen , smärta
nattetid
- Tinnels och Phalens test positiv - knackar på nerverna
- Tenar atrofi
- Neurografi - neurofysiolog skjuter ström längst nerverna
• Konservativ behandling med nattortos i lätt extension av
handleden
• Operation
ulnaris nervkompression - cubital tunnel syndrom
klyver bandet och de andra strukturer, inte lika lyckat som karpaltunnelsyndrom. Blir inte lika bra tyvärr. Smärta eller domningar i ulnaris innerverade fingrar (lill fingeroch halva ring)
Radialis kompression, vanligast hos?
alkoholiser som somnar till på ett konstigt sätt med handen.
innerverar dorsala sidan av tumme och halva handflatan fram till dig 2-3 knogar men inte högre upp på dorsalsidan.
Trigger finger behandling
kortison, minskar inflammation
op: dela och skapa plats så mekanik fungerar igen
Mb de Quervain
- symptom, hur testas det?
behandling?
smärta och svullnad övergående som symptom
man testar genom att krama tumme (patienten för tumme mot sin hand och kramar om med resten av fingrarna på samma hand) - vill ofta ej då det gör så ont
beh:
Ortos => steroid inj => operation
vikinga sjukan
Dupuytrens kontraktur
mkt vanligt världen runt
• Ärfligt
• Män : kvinnor 5 : 1
• Inflammatorisk tillstånd i palmaraponeurosen
• Flexionskontraktur i PIP eller DIP >30 grader
• Behandling: nålfasciotomi, fasciotomi med kollagenas inj,
operation med fasciektomi
Artros DIP och PIP
kirurgi gör vad?
tar bort smärtan, ger ej bättre funktion men tar bort smärtan.
CRPS - vad står det för?
vad är det?
Complex regional pain syndrome
svullna, ändrar färg, nerverna börjar leva sitt eget liv. Man vet ej vad det beror på.
diffust nedsatt känslighet utan att det är mätbart. Huden blir glansig, de blir stela och har ont! pat. slutar röra och det gör saken värre, de måste träna träna det är den bästa behandlingen.
Komplext regionalt smärtsyndrom
(Reflektorisk sympatisk dystrofi, kausalgi)
(Skulder-hand-finger-syndrom)
Smärtsamt tillstånd som kan utvecklas i en hand eller arm efter en skada eller operation
Oklar genes
Symtom: • Uttalade smärtor • Känslighet för beröring (hyperestesi, allodyni) • Temperaturförändring i huden • Svettning/torr hud • Stelhet • Svaghet
Behandling:
• Aggressiv smärtbehandling och rehabilitering
• Behandling av neuropatisk smärta
• Remiss till smärtkliniken
