Insuffisance rénale (COPY - Modif) Flashcards
IN3-251 à 256. Copie d'IN2 avec retrait d'IN2-222. Ajout de flashcards d'IN3.
Quelle valeur de DFG permet de classifier un patient au stade 1 de l’insuffisance rénale chronique?
en mL/min/1,73m2
≥ 90
Quellle valeur de DFG permet de classifier un patient au stade 2 de l’insuffisance rénale chronique?
en mL/min/1,73m2
60-89
Quellle valeur de DFG permet de classifier un patient au stade 3 de l’insuffisance rénale chronique?
en mL/min/1,73m2
30-59
Quellle valeur de DFG permet de classifier un patient au stade 4 de l’insuffisance rénale chronique?
en mL/min/1,73m2
15-29
Quellle valeur de DFG permet de classifier un patient au stade 5 de l’insuffisance rénale chronique?
en mL/min/1,73m2
< 15
Quelle équation pour mesurer le DFG est la plus précise?
A. Cockcroft-Gault (CG)
B. CKD-EPI
C. MDRD
Pas un objectif du cours, mais mentionné dans le quiz complémentaire
B. CKD-EPI
Questionnaire supplémentaire
Un homme de 66 ans, fumeur, se présente à l’urgence pour une douleur abdominale diffuse. Il est connu pour un antécédent d’infarctus du myocarde, de maladie pulmonaire obstructive chronique, ainsi qu’un diabète de type 2. L’examen physique révèle une masse abdominale pulsatile. Les signes vitaux sont normaux. Il est impératif de confirmer rapidement le diagnostic à l’aide d’un examen d’imagerie.
Chez ce patient, quels sont les facteurs de risque à considérer concernant la néphropathie secondaire à l’utilisation de produits de contraste?
A. Diabète
B. Insuffisance rénale (DFG < 60 mL/min)
C. Maladie cardiovasculaire
D. Maladie pulmonaire obstructive chronique
Plusieurs réponses possibles
C’est pas vraiment dans les objectifs de cours, mais je le mets vu que c’est dans le questionnaire de la semaine.
A. Diabète
B. Insuffisance rénale (DFG < 60 mL/min)
C. Maladie cardiovasculaire
L’injection de produit iodé peut causer une néphrotoxicité chez les patients dont la fonction rénale est déjà réduite.
Questionnaire supplémentaire
Quelle est la pathogénèse de la néphrotoxicité des produits de contraste?
C’est pas vraiment dans les objectifs de cours, mais je le mets vu que c’est dans le questionnaire de la semaine.
Vasoconstriction se produisant après l’injection
Questionnaire supplémentaire
La néphropathie attribuable aux produits de contraste (NAPC) est définie par une hausse d’au moins ____% du taux de créatinine sérique 48h après l’examen.
25%
Dans la vaste majorité des cas, la concentration de créatinine sérique monte pendant les 24 premières heures, atteint un pic au bout de 4 à 7 jours, puis revient à la valeur de base après une ou deux semaines. Dans de rares cas, les patients peuvent avoir besoin d’une dialyse temporaire ou permanente.
Questionnaire supplémentaire
Énumérez les facteurs de risque de la néphropathie attribuable aux produits de contraste (NPAC).
8
Lorsqu’un patient est à haut risque de NAPC, il est préférable de favoriser un examen d’imagerie sans produit de contraste tel que l’échographie. Ultimement, il existe des protocoles spécifiques afin d’assurer une hydratation adéquate (euvolémie) avant l’injection du produit de contraste pour limiter les impacts sur la fonction rénale.
Questionnaire supplémentaire
Quels sont les 2 facteurs de risque les plus importants de la néphropathie attribuable aux produits de contraste (NPAC)?
A. Médicaments néphrotoxiques
B. Déshydratation
C. Forte dose du produit de contraste
D. Insuffisance rénale préexistante (clairance de la créatinine < 60 mL/min)
E. Myélome multiple
F. Diabète
G. Maladie cardiovasculaire
H. Metformine (Glucophage)
- D. Insuffisance rénale préexistante
- F. Diabète
Questionnaire supplémentaire
Vrai ou Faux
Les patients dont la fonction rénale est normale présentent un très faible risque d’être atteint de la néphropathie attribuable aux produits de contraste (NPAC).
Vrai
Investigation semaine 2
Vers quel diagnostic vous orientent ces résultats?
Préciser l’origine de l’atteinte si applicable (pré-, post- ou rénale)
Insuffisance rénale aiguë d’origine prérénale
(Épisode de déshydratation importante)
Résumé
Quelles sont les causes les plus fréquentes d’insuffisance rénale pré-rénale?
-
Choc
> Hypovolémique / Hémorragique
> Distributif
> Cardiogénique
> Obstructif - Insuffisance hépatique (syndrome hépato-rénal = vasoconstriction artères rénales)
- Sténose bilatérale des artères rénales : arthérosclérose ++
-
Médicaments
> IECA → Vasodilatation art. eff = ↓ DFG
> ARA → Vasodilatation art. eff = ↓ DFG
> AINS → Vasoconstriction art. aff = le sang se rend moins rien à la capsule
> Diurétiques → Perte de VCE
Résumé
Quelles sont les causes les plus fréquentes d’insuffisance rénale parenchymateuse (rénale)?
-
Compartiment microvasculaire
> Maladie athéro-embolique → Mini-plaque d’athérosclérose qui se détache
> Microangiopathie thrombotique → Caillots dans les artérioles -
Glomérule : protéinurie et hématurie
> Maladies glomérulaires -
Tubules
> NTA : Hypoxie (Rx ou ↓ VCE) + substance néphrotoxique (rhabdo, hémolyse, contraste radio, aminoglycosides)
> Obstruction intratubulaire -
Interstitium
> NTI
> Réaction allergique
Résumé
Quelles sont les causes les plus fréquentes d’insuffisance rénale post-rénale?
- Lithiase
- Tumeur
- HBP
HBP : Hypertrophie bénigne de la prostate
Résumé
Quelle est l’investigation pertinente de l’insuffisance rénale?
- SMU
> Attention particulière aux cylindres (muddy brown cast)
> Protéinurie/hématurie - Créatinine : ↑
- DFG : ↓
- Fraction d’éjection du Na+
→ 1% > rénal
→ 1 % < pré-rénal - Ratio urée/créat sérique
→ Pré-rénal > 0,1 : l’urée augmente de façon disproportionnée (car présence d’ADH résulte en une réabsorption de l’urée au tubule collecteur) - Ions : Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, Phosphate
- FSC
> Anémie - Gaz capillaire
> Désordres acido-basiques - ECC
> Hydronéphrose, masse rénale - Autres modalités d’imagerie PRN selon situation clinique
Si on suspecte un état urémique :
- ECG
- Auscultation cardiaque
- Signes et symptômes urémiques
Quelle est l’utilité du ratio urée/créatinine dans l’insuffisance rénale?
Distinguer une problématique pré-rénale vs parenchymateuse (rénale)
Quelle valeur du ratio urée/créatinine permet de conclure à une problématique pré-rénale?
Ratio > 10%
indiquant que l’urée a augmenté plus rapidement que la créatinine
Quelle valeur du ratio urée/créatinine permet de conclure à une problématique parenchymateuse (rénale)?
Ratio < 10%
Résumé
Quels indices urinaires permettent de distinguer une insuffisance rénale aiguë pré-rénale d’une nécrose tubulaire aiguë?
IR pré-rénale :
- Ratio urée/créat sérique ↑
- Uosm ↑↑↑ (car on garde le + possible notre volume (ADH))
- UNa faible (car SRAA activé → rétention hydrosodée)
Nécrose tubulaire aiguë :
- Sédiment urinaire anormal en NTA : cylindres granuleux, ↑ densité urinaire
NTA : “On peut y retrouver un peu de sang, des protéines, des cylindres granuleux et des débris cellulaires (formés de cellules tubulaires). Ces trouvailles suggèrent une NTA, mais ne sont pas spécifiques à cette entité.
Résumé
Quelles sont les principales complications cliniques & biochimiques de l’insuffisance rénale aiguë?
- Acidose métabolique avec ↑ anion gap
- HTA
- Oedème périphérique / pulmonaire
- Hyperkaliémie
- Hypocalcémie
- Hyperphosphatémie
- État urémique
Résumé
Quelles sont les principales complications cliniques & biochimiques de l’insuffisance rénale chronique?
- Acidose métabolique avec ↑ anion gap
- HTA ++
- Oedème périphérique / pulmonaire
- Hyperkaliémie
- Hypocalcémie
- Hyperphosphatémie
- État urémique
- Hyper PTH (par manque de calcium)
- Anémie (manque érythropoïétine)
Quels changements sont attendus dans le cas d’une insuffisance rénale aiguë pré-rénale?
- Créatinine urinaire / Créatinine plasmatique
↑/↓
Augmentée
Urine plus concentrée car ADH favorise réabsorption = ↑ créat urinaire
Quels changements sont attendus dans le cas d’une insuffisance rénale aiguë pré-rénale?
- Densité urinaire
↑/↓
Augmentée
Urine plus concentrée car ADH favorise réabsorption
Quels changements sont attendus dans le cas d’une insuffisance rénale aiguë pré-rénale?
- Fraction d’excrétion de l’urée
↑/↓
Diminuée
Quels changements sont attendus dans le cas d’une insuffisance rénale aiguë pré-rénale?
- Fraction d’excrétion du sodium
↑/↓
Diminuée
Réabsorption du Na+ favorisée par SRAA
Quels changements sont attendus dans le cas d’une insuffisance rénale aiguë pré-rénale?
- Osmolalité urinaire
↑/↓
Augmentée
Urine plus concentrée car ADH favorise réabsorption
Quels changements sont attendus dans le cas d’une insuffisance rénale aiguë pré-rénale?
- Sodium urinaire
↑/↓
Diminuée
Réabsorption du Na+ favorisée par SRAA
- Quel(s) symptôme(s) sont associé(s) à une insuffisance rénale parenchymateuse / intrinsèque aiguë?
- Précisez s’il y a une différence avec l’IRC.
- Aucun
ou - Oligurie
- Anurie
IRC sera fréquemment symptomatique, selon le stade
- Quel(s) symptôme(s) sont associé(s) à une insuffisance rénale chronique?
- Précisez s’il y a une différence avec l’IRA parenchymateuse.
Stade ≥ 3
- Précoce (secondaire à urémie) : manifestations digestives fréquentes (ex : anorexie, nausées, vomissements, perte de poids, stomatite et mauvais goût dans la bouche, dénutrition), fatigabilité, nycturie et baisse de l’activité mentale
- Plus avancée (secondaire à ↓Ca) : symptômes neuro-musculaires (ex : contractions et crampes musculaires, neuropathies périphériques et convulsions)
- Terminale : rétention d’eau (hypervolémie), dyspnée, hémorragies, ulcérations
IRA sans symptôme ou avec oligurie / anurie seulement
Quelle(s) anomalie(s) de laboratoire sont associée(s) à une insuffisance rénale parenchymateuse / intrinsèque aiguë?
- FSC
Précisez s’il y a une différence avec l’IRC.
Selon la cause :
- Normale
ou
- Anémie
IRC : Anémie normocytaire normochrome
Quelle(s) anomalie(s) de laboratoire sont associée(s) à une insuffisance rénale parenchymateuse / intrinsèque aiguë?
- Na
- K
- Ca
- P
Précisez s’il y a une différence avec l’IRC.
- Na ↓ (hypervolémie)
- K ↑ ou variable
- Ca normal ou ↓
- P normal ou ↑
IRC : Na normal. K normal ou ↑. Ca ↓. P ↑.
Quelle(s) anomalie(s) de laboratoire sont associée(s) à une insuffisance rénale parenchymateuse / intrinsèque aiguë?
- Urée
- Créatinine
Précisez s’il y a une différence avec l’IRC.
- Urée ↑
- Créatinine ↑
Idem que l’IRC
Augmentation quotidienne de la créatinine et de l’urée sériques
Quelle(s) anomalie(s) de laboratoire sont associée(s) à une insuffisance rénale parenchymateuse / intrinsèque aiguë?
- pH
- HCO3
Précisez s’il y a une différence avec l’IRC.
(Gazométrie)
Acidose métabolique :
- pH ↓
- HCO3 ↓
Idem que l’IRC
Quelle(s) anomalie(s) de laboratoire sont associée(s) à une insuffisance rénale parenchymateuse / intrinsèque chronique?
- FSC
Précisez s’il y a une différence avec l’IRA.
Anémie normocytaire normochrome
IRA : Normale ou anémie selon la cause
Quelle(s) anomalie(s) de laboratoire sont associée(s) à une insuffisance rénale parenchymateuse / intrinsèque chronique?
- Na
- K
- Ca
- P
Précisez s’il y a une différence avec l’IRA.
- Na normal (volémie préservée jusqu’au stade terminal)
- K normal ou ↑
- Ca ↓
- P ↑
IRA : Na ↓. K ↑ ou variable. Ca normal ou ↓. P normal ou ↑.
Quelle(s) anomalie(s) de laboratoire sont associée(s) à une insuffisance rénale parenchymateuse / intrinsèque chronique?
- Urée
- Créatinine
Précisez s’il y a une différence avec l’IRA.
- Urée ↑
- Créatinine ↑
Idem que l’IRA
Fonction rénale diminuée (débit de filtration glomérulaire estimé < 60 mL/min/1,73 m2) pendant ≥ 3 mois
Quelle(s) anomalie(s) de laboratoire sont associée(s) à une insuffisance rénale parenchymateuse / intrinsèque chronique?
- pH
- HCO3
Précisez s’il y a une différence avec l’IRA.
(Gazométrie)
Acidose métabolique :
- pH ↓
- HCO3 ↓
- Que pourrait-on observer à l’analyse d’urine en présence d’une insuffisance rénale parenchymateuse aiguë?
- Précisez s’il y a une différence avec l’IRC.
- Selon la cause
- IRC : Protéinurie, cylindres, osmplasma ≅ osmurinaire
Ex :
- Cellules tubulaires
- Cylindres de cellules tubulaires
- Cylindres granuleux (souvent pigmentés bruns)
- Que pourrait-on observer à l’analyse d’urine en présence d’une insuffisance rénale chronique?
- Précisez s’il y a une différence avec l’IRA.
- Protéinurie
- Cylindres
- Osmplasma ≅ osmurinaire
- IRA : Selon la cause
Ex :
- Cellules tubulaires
- Cylindres de cellules tubulaires
- Cylindres granuleux - souvent pigmentés bruns
- Que pourrait-on observer à l’échographie rénale en présence d’une insuffisance rénale chronique?
- Précisez s’il y a une différence avec l’IRA.
- Atrophie rénale bilatérale
- IRA : Reins normaux ou augmentés de volume
- Que pourrait-on observer à l’échographie rénale en présence d’une insuffisance rénale parenchymateuse aiguë?
- Précisez s’il y a une différence avec l’IRC.
- Reins normaux ou augmentés de volume
- IRC : Atrophie rénale bilatérale
Vrai ou Faux
Une diète riche en K+ est recommandée en IRC.
Ex : Diète DASH
Faux
Non adaptée à l’IRC
- Dans la population générale, une alimentation riche en K+ est souhaitable (4700 mg/ jour).
- Généralement, une restriction du potassium n’est pas nécessaire si le DFGe est > 30 mL/min/1,73m2.
- Référer en nutrition si DFGe < 30 mL/min/1,73m2 (stades 4 ou 5).
Questionnaire complémentaire IN3 - Semaine 5
Quels changements au niveau des indices urinaires sont attendus dans le cas d’une insuffisance rénale aiguë de type rénal?
- Densité urinaire
- Osmolalité urinaire
- Sodium urinaire
- Fraction d’excrétion du sodium
- Fraction d’excrétion de l’urée
- Créatinine urinaire / Créatinine plasmatique
(Nécrose tubulaire aiguë)
- Densité urinaire : ↓
- Osmolalité urinaire : ↓
- Sodium urinaire : ↑
- Fraction d’excrétion du sodium : ↑
- Fraction d’excrétion de l’urée : ↑
- Créatinine urinaire / Créatinine plasmatique : ↓
Rein malade qui n’est plus capable d’effectuer son travail de réabsorption et d’excrétion :
- ↓ densité urinaire ≤ 1,010
- ↓ osmolalité urinaire (< 450, habituellement < 350)
- ↑ sodium urinaire > 40
- ↑ fraction d’excrétion du sodium > 2
- ↑ fraction d’excrétion de l’urée > 35%
- ↓ créatinine urinaire / créatinine plasmatique < 20
Questionnaire complémentaire IN3 - Semaine 5
Quels changements au niveau des indices urinaires sont attendus dans le cas d’une insuffisance rénale aiguë de type pré-rénal?
- Densité urinaire
- Osmolalité urinaire
- Sodium urinaire
- Fraction d’excrétion du sodium
- Fraction d’excrétion de l’urée
- Créatinine urinaire / Créatinine plasmatique
- Densité urinaire : ↑
- Osmolalité urinaire : ↑
- Sodium urinaire : ↓
- Fraction d’excrétion du sodium : ↓
- Fraction d’excrétion de l’urée : ↓
- Créatinine urinaire / Créatinine plasmatique : ↑
Rein sain qui réagit adéquatement à une diminution du volume efficace au niveau rénal → concentre l’urine :
- Réabsorbe les liquides (↑ densité & ↑ osmolalité urinaire)
- Réabsorbe le sodium pour maintenir la volémie (↓ sodium urinaire, ↓ fraction d’excrétion du sodium)
- Réabsorbe l’urée (↓ fraction d’excrétion de l’urée) = azotémie prérénale
- Excrète la créatinine (↑ créatinine urinaire / créatinine plasmatique)
Une fraction excrétée basse de l’urée (< 35%) oriente vers une insuffisance prérénale. C’est une alternative à la fraction excrétée du sodium, qui peut être faussée lorsqu’un patient prend des diurétiques
Questionnaire complémentaire IN3 - Semaine 5
Un patient de 102 ans, diabétique et hypertendu, consulte pour une douleur abdominale diffuse. Afin d’ajuster la posologie de certains de ses médicaments, il est important de déterminer sa fonction rénale. Le poids du patient est de 55 kg et la créatininémie à 90 μmol/L.
Associez les différents mode de calcul du débit de filtration glomérulaire avec les résultats obtenus par le calculateur.
- CKD-ÉPI
- Cockcroft-Gault
- MDRD
- CKD-ÉPI : 59mL/min/1,73m2
- Cockcroft-Gault : 29mL/min
- MDRD : 68mL/min/1,73m2
De façon générale, l’équation CKD-ÉPI semble être plus proche des vraies valeurs de DFG.
Questionnaire complémentaire IN3 - Semaine 5
Concernant l’insuffisance rénale aiguë de stade 1, décrire :
1. Hausse de la créatinine sérique
2. Diminution de la quantité d’urine produite
3. Traitement de suppléance rénale : Indiqué ou non?
- Hausse de la créatinine sérique : ≥ 25µmol/L ou 1,5-1,9x la base
- Diminution de la quantité d’urine produite : < 0,5mL/kg/h pendant 6-12h
- Traitement de suppléance rénale : Non indiqué
Questionnaire complémentaire IN3 - Semaine 5
Concernant l’insuffisance rénale aiguë de stade 2, décrire :
1. Hausse de la créatinine sérique
2. Diminution de la quantité d’urine produite
3. Traitement de suppléance rénale : Indiqué ou non?
- Hausse de la créatinine sérique : 2-2,9x la ligne de base
- Diminution de la quantité d’urine produite : < 0,5mL/kg/heure pendant ≥ 12 h
- Traitement de suppléance rénale : Non indiqué
Questionnaire complémentaire IN3 - Semaine 5
Concernant l’insuffisance rénale aiguë de stade 3, décrire :
1. Hausse de la créatinine sérique
2. Diminution de la quantité d’urine produite
3. Traitement de suppléance rénale : Indiqué ou non?
- Hausse de la créatinine sérique : ≥ 350µmol/L ou ≥ 3x la valeur de base
- Diminution de la quantité d’urine produite : < 0,3 mL/kg/h pendant ≥ 24 h ou anurie pendant ≥ 12 h
- Traitement de suppléance rénale : Indiqué
Questionnaire complémentaire IN3 - Semaine 5
Décrire les 5 stades de l’insuffisance rénale chronique selon le taux de filtration glomérulaire.
- Stade 1: Normal (≥ 90mL/min/1,73m2) accompagné d’une albuminurie persistante ou d’une néphropathie héréditaire connue, structurelle
- Stade 2: 60 à 89mL/min/1,73m2
- Stade 3a: 45 à 59mL/min/1,73m2
- Stade 3b: 30 à 44mL/min/1,73m2
- Stade 4: 15 à 29mL/min/1,73m2
- Stade 5: < 15mL/min/1,73m2
