פתולוגיה של לבלב

Question 1

מהי ההיסטולוגיה התקינה של הלבלב?

Answer 1

islets- חלק אנדוקריני (1%) שכולל את איי לנגהנס

איים עגולים שמורכבים מצברים של תאים שדומים זה לזה (מונוטונים)

חלק אקסוקריני (80%) שמורכב מרקמה אצינרית ודוקטליתץ (אציני- בלוטות קטנות שלא רואים את החלל שלהן, מפרישים אנזימים של הלבלב. דוקטים- אוספים את ההפרשות של האציני ומביאים אותן לכיוון הדואדנום.

כל השאר- רקמת שומן, חיבור, כלי דם.

Question 2

מהי דלקת כרונית בלבלב?

כולל אטיולוגיה ופתוגנזה

מה נראה בלבלב

ומה יהיו התסמינים

Answer 2

הפעלה מוקדמת ובלתי תקינה של אנזימי הלבלב בתוך הלבלב. האנזימים מעכלים את רקמת הלבלב והשומן

80% מהמקרים נגרמים בגלל אבנים בכיס/דרכי המרה ואלכוהוליזם.

יכול להיות גם אדיופתי*, זיהום, הפרעות ווסקולריות, תרופות, הפרעות מטבוליות, חסימה של צינוריות הלבלב עי פרזיטים, טראומה לחלל הבטן, יאטרוגני.

_{*חושבים שהמקרים האדיופתים קשורים לפנקראטיטיס מולד, על רקע מוטציות שמגבירות את פעילות הטריפסין. דלקת תורשתית בלבלב נקשרת בסיכון גבוה עם סרטן הלבלב. הגנים לדוגמה- PRSS1,SPINK1,CFTR.}

פתוגנזה-

הפעלה מוקדמת של אנזימי הלבלב יכולה להתרחש בגלל חסימה של צינורות הלבלב, נזק ישיר לפרנכימת הלבלב, אלכוהול (גם הטוקסיות שלו וגם גורם להפרשות של הלבלב להיות יותר סמיכות ועלול להביא לחסימה).

נראה במקרה כזה- בצקת, נמק שומני בלבלב ובשומן סביבו, נמק של הפרנכימה, דלקת חריפה, נמק של דפנות כלי הדם (מביא לדימומים).

התייצגות החולה- עם כאבי בטן שמקרינים לגב, עליה של האנזימים עמילז וליפז.

Question 3

איך נראית דלקת אקוטית בלבלב- מאקרוסקופית והיסטולוגית?

Answer 3

מאקרוסקופית רואים נמק מלווה בדימום. או נמק שומני ללא דימום.

בהיסטולוגיה- נמק שומני, לעיתים באזופילי עקב שקיעה של סידן וקלסיפיקציה.נמק של דפנות כלי הדם

Question 4

פנקראטיטיס כרוני- מהו?

אטיולוגיה, מאפיינים קליניים, פתוגנזה, מורפולוגיה

Answer 4

מחלה כרונית שבה רואים הרס בלתי הפיך של הלבלב האקסוקריניץ

האטיולוגיה הכי שכיחה היא אלכוהוליזם כרוני. יכול להיות גם אדיופתי שחשוד בתורשתי כמו בפנקראטיטיס אקוטי, חסימה ממושכת.

יש התקפים חוזרים של פנקראטיטיס חריפה אשר מובילה לפנקראטיטיס כרוני. נראה תת ספיגה, בשלבים המתקדמים עלולה להופיע סכרת ויש סיכון מוגבר לסרטן לבלב.

נראה הסננה דלקתית כרונית, אטרופיה, פיברוזיס, צינורות מורחבים וחסומים עי פקקי חלבון שיכולים להפוך לאבנים מסויידות, באיי לנגהרנס נראה נזק רק בשלבים מתקדמים. ב10% מהמקרים נראה פסאודוציסטות- חלל שממולא עי דם ושברי תאים נמקיים.

מאקרוסקופית רואים לבלב נוקשה, פיברוטי עם דוקטים מורחבים שלעיתים מכילים אבנים.

היסטולוגית נראה איזורים רחבים של פיברוזיס ואטרופיה.

Question 5

פנקראטיטיס כרוני- מה הצורות הקיימות ומה ההבדלים בינהן?

Answer 5

דלקת לבלב אוטואימונית היא צורה מיוחדת של פנקראטיטיס כרוני שיש לה שתי צורות:

1. Type 1 (systemin IgG4 related disease)

הסננה דלקתית כרונית מסביב לצינורות, מכילה תאי פלסמה

IgG4 שמפרישים

רואים דלקת בדפנות הורידים של הלבלב

מחלה סיסטמית שיכולה לבוא לידי ביטוי באיברים שונים ותיראה בלבלב כדלקת אוטואימונית טייפ 1

2. Type 2

גם בסוג זה יש דלקת מסביב לצינורות אבל רואים בעיקר גנולוציטים שיוצרים

granulocytic epithelial lesions - GEL

המחלה מופיעה בלבלב בלבד.

חזרה לכללי על שני הסוגים- דלקת לבלב אוטואימונית חשובה בגלל שהיא מחקה סרטן לבלב- גם מבחינה קלינית וגם מבחינה רדיולוגית. כמו כן, ניתן לטפל בדלקת לבלבלב אוטיאומינית ע”י סטרואידים. לכן חשוב מאוד לעשות אבחנה של דלקת לבלב אוטואימונית ולא לבלבל אותה עם סרטן כדי למנוע ניתוח לא נחוץ.

Question 6

אדנוקרצינומה של הלבלב-

מהם גורמי הסיכון, מה המוטציות האופייניות, מה נראה מאקרוסקופית

Answer 6

גורמי סיכון- עישון, אלכוהול, השמנת יתר, פנקראטיטיס כרונית, סכרת.

KRAS, P16, P53, SMAD4 מוטציות אופייניות

רוב הגידולים יהיו בראש הלבלב, לאחר מכן גידול בכל הלבלב, גוף הלבלב והזנב.

נראה גידולים גושיים וקשים, בעלי צבע אפור- לבן, ללא שוליים ברורים ואף חודרים לרקמות סמוכות. עקב אספקת הדם הרבה מסביב כשהגידול מתפשט לכלי הדם הפרוגנוזה גרועה.

Question 7

מה המאפיינים המיקרוסקופיים של אנדוקרצינומה של הלבלב?

Answer 7

גידול מורכב מבלוטות עם מראה ממאיר. תא המקור הוא האפיתל הדוקטלי, לרוב יש התפשטות לאיברים סמוכים ולדפנות כלי דם ועצבים. דרך העצבים מתפשט גם כן לאיברים סמוכים.

Question 8

בלבלב Acinar cell carcinoma

מה השכיחות שלו? מה נראה בסליידים שמכילים אותו? איך מאבחנים?

Answer 8

גידול נדיר שמקורו בתאים אצינרים של הלבלב (לא אפיתל דוקטלי כמו באדנוקרצינומה)

צברים של תאים אאוזונופילים, גידול רך וצפוף ללא תגובה פיברוטית.

לטריפסין IHC מאבחנים עי צביעת

Question 9

מהם הגידולים הנוירואנדוקרינים בלבלב?

NET לרוב נקראים גם

Answer 9

יכולים להפריש אינסולין, וגסטרין ביתר.

מאקרוסקופית הגידולים יהיו קטנים ומוגבלים היטב.

מיקרוסקופית יהיו דומים מאוד לאיי לנגרהנס התקינים.

Question 10

מהם הגידולים הציסטיים של הלבלב?

Answer 10

נדירים, יותר שכיחים בנשים, הטיפול בדכ הוא כריתה כירורגית.

4 סוגים

1. Serous cystic neoplasm

שפיר, הרבה מיקרוציסטות שמכילות נוזל מיימי ומצופות באפיתל קובייתי שפיר.

VHL יש אינאקטיבציה של

2. Mucinous cystic neoplasm (MCN)

הרבה מיקרוציסטות שמכילות מוצין- ריר ומצופות באפיתל עמודי. יש סרטומה שמזכירה סטרומה של שחלה מתחת לאפיתל, חיובית לצביעה לרצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון (אבחנתי). רוב המקרים שפירים, בשליש ניתן לראות מוקדים של אדנוקרצינומה

3. Intraductal papillary mucinous tumor (IPMN)

גידול עם ציסטה ומבנים פפילריים, הפרשה של מוצין (ריר), נוצר מצינורות הלבלב, אין בו את הסטרומה שדומה לסטרומה של השחלה.

4. Solid pseudopapillary tumor

שכיח בנשים צעירות, שפיר לרוב, קשור למוטציה בביתא קטנין.