מחלות כולסטטיות

Question 1

איך כולסטזיס מתבטא באופן קליני ובסרום?

אילו סוגי כולסטזיס יש ואיך מבדילים בינהם?

Answer 1

קלינית- עייפות, גרד, אי נוחות בבטן ימנית עליונה, צהבת.

GGT, ALT הביטוי הקלאסי במעבדה הוא עליה ב

שהם אנזימי הכבד הכולסטטיים.

סוגי כולסטזיס-

1. כולסטזיס אקסטרא הפטי

בדכ חסימה מכנית של דרכי המרה מחוץ לכבד (אבנים/ גידול/

PSC/ יאטרוגני)

2. כולסטזיס אינטרה הפטי

PBC, PSC, IgG4 associated cholangitis’ תרופות (בעיקר אוגמנטין), הריון, מחלות דלקתיות של הכבד, גנטיקה.

איך מבחינים: אם רואים באולטרסאונד הרחבה של דרכי המרה החוץ-כבדיות, אבנים או גוש: נטיה לאקסטרה הפטית. אם לא רואים פתולוגיה בדרכי המרה: נטיה לאינטרה-הפטי.

Question 2

מה אלגוריתם הבירור של מטופל עם מחלה כולסטטית?

Answer 2

Question 3

PBC

מהי המחלה? אצל מי היא מופיעה בעיקר?

פתוגנזה, מרקרים חשובים בדם, סימפטומים, דימות והיסטולוגיה

מה הדרך לאבחן?

Answer 3

Primary biliary cholangitis

דלקת כרונית שפוגעת בדרכי המרה הקטנות בכבד, הדלקת מביאה להיעלמות דרכי המרה, כולסטזיס כרוני, עד לשחמת ויתר לחץ דם פורטלי.

מופיעה בעיקר בנשים, גילאי 35-60, יש נטיה משפחתית.

נראה שהפתוגנזה היא שפעול יתר של מערכת החיסון כנגד האפיתל בדרכי המרה הקטנות שבכבד.

AMA anti-mitochondrial AB ב95% מהחולים מופיע

התסמינים השכיחים הם עייפות וגרד.

בדימות אין סימנים מיוחדים ומשתמשים בה בעיקר לשלילה של מחלות אחרות, לפעמים רואים לימפאדנופתיה בשער הכבד.

היסטולוגית נראה הסננת תאי דלקת בעיקר מונונוקלאריים ברווח הפורטלי, הורסים את צינוריות המרה וייתכנו גם גרנולומות. המחלה מתקדמת עד צלקת ושחמת.

לאבחנה צריך 2 מתוך 3 הקריטריונים הבאים:

1. הפרעה כולסטטית כרונית באנזימי כבד
2. AMA חיובי בסרום
3. ביופסית כבד עם סימנים אופייניים.

Question 4

Primary biliary cholangitis

מה מהלך המחלה ואילו טיפולים קיימים?

Answer 4

תזכורת- מחלה אוטואימונית שגורמת לפגיעה באפיתל צינוריות המרה.

לרוב המחלה תתקדם בקצב איטי, בחולים סימפטומטיים שלא מגיבים לטיפול הקצב יכול להיות יותר מהיר.

הסיבוכים הם: פגיעה בצפיפות העצם, תת ספיגה של ויטמינים מסיסי שומן*, במצבים מתקדמים גם סיבוכים של יל״ד פורטלי.

*ADEK

טיפול:

1. UDCA- ursodeoxycholic acid

מלח מרה (שהופק לראשונה ממרה של דובים). התרופה מגנה על ההפטוציטים, משפרת זרימת מרה, ייתכן שבעלת אפקט אימונו-מודלטוריים ואנטי-פיברוטיים. כ60% מסך האנשים מגיבים אליה טוב והיא משפרת את השרידות ללא השתלת כבד.

למטופלים שלא מגיבים לתרופה הראשונה יש 2 אפשרויות נוספות:

2. Obeticholic acid- אוקליבה

הוא רצפטור גרעיני FXR, FXR אגוניסט פוטנטי של

שבין היתר מתפקד כרגולטור של הומאוסטזיס של מלחי המרה. השפעול שלו מוריד את הצטברות מלחי המרה הטוקסיים. תופעת לוואי משמעותית היא החמרה בגרד. לא נותנים אותה גם לאנשים עם צירוזיס.

3. Bezafibrate פיברטים, בעיקר

גורם להשפעות אנטי כולסטטיות PPAR אגוניסט של

מביאה לשיפור ביוכימי ושיפור בגרד.

מעבר לטיפול במחלה צריך לטפל גם בסימפטומים- טיפול בגרד, מחלת עצם (לוודא שמקבלים מספיק ויטמין די. וסידן), מעקב אחר תפקודי תריס (בשל הקורצליה האפשרית עם תיירואידיטיס אוטואימוני), כולסטרול שיכול להיות גבוה.

Question 5

Answer 5

Question 6

PSC

מה המחלה? לאיזו מחלה אחרת יש לה קשר? אצל מי היא שכיחה?

Answer 6

Primary sclerosing cholangitis

דלקת פרוגרסיבית של דרכי המרה התוך וחוץ כבדיות (יכולה להיות התייצגות רק של אחד מהם). רקע גנטי ופקטורים אימונולוגיים ככל הנראה גורמים לכך..

. ל85% מהחולים IBD ל PSC ישנה אסוציאציה מובהקת בין

IBD יש גם PSC

שכיחה בגברים צעירים 20-40 לבנים.

_{שמערב רק את דרכי המרה המיקרוסקופיות Small duct PSC יש וריאנט בשם}

_{האלו יהיה תקין MRCP ולכן}

הביטויים הקליניים יהיו תואמים לחסימה כרונית או אקוטית של דרכי המרה- גרד, צהבת, אי נוחות ברביע עליון ימני בבטן.

P-ANCA הנוגדן העצמי השכיח ביותר הוא,

עם זאת הוא לא ספציפי ומופיע רק ב60% מהמקרים.

בהיסטולוגיה נראה פיברוזיס דמוי בצל סביב דרכי המרה

בשביל לאבחן צריך:

1. MRCP תמונה כולנכיוגרפית טיפוסית, בדכ דרך
2. הקשר קליני וביוכימי מתאים
3. HIV, IgG4 שלילת מצבים שדומים לתסמונת- איסכמיה,

אין טיפול תרופתי שהוכח כמשנה מהלך מחלה.

סיבוכים אפשריים: שחמת וסיבוכי יל״ד פורטליים, אירועים חוזרים של זיהומים חיידקיים, שכיחות מוגברת של אבנים בכיס ודרכי המרה, פגיעה בתפקוד עצם, תת ספיגה של ויטמינים מסיסי שומן, כולנגיוקרצינומה כתוצאה מהדלקת הכרונית, קרצינומה בקולון.

Question 7

Answer 7

Question 8

PBC ל PSC השוואה בין

Answer 8