Trasplante hepático Flashcards
Indicaciones TH
En enfermedades que:
- no sean posibles o hayan fracasado otras medidas terapéuticas
- supervivencia al año sea inferior a la que se conseguiría con TH
- no existan contraindicaciones absolutas
Causa más frecuente de TH en adultos
Cirrosis hepática por VHC, seguida por cirrosis de origen alcohólico
Causa más frecuente de TH en la infancia
Atresia biliar extrahepática
Contraindicaciones absolutas
- Edad > 65-70 años
- enfermedades graves o invalidantes que no son reversibles con TH
- diagnóstico neoplasia en menos 2-5 años excepto para el carcinoma de piel no melanoma
- angiosarcoma o colangiocarcinoma hepático
- infecciones sistémicas activas
- VIH con CD4 < 100 o carga viral detectable
- replicación viral activa VHB: por riesgo recidiva de VHB y mala evolución postTH
- no abstinencia alcohólica o 2 años en otras drogadicciones
- problemas sociales que no aseguren buena adherencia al tx
- trombosis completa del árbol espleno-mesenterico-portal
- IMC >35
- incompatibilidad ABO (no se exige la HLA)
Pronóstico
En adultos 85% al año y 70% a los 5 años del TH
Presentan el mejor pronóstico a largo plazo en pacientes trasplantados
TH por enfermedades metabólicas, colestasis crónicas y cirrosis alcohólica
Inclusión y manejo en lista de espera en TH
Candidatos son incluidos en lista de espera según dos modalidades: urgencia 0 y trasplante electivo
Urgencia 0
Incluye la insuficiencia hepática aguda y el retrasplante en los 7 primeros días después del primer TH. El código 0 implica prioridad nacional. Es decir, primer órgano disponible será trasplantado a ese paciente porque sin TH no tendrá ninguna posibilidad de vivir. Sólo representa el 8% de los TH
Trasplante electivo
Incluye al 92% que se priorizan según escala MELD.
Se debe considerar el TH de un paciente a partir de
MELD >15
Trasplante hepático de donante vivo
Sólo representa el 5% de TH debido a importante morbilidad (3%) y mortalidad (0,3%) que asocia para el donante. Habitualmente se dona el 60% del volumen hepático que corresponde al lóbulo hepático derecho quirúrgico
TH en dominó
Modalidad poco habitual que se realiza en pacientes con polineuropatía amiloidótica familiar (PAF). Estos pacientes desarrollan una grave polineuropatia por un defecto metabólico hepático que produce un acúmulo de amiloide. Para que se desarrolle se necesita décadas.
Trasplante hepático auxiliar
Consiste en el injerto heterotópico (por debajo del hígado nativo) de un lóbulo hepático izquierdo en pacientes con fallo hepático fulminante por causas en la que, si el paciente sobrevive a la fase aguda, la recuperación es ad integrum (fundamentalmente se ha realizado en IH aguda grave por paracetamol)
Complicaciones TH
Las tres problemas más graves son la disfunción primaria del injerto, las infecciones y el rechazo.
Complicaciones en primeros 3 meses TH
De la cirugía: vasculares, biliares. Infecciones postoperatorias (habitualmente bacterianas, aunque también fúngicas y viricas)
Complicaciones más allá de los primeros 3 meses postTH
Infecciones, rechazo, recurrencia enfermedad que motivó al TH y complicaciones crónicas de los inmunosupresores (incluyendo enfermedades cardiovasculares)
Suponen principal causa de muerte en trasplantados a largo plazo
Enfermedades cardiovasculares
Mencione los tipos de rechazo
Son tres: hiperagudo, agudo celular o reversible y crónico o ductopénico (irreversible)
Rechazo hiperagudo
Raro y se da en primeras horas. Mediado por Ac contra antígenos HLA. Tratamiento > retrasplante
Rechazo agudo celular o reversible
El más frecuente. Aparece en las primeras 2 semanas y se sospecha ante un aumento de las transaminasas o colestasis.
Normalmente es asintomático aunque puede manifestar dolor en HD y fiebre. Es mediado por linfocitos T contra antígenos HLA. Se diagnostica por biopsia y se trata con bolos de esteroides
Rechazo crónico o ductopénico (irreversible)
Es tardío, meses o años. Se trata con retrasplante.
Recidiva de la enfermedad que motivó el TH
Todas las enfermedades pueden recidivar sobre el injerto excepto VHB en forma fulminante y enfermedades metabólicas (hemocromatosis, Wilson, etc)
Principal causa general de TH
VHC y su recidiva sobre el injerto es universal. Aparece a los 1-6 meses postrasplante
Hepatitis colestásica fibrosante
Recidiva rara pero agresiva que aparece a los 1-6 meses y se manifiesta con ictericia, marcada colestasis, RNA del VHC muy elevado > 30 millones de copias e insuficiencia hepática en semanas
Tratamiento recidiva VHC
Iniciar tratamiento antiviral
Complicaciones Qx
Se puede dividir en vasculares (arteriales y venosas) y biliares
Sucede en un 10% de los trasplantes hepáticos
Estenosis de la anastomosis biliar
Cómo se manifiesta la estenosis de la anastomosis biliar?
Colestasis. Y se diagnostica por ecografía abdominal y colangioRM donde se observa estenosis en la zona de anastomosis qx y la dilatación proximal.
De qué otras formas puede manifiestarse la estenosis de la anastomosis biliar?
Colédocolitiasis y colangitis aguda
Tratamiento de elección EAB
Colocación de prótesis biliares mediante CPRE y ATB adecuada en las colangitis
Complicaciones venosas
Estenosis o trombosis portal, estenosis del drenaje por las venas suprahepáticas.
Son raras y pueden tratarse mediante radiología vascular intervencionista
Es la complicación vascular más frecuente y grave tras el trasplante hepático
Trombosis de la arteria hepática.
Provoca una disfunción grave del injerto secundaria a la isquemia con elevada mortalidad.
Clínica trombosis arteria hepática
Fiebre, citolisis discreta, marcada colestasis y disfunción hepática.
Constituye la principal herramienta en el seguimiento postrasplante de la permeabilidad arterial
Ecografía
