Enfermedades de la vesícula biliar Flashcards
Colelitiasis
Presencia de cálculos en el interior de la vesícula
Cálculos más frecuentes en la vesícula biliar
Colesterol (80%). Principalmente en mujeres edad media con obesidad o tras pérdida rápida de peso (bariática)
Clínica colelitiasis
La litiasis de la vesícula biliar es siempre asintomática excepto si complica y son un hallazgo casual en prueba de imagen
Complicaciones de la colelitiasis
Dolor biliar o cólico biliar, colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis aguda, pancreatitis (3 últimos si se enclavan en colédoco)
Cómo se produce el cólico biliar?
Por colocación del cálculo en el conducto cístico
En qué consiste el cólico biliar?
Dolor visceral en HD y epigastrio, irradiado a región interescapular y hombro derecho.
Características del cólico biliar
“Cólico lento” cuya meseta puede durar varias horas (en general dura menos <5 horas, si dura más hay que pensar que calculo no se ha expulsado conducto cístico y hay que descartar colecistitis aguda).
Náuseas y vómitos en 25% casos.
Los cálculos biliares repetidos producen
Colecistitis crónica
Diagnóstico colelitiasis
- Rx simple de abdomen (puede detectar presencia colelitiasis, poco frecuente)
- USG hígado y vías biliares (ecografía hepática percutánea): de elección en identificar cálculos en vesícula y porciones alta vía biliar. Identifica cálculos y barro biliar.
Precursor de la litiasis
Barro biliar
CPRE
De elección en pacientes con coledocolitiasis como método diagnóstico y terapéutico
Es (+) 98% de los casos de colelitiasis
USG
Cuándo hacer colecistectomía?
En asintomáticos no.
Todo paciente con cólico biliar o cualquier complicación de la colelitiasis sí.
Es la complicación más frecuente de la enfermedad por cálculos biliares
Colecistitis aguda
Qué ocurre en la colecistitis aguda?
Inflamación de la pared de la vesícula por obstrucción de un cálculo en el cístico (90-95%) que provoca inflamación mecánica por aumento de la presión intramural, inflamación química por acción de lisolecitina e inflamación por acción bacteriana (50-80% por E. Coli). 5-10% restantes son alitiásicas.
Clínica colecistitis aguda
Dolor en HD irradiado a hombro. Anorexia, náuseas, signos de peritonismo. Fiebre con frecuencia
El cese abrupto durante la inspiración al presionar HD es el signo de
Murphy
La ictericia es rara en colecistitis aguda pero puede ser desencadenada por aparición del
Síndrome de Mirizzi
Qué es el Síndrome de Mirizzi
Comprensión extrínseca de colédoco por una vesícula muy inflamada que produce ictericia intermitente
Se puede palpar la vesícula en
25% de los pacientes que padecen de colecistitis aguda
Diagnóstico colecistitis aguda
Elevación reactantes de fase aguda (leucocitosis, PCR). En algunas ocasiones aumento enzimas hepáticas y muy raro hiperbilirrubinemia (por comprensión del colédoco, sx Mirizzi)
Método diagnóstico de elección en colecistitis aguda
USG de hígado y vías biliares (ecografía hepática percutánea)
Hallazgos ecográficos de colecistitis aguda
Pared engrosada >4 mm. Cálculos en interior de la vesícula.
Signo “doble carril” (por edema de la pared).
Líquido perivesicular y Murphy ultrasonográfico positivo (dolor cuando se presiona con el trasductor ecográfico sobre la vesícula biliar. Son diagnósticos.
Signo muy sensible y muy específico y se considera casi patognomónico de colecistitis aguda
Signo de Murphy
Valor predictivo positivo del signo de Murphy
90%
Tratamiento de elección de colecistitis aguda
Antiobioterapia y cirugía normalmente (colecistectomía urgente preferiblemente por laparoscopía > tasa mortalidad 0,5%)
Tratamiento adyuvante de la cirugía
Dieta absoluta y sueroterapia IV, corrección alteraciones hidroelectrolíticas, tratamiento sintomático.
Antibioterapia en casos leves/moderados de colecistitis aguda
Amoxicilina con ácido clavulánico o alguna cefalosporina de tercera generación
Antibioterapia en casos graves de colecistitis aguda
Amplio espectro: piperazilina-tazobactam o una cefalosporina de tercera generación más metronidazol
Colecistitis alitiásica (10-15% de las colecistitis)
Proceso inflamatorio de la vesícula biliar en ausencia de cálculos en su interior.
Más frecuente en mujeres que en hombres. Aparece generalmente en pacientes críticos, politraumatizados, quemados, periodo puerperal, postoperatorio, cirugía, vasculitis, DM, adenocarcinoma obstructivo, torsión vesícula, TBC, actinomicosis, CMV, sífilis, etc.
A la ecografía abdominal, TC e isótopos, que se puede observar en una colecistitis alitiásica?
Vesícula agrandada, tensa y adinámica
Entidad que tiene peor pronóstico que colecistitis aguda y por qué?
Colecistitis alitiásica porque 40% de los pacientes presentan complicaciones: perforación vesicular, gangrena o vesícula enfisematosa
Tratamiento colecistitis alitiásica
Quirúrgico. Colecistectomía precoz y a veces urgente por aparición de gangrena vesicular.
Colecistitis enfisematosa
Mas frecuente en diabéticos. Es una colecistitis aguda calculosa o no, que provoca necrosis en la pared por isquemia y gangrena con infección por bacteria productora de gas (anaerobias, C. Perfrigens el más frecuente)
Diagnóstico, pronóstico y tratamiento colecistitis enfisematosa
Radiografía de abdomen. Gas en vesícula (aerobilia o neumobilia).
Alta tasa de mortalidad.
Antibioterapia adecuada más cirugía de urgencia.
Complicaciones de la colecistitis
EMPIEMA
Infección de la bilis de la vesícula biliar sobre todo por gramnegativos. Su clínica consiste en fiebre, leucocitosis y dolor en HD. Tratamiento antibioterapia y cirugía urgente.
Gangrena y perforación
Isquemia de la pared y necrosis, favorecida por torsión, distensión de la vesícula y DM. Durante la perforación el paciente puede sufrir alivio momentáneo con posterior empeoramiento. Tratamiento colecistectomía urgente
Cuándo la perforación es libre a peritoneo, qué sucede?
Origina peritonitis difusa gravísima
Cuándo la perforación es local a peritoneo, qué sucede?
Origina absceso pericolístico
Cuándo la perforación es a un órgano vecino (duodeno o colon) qué sucede?
Origina fístula biliodigestiva (colecistoentérica).
Lo más frecuente cuando la perforación es a un órgano vecino (duodeno o colon)
Que pase a duodeno, yeyuno y finalmente íleon, donde se impacta el cálculo en su menor calibre produciendo íleo biliar. A la radiografía encontraremos aire en el arbol biliar.
Tx dado por Colecistectomía y cierre de fístula .
Íleo biliar
Obstrucción del tubo digestivo por un cálculo de gran tamaño que normalmente se enclava en la válvula ileocecal. Suele alcanzar al duodeno a través de una fístula bilioentérica (bilioduodenal)
Radiografía simple de abdomen en Íleo biliar
Aire en árbol biliar (aerobilia) y dilatación de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos. En un 25% cálculo calcificado.
Tx por laparotomía precoz con enterolitotomía
Vesícula de porcelana
Depósito de sales de calcio en la pared de la vesícula. Alto riesgo de malignización. Su tratamiento es colecistectomía.
Cáncer de vesícula biliar
Neoplasia poco frecuente con alto índice de mortalidad. El más frecuente es el adenocarcinoma (76%) seguido del papilar (6%) y mucinoso (5%)
En quienes es más frecuente el CA de vesícula biliar?
Mujeres (4:1) y edad media de aparición 70 años.
Factor más importante de CA vesícula biliar
Colelitiasis (litiasis >1 cm) Colangiocarcinoma Vesícula de porcelana Síndrome de Lynch Antecedentes familiares primer grado EII CE Portador crónico Salmonella typhi o paratyphi Adenomiosis segmentaria en >60 años Anomalías congénitas conductos biliares Displasia vía biliar intrahepática
Clínica CA Vesícula biliar
Dolor en HD, masa palpable, cuadro constitucional e ictericia. Es frecuente la asociación con colangitis. Cuando origina síntomas ya está diseminado y no suele ser resecable
Diseminación CA Vesícula biliar
Hígado y ganglios
Diagnóstico CA Vesícula biliar
Ecografía.
TC para extensión.
Mortalidad a los 5 años en CA Vesícula biliar
95%
Tratamiento CA Vesícula biliar
Paliativo, manejo óptimo de dolor y descompresión vía biliar por vía percutánea y QT
