Malabsorción Flashcards
Dónde se absorbe el calcio y hierro?
Duodeno
Dónde se absorben las sales biliares y vitamina B12?
Íleon terminal
Dónde se absorben el resto de micro y macrunutrientes?
Yeyuno
Dónde se absorbe el agua?
Colon descendente
Causas más frecuentes de malabsorcion?
- enfermedades intestinales: Crohn, celiaca, sobrecremiento bacteriano, síndrome inmunodeficiencia adquirida, síndrome intestino corto, tb intestinal y giardiasis
- enfermedades pancreáticas: pancreatitis crónica y fibrosis quistica
- enfermedades gástricas: gastritis crónica y cirugía gástrica
- enfermedades hepáticas y biliares: cirrosis hepática y CBP
- Enfermedades sistémicas: endocrinas (DM, hiper e hipotiroidismo); cardiacas (ICC)
Principios inmediato en general de malabsorción
Adelgazamiento
Malabsorción de las grasas
Estatorrea
Malabsorción de las proteínas
Edemas, atrofia muscular, hipopituitarismo secundario
Malabsorción de los glúcidos
Meteorismo y distensión. Diarrea ácida
Malabsorción del hierro
Anemia ferropénica y queilitis
Malabsorción de B12 y ácido fólico
Anemia megaloblástica y glositis
Malabsorción del calcio
Tetania, osteomalacia
Malabsorción de vitamina A
Hemeralopia, xerolftamía e hiperqueratosis
Malabsorción de vitamina D
Raquitismo y osteomalacia
Malabsorción de vitamina K
Diátesis hemorrágica
Malabsorción de B1 y B6
Neuropatía periférica
Alteraciones electrolíticas en malabsorción
HipoMg, hipoK, hipoP, déficit de zinc
Etiología malasorbción
- Estasis intestinal: alteraciones anatómicas (diverticulosis del ID, asas ciegas posqx), estenosis (Crohn, radioterapia y qx)
- comunicaciones anómalas entre tracto GI proximal y el distal: fístula gastrocólica o yeyunocólica y resección válvula ileocólica
- multifactoriales: hipoclorhidia (gastritis atrófica), estados inmunodeficiencia (SIDA)
Sobrecrecimiento bacteriano
Síndrome de malabsorción atribuido a un número excesivo de bacterias habitualmente en intestino delgado
Sobrecrecimiento bacteriano provoca síndrome malabsorción de
- grasas: bacterias desconjugan las sales biliares con lo que malabsorben las grasas y vitaminas liposolubles
- hidratos de carbono: bacterias provocan daño a enterocito causando déficit de disacaridasas y a demás las mismas bacterias consumen los hidratos de carbono
- proteínas: daño al enterocito hace que haya un déficit de dipeptidasas y a demás bacterias consumen aminoácidos
- B12: por efecto competitivo de absorción de cianocobalamina
- folato: bacterias sintetizan folato por lo que podría estar elevado
Clínica
Esteatorrea (heces muy brillantes y pegajosas), distensión abdominal, dolor, pérdida de peso, edemas o déficit vitamínicos específicos
GOLD standar
Cultivo del aspirado yeyunal
Miden el aumento de la concentración de hidrógeno en el aire aspirado producto de la metabolización de la glucosa/lactulosa malabsorbida por bacterias
Test de glucosa y lactulosa
Test más sensible y específico pero principal inconveniente
D-xilosa marcada con 14C pero es muy poco disponible
Tratamiento
Corregir causa y déficit nutricional.
ATB para disminuir sobrecrecimiento bacteriano: rifamixina a dosis mínimas eficaz por 7-14 días. Se puede usar de igual forma amox-clavulánico y cotrimoxazol
Enfermedad de Whipple
Rara infección sistémica producida por un bacilo gram + del grupo de los actinomicetos llamado Tropheryma whipplei
Son 4 las manifestaciones más importantes de la enfermedad de Whipple:
Artralgias, pérdida de peso, diarrea y dolor abdominal
Son él síntomas más frecuente en Whipple y pueden preceder en años al resto de síntomas
Artralgias
Síntomas en enfermedad avanzada en Whipple
SNC (demencia, nistagmos, oftamoplejía); cardíacas (pericarditis, endocarditis), pulmonares (derrame pleural), fiebre o hiperpigmentación. Sin tratamiento puede llevar a la muerte.
Diagnóstico Whipple
Gastroscopía con biopsia, de elección.
Biopsia de duodeno en Whipple
Patognomónica con macrófagos en lámina propia mucosa con gránulos citoplasmáticos PAS + y Ziehl-Nielsen (-) a diferencia de la infección intestinal por M. Avium intracelulare y atrofia vellositaria
Diagnóstico definitivo Whipple
Biopsia
Tratamiento Whipple
Ceftriaxona o penicilina IV seguido de cotrimoxazol oral hasta completar un año de tratamiento
Intolerancia a la lactosa
Digestión defectuosa de la lactosa es la intolerancia más común a carbohidratos y es debida a la deficiencia de la lactasa, una disacaridasa situada en la superficie de las vellosidades el enterocito
Fisiopatologia y clínica
Llegada de una fracción de la lactosa no digerida al colon hace que sea fermentada por la flora colónica con producción de lactatato, ácidos grasos volátiles y gases (hidrógeno, metano, CO2) que dan lugar a la clínica de distensión o dolor abdominal, flatulencia excesiva e incluso diarrea osmótica al sobrepasar capacidad de la reabsorción de la mucosa del colon
Tipos hipolactasia
- congénitas: autosomica recesiva. Rara.
- adquirida: polimorfismo C/T-13910. Se caracteriza porque lactasemia disminuye con la edad. 40% población adulta.
Intolerancia secundaria
Actividad lactasa disminuida por presencia de algún trastorno o patología de la mucosa intestinal. Reversible una vez restaurado el daño pero puede durar semanas o meses
Diagnóstico intolerancia a la lactosa
- test de aliento: mide concentración de hidrógeno en aire espirado tras sobrecarga oral de lactosa. Sensible, específica y barata.
- test tolerencia: mide respuesta glicémica tras sobrecarga de lactosa (menos sensible y específico)
- test genético: sensible pero no diagnostica déficit secundario de lactasa
Por qué se debe hacer un diagnóstico preciso antes de iniciar una dieta sin lactosa de por vida?
Porque muchas personas creen ser intolerables a la lactosa y en realidad lo que padecen es síndrome intestino irritable
Tratamiento
Introducir gradualmente lácteos hasta conocer umbral tolerancia y los alimentos que más la determinan
Diarrea
Cualquier variación significativa de las características de las deposiciones, respecto al hábito deposicional previo del paciente tanto al volumen como a la frecuencia de las heces como a una disminución de su consistencia
Podría usted mencionar los 4 mecanismos implicados en la fisiopatologia de la diarrea?
- Aumento de la osmolaridad del contenido luminal (diarrea osmótica)
- Disminución de la absorción o aumento en la secreción intestinal (diarrea secretora)
- Alteraciones en la motilidad
- Exudación de sangre, moco y proteínas (diarrea inflamatoria)
Diarrea aguda
Duración inferior a 15 días normalmente de origen infeccioso, autolimitada y no se consigue identificar agente causal.
Se transmite habitualmente por vía fecal-oral y por la ingesta de agua o alimentos contaminados por un MO patógeno o toxina preformada.
Causas infecciosas de diarrea
- productores de toxina: B. Cereus, E. Coli enterotoxigénico y aeromonas
- invasión de mucosa: salmonella, shigella, Yersinia y campylobacter
- infección sistémica: legionella y psitacosis
Causas no infecciosas de diarrea
- Fármacos, tóxicos, aditivos alimentarios
- colitis isquémica
- EII
- Radioterapia
- inflamación pélvica
- Síndrome intestino irritable
Causa más frecuente de diarrea aguda nosocomial y puede presentarse tras el uso de casi cualquier antibiótico por vía oral o parental
C. Difficile
Diarrea más grave
Inflamatoria
Ficha técnica diarrea inflamatoria
Localización: Intestino grueso Volumen heces: + Aspecto heces: moco/sangre Urgencia: ++++ Tenesmo rectal: +/- Fiebre: ++
Diarrea no inflamatoria
Localización: intestino delgado Volumen heces: ++++ Aspecto heces: acuosa Urgencia: ++ Tenesmo rectal: (-) Fiebre: -/+
Criterios de gravedad/ingreso hospitalario
- Diarrea inflamatoria
- intolerancia oral
- deshidratación
- sepsis
- > 70 años
- fiebre alta sostenida
- enfermedades de base (linfoproliferativas, DM, cirrosis, IR y SIDA)
Diagnóstico
Si clínica empieza <8 horas ingesta sugiere consumo de toxina preformada (C. Perfrigens, S. Aureus, B. Cereus)
Artritis reactiva
Salmonella, Shigella, Yersinia
Eritema nodoso
Yersinia
Guillain-Barré
C. Jejuni
Síndrome hemolítico-urémico
E. Coli enterohemorrágico, C. Jejuni y Shigella
Es diarrea inflamatoria si muestra en heces es
> 3 leucocitos/campo
Obligatorio en diarrea inflamatoria de más de 3 días de evolución
Coprocultivo
Indicada si diarrea prolongada, viajes a país tropical, inmunodeprimido, diarrea sanguinolenta con leucocitos en heces negativo y homosexualidad masculina
Parásitos en heces
Sigmoidoscopía si:
Inmunodeprimido, homosexual con proctitis (tenesmo rectal, urgencia, esputos rectales), sospecha C. Difficile
Si la diarrea es superior a 4 semanas hablamos de
Diarrea crónica
Colitis microscópica (linfocítica y colágena)
Más frecuente en mujeres >60 años (este grupo supone 20% de diarrea crónica). Causa poco conocida pero asociada a tabaco y cierto fármacos como los IBP e ISRS.
Principal característica de Colitis microscópica (linfocítica y colágena)
Ausencia de lesiones evidentes en la colonoscopía convencional
Síntoma clave colitis microscópica
diarrea crónica acuosa sin productos patológicos. Presente en todos los casos y necesaria para el dx. Puede ser nocturna y llegar hasta >10 deposiciones/día.
Colitis linfocítica
Caracterizada por daño del epitelio de superficie e importante linfocitosis intraepitelial (+ de 20 x campo). Ausencia de banda supepitelial gruesa de colágeno.
Colitis colágena
Su principal hallazgo definitorio es la presencia de una banda gruesa (>10 um) de colágeno subepitelial (que se tiñe específicamente con tricrómico de Masson).
Pueden causar una diarrea crónica acuosa osmótica
Laxantes osmóticos y malabsorción de carbohidratos
Pueden causar una diarrea crónica acuosa secretora
Malabsorción de ácidos biliares, EII, colitis microscópica, laxantes estimulantes, fármacos, alergias alimentarias, alteraciones de la motilidad (diarrea postvagotomía, síndrome intestino irritable).
Pueden causar una diarrea crónica inflamatoria
EII infecciosa (shigella, salmonella, campylobacter, yersinia, c. Difficile, cmv, parásitos, amebiasis). Neoplasias (ca colon y linfoma).
Pueden causar una diarrea crónica con estatorrea
Síndromes malabsortivos (celiaquía, Whipple, sindrome de intestino corto, sobrecrecimiento bacteriano). Síndrome de maldigestión (insuficiencia crónica del páncreas).
Esprúe colágeno
Atrofia de las vellosidades intestinales y depósito colágeno subepitelial
Tratamiento primera línea en diarrea crónica
Esteroides de bajo peso sistémico (budesonida).
Y segunda línea?
Otros inmunosupresores como azatioprina y antiTNF (infliximab y adalimumab).
