Hepatopatías metabólicas e infiltrativas Flashcards
Hemocromatosis hereditaria
Enfermedad metabólica del hígado que forma parte del subgrupo de trastornos por sobrecarga de hierro. Autosómica recesiva producida por mutuaciones del gen HFE (brazo corto cromosoma 6) que interviene en metabolismo del hierro
Mutuación más frecuente hemocromatosis hereditaria
Homocigosis de C282Y (85%)
Subgrupo de trastornos por sobrecarga de hierro
- Hemocromatosis hereditaria
- hemocromatosis secundaria o hemosiderosis
Causas principales hemocromatosis secundaria o hemosiderosis
Anemias con exceso de hierro: talasemia mayor, anemia sideroblástica
Hepatopatías crónicas: VHB y VHC, hepatopatía alcohólica, grasa y no alcohólica
Mecanismo hormonal principal de la regulación del hierro es a través de la
Hepcidina. Se une a la ferroportina (FPN), transportador de membrana presente en los enterocitos y macrófagos, que envía hierro desde el interior celular al plasma. Los pacientes con hemocromatosis presentan déficit de hepcidina, lo que provoca una absorción intestinal de hierro excesiva.
Más susceptibles a hemocromatosis
Varones entre los 40 y postmenopáusicas
Por qué la hemocromatosis tiene menor desarrollo en mujeres?
Debido al efecto protector que supone en las mujeres las pérdidas de hierro durante la menstruación y los embarazos
Clínica hemocromatosis
95% asintomáticos y se diagnostican por elevación transaminasas, hepatomegalia o descompensación de la cirrosis. Los síntomas más frecuentes debilidad/astenia (que limita la calidad de vida), dolor abdominal y artralgias. Existen varios órganos dianas donde se deposita el hierro y los síntomas depende órgano afectado
Hemocromatosis en hígado
Dolor sordo en HD, hepatomegalia, cirrosis o hepatocarcinoma
Enfermedad hepática con más riesgo de HCC (riesgo relativo de 20) pero no la causa más frecuente de HCC
HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA
Hemocromatosis en corazón
Afectación más frecuente miocardiopatía restrictiva
Hemocromatosis en piel
Ictericia y color bronceado
Hemocromatosis en DM
DM por infiltración pancreatica de hierro (diabetes bronceada)
Hemocromatosis articulaciones
Metacarpofalángicas 2da y 3era
Es ocasionada por depósito de cristales de pirofosfato de calcio
Artropatía de la hemocromatosis
Qué más puede provocar la hemocromatosis?
Panhipopituitarismo, siendo característico el hipogonadismo (impotencia, atrofia testicular)
Recuerda la tríada:
Piel bronceada, cirrosis y DM = hemocromatosis
Diagnóstico de screening hemocromatosis
Índice saturación de transferritina (IST)
Diagnóstico si IST >45% (normal en torno a 30%).
Diagnóstico definitivo hemocromatosis
Determinación de la mutuación del gen HFE si es homocigoto para C282Y
Biopsia en hemocromatosis
Poca utilidad. Diferencia si hierro es por hemocromatosis u otra hepatopatía. Si índice hierro hepático en biopsia > 1.9 es por hemocromatosis
Tratamiento hemocromatosis
Flebotomía de elección. Se extraen 500 ml periódicamente.
El objetivo es obtener una ferritina
Alrededor de 50
Quelantes de hierro (desferoxamina IV)
Menos útil que flebotomía. Se usa en hemocromatosis por eritropoyesis ineficaz o intolerancia a sangría (hipotesion, anemia)
Trasplante hepático
Hemocromatosis no recidivante en injerto pero mayor mortalidad por patologías cardíacas e infecciones
Enfermedad de Wilson
Trastorno del metabolismo del cobre que se hereda con carácter autosómico recesivo
Por qué se caracteriza la enfermedad de Wilson?
Depósito multiorgánico de cobre, que conduce al desarrollo de insuficiencia hepática y deterioro neurológico
Como se origina la enfermedad de Wilson?
Por la disfunción de una ATPasa (ATP7B) situada en el cromosoma 13 que participa en la excreción biliar de cobre.
Qué provoca el déficit de esta proteína o ATPasa?
Impide que el cine sea excretado al canalículo biliar, así como su incorporación a la ceruloplasmina.
Proteína transportadora de cobre
Ceruloplasmina
Edad más frecuente de aparición de la enfermedad de Wilson?
6-30 años de edad
Órgano más afectado inicialmente en la enfermedad de Wilson?
Hígado
Con qué se asocia la enfermedad de Wilson?
Anemia hemolítica Coombs negativa por depósito de cobre en los hematíes
Porcentaje que presentan las manifestaciones necrológicas en la enfermedad de Wilson?
35%
Las manifestaciones neurológicas aparecen en
Estadíos avanzados
Qué excluye el diagnóstico (95%) de la enfermedad de Wilson en un paciente con manifestaciones neurológicas?
La ausencia del anillo de Kayser-Fleischer
Y qué es el anillo de Kayser-Fleischer
Depósito de cobre en la membrana de Decemet
Qué puede producir la enfermedad de Wilson en las articulaciones?
Condrocalcinosis
Y en la osteomusculatura?
Osteopenia/osteoporosis
A nivel renal, la enfermedad de Wilson produce
Síndrome de Fanconi y nefrolitiasis
A nivel hepático, Wilson produce
Cirrosis, IH aguda y hepatitis crónica
Y a nivel neurológico?
Bradiquinesia, rigidez y alteración cognitiva.
Ataxia y temblor
Disquinesia, disartria y trastorno de personalidad
Recuerda…
El anillo de Kayser-Fleischer no es específico de Wilson, también puede aparecer en hepatopatías crónicas colestásicas: CBP, CEP y HAI.
Recuerda también…
Se debe solicitar ceruloplasmina plasmatica en todo paciente <40 años de edad con hepatopatía crónica o aguda asociada o no a síntomas neurológicos (bradiquinesia, temblor, disartria)
Diagnóstico de la enfermedad de Wilson
Cupruria de 24 horas >100 ug.
Ceruloplasmina plasmática <20 mg/d
Detección del anillo de Kayser-Fleischer (presente en el 50% con afectación hepática)
Si no se cumple alguno de los criterios diagnósticos anteriores en la enfermedad de Wilson se procede a
Prueba de estimulación de la excreción ruinaría de cobre con D-penicilamina
O también…?
Biopsia hepática, que da confirma el diagnóstico si cobre >250 ug/g
Además permite establecer grado de inflamación y fibrosis
Por qué se encuentra el cobre libre en sangre aumentado?
Porque no hay ceruloplasmina que transporte cobre por lo que la cupremia estará disminuida
Imagen típica en Wilson y qué significa
“oso panda” en TC craneal.
Atrofia cerebral e hipodensidad de ganglios basales por infiltración de ganglios basales.
Recuerda…
En la enfermedad de Wilson aumenta cobre en orina, disminuye la ceruloplasmina, disminuye la cupremia y aumenta cobre libre en sangre.
Si la enfermedad de Wilson no se trata, qué pasa?
Pronóstico fatal con fallecimiento por insuficiencia hepática.
Trasplante en caso de cirrosis o hepatitis fulminante.
Esta enfermedad no recidivante.
Bloquea la absorción intestinal de cobre
Zinc
Efecto adverso del zinc
Gastritis
Indicación del zinc
Pacientes asintomáticos en Wilson y como tratamiento de mantenimiento
Aumenta la eliminación renal de cobre
D-penicilamina
Efectos adversos D-penicilamina
Frecuentes y graves. Empeora síntomas neurológicos.
Otros proteinuria, miastenia gravis, hipersensibilidad
Indicación D-penicilamina
Afectación sintomática y grave.
Suplementar con B6.!
También aumenta eliminación renal de cobre
Trientina
Efectos adversos trientina
Igual que D-penicilamina pero no empeora tanto los síntomas neurológicos
Indicación trientina
Es el tratamiento de primera línea en la enfermedad de Wilson.
Afectación sintomática grave y síntomas neurológicos
Quelante de cobre, y bloquea su absorción intestinal
Tetraiodo molibdato. Pocos efectos adversos (anemia, leucopenia) y se indica en alteración neurológica
