Enfermedad inflamatoria intestinal Flashcards
Concepto EII
Es un grupo de enfermedades que cursan con inflamación del tubo digestivo y que agrupa a la enfermedad de Crohn (EC), a la colitis ulcerosa (CU) y a la colitis inclasificable.
Epidemiología
Máxima incidencia EII entre 15 y 35 años y afecta a ambos sexo de igual forma. Y observándose un nuevo repunte en la vejez para la EC.
EII más frecuente
Colitis ulcerosa
Etiología
Desconocida.
Genética (25%)
Ligado al cromosoma 16
Crohn. Mutación en NOD2
Se han detectado Ac anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA)
En Crohn (en CU son frecuentes los p-ANCA
Empeora la EC y protege la CU
Tabaco, aunque se desconocen los mecanismos de estos efectos.
Etiopatogenia en resumen:
Algún factor ambiental, quizá la flora intestinal normal, desencadena una respuesta inmune alterada (citotóxica sobre el intestino) en un individuo genéticamente predispuesto
Ayudan a definir la extensión pero no siempre el diagnóstico diferencial entre EC y CU
Colonoscopía y biopsia
Para definir el tipo de EII se emplean, además de los criterios endoscópicos y anatomopatológicos:
Criterios clínicos y radiológicos
Ficha técnica anatomopatológica CU
Inflamación: mucosa (excepto megacolon tóxico)
Abscesos crípticos (neutrófilos): muy frecuentes
Granulomas no caseificantes: no
Fibrosis: +
Ficha técnica anatomopatológica EC
Inflamación: transmural
Abscesos crípticos (neutrófilos): raros
Granulomas no caseificantes: (40%, patognomónicos)
Fibrosis: ++
La presentación clínica en ambas enfermedades depende de
La localización
Clínica CU
Diarrea con productos patológicos (sangre, moco, pus) diurna y nocturna de pequeño volumen e incluso muchas veces solo expulsan gas con moco y sangre (esputo rectal). Es característico el “síndrome rectal”.
En qué consiste el síndrome rectal?
Tenesmo rectal (sensación de defecación incompleta), urgencia e incontinencia fecal. El dato más importante es la presencia de sangre en heces ya sea en forma de diarrea sanguinolenta o rectorragia.
El dolor abdominal es menos frecuente en CU pero se caracteriza por
Dolor en forma de retortijones que alivian con la deposición
Proctitis
Afectación circunscrita al recto (15cm desde el esfínter anal)
Colitis izquierda
Afectación del recto, sigma y colon descendente hasta el ángulo esplénico
Colitis extensa
Inflamación rebasa el ángulo esplénico incluyendo pancolitis
Complicación más típica CU
Megacolon tóxico: dilatación del colon no obstructiva > 5.5 cm total o segmentaria asociándose a toxicidad sistémica. La dilatación se debe a afectación del tono neuromuscular por una intensa inflamación del colon
Desencadenantes megacolon tóxico
Inhibidores motilidad (opiáceos, anticolinérgicos), hipopotasemia o realización de un enema opaco o colonoscopía en pleno brote agudo grave
Clínica megacolon tóxico
Dolor abdominal, íleo, distensión, signos peritonismo y afectación sistémica (fiebre, taquicardia, shock). Elevada mortalidad por riesgo de perforación
Tratamiento
Nutrición parenteral, dosis altas de corticoides IV y antibióticos. Si no respuesta en 24 horas > colectomia total con ileostomia terminal ya que mortalidad sin cirugía >30%
Distribución CU
Continua. Colon y recto. Proctitis 25%, colitis izquierda 45% y colitis extensa 15%.
Recto en CU
100% afección
Íleon terminal en CU
No afectado salvo ileítis por reflujo
Mucosa en CU
Granular, eritematosa, friable. Exudados mucosos, hemorragias espontáneas
Serosa en CU
Normal
Estenosis fibrosas en CU
Muy raras
Fístulas espontáneas en CU
Casi nunca
Pseudopólipos en CU
Frecuentes
Riesgo CA Colon en CU
Discretamente elevado
Lesiones anales en CU
10%
Diferencias clínicas en CU y EC
En EC hay más dolor, diarrea de mayor volumen, más fiebre, más pérdida de peso pero menos rectorragia.
A nivel local, EC más estenosis, más fístulas, más abscesos (dos últimos negativos en CU), menos megacolon toxico, menos malignizacion, más recurrencia tras colectomía ((-) en CU) y más lesiones perianales ((-) en CU)
Enfermedad de Crohn
Los síntomas por lo general incluyen diarrea >6 semanas de evolución, dolor abdominal o pérdida de peso.
Localización más frecuente EC
Ileal. Se presenta como diarrea de mayor volumen que CU, sin sangre (50%) ni síndrome rectal. Dolor a nivel fosa iliaca derecha y síntomas sistémicos (malestar general, anorexia, fiebre, pp). Si la enfermedad es colónica, clínica similar a CU.
Qué puede producir la afectación del ID en la EC?
Síndrome malabsorción
Existen 3 patrones de presentación clínica de la EC, cuáles son?
- Inflamatorio: diarrea y dolor abdominal
- Estenosante: a nivel ileocecal provocando crisis suboclusivas
- Fistulizante: fístulas entero-entéricas, entero-urinarias, entero-genitales y entero-cutáneas
Fístula más frecuente en EC
Entero-entéricas
Localización mas frecuente de absceso en EC
Fosa iliaca derecha
GOLD standard para diagnóstico enfermedad perianal
Exploración perianal bajo anestesia
Útil para detección abscesos, trayectos fistulosos y conocer integridad esfinteriana
Ecografía endoanal y RM pélvica
Distribución EC
Discontinua (zonas afectas y zonas respetadas), desde boca hasta ano. Más frecuente ileocólica (40%), ileal (30%), colon (30%) y gastrointestinal alta (5%)
Recto en EC
Con frecuencia respetado (50%)
Íleon terminal en EC
Afectado en un 75% y de formada aislada en un 30%
EC en mucosa
Pequeñas úlceras lineales o serpiginosas, sobre una mucosa normal, empedrado, fisuras
Serosa en EC
Se afecta con frecuencia
Estenosis fibrosa en EC
Frecuentes
Fístulas espontáneas en EC
Enterocutáneas o internas en un 10%
Pseudopólipos en EC
Raros
Riesgo CA colon en EC
Menor que en colitis
Lesiones anales en EC
75%
% carcinomas colorrectales debido a EII
1%
Características CA colorrectal de la EII
Multicéntrico y distribución mas uniforme por todo el colon (a diferencia del CCR general)
% de aparición de manifestaciones extraintestinales en pacientes EII
35%. Representan un curso más severo. Más frecuente en EC que en CU (excepto pioderma gangrenoso, colangitis esclerosante y el colangiocarcinoma)
Cómo se clasifican las manifestaciones extraintestinales
- dependientes del curso de la enfermedad:
- independientes del curso: pioderma gangrenoso, colangitis esclerosante, uveítis, sacroileitis/espondilitis anquilosante (y la enfermedad perianal)
Son las manifestaciones extraintestinales más frecuentes
Articulares (20%): osteoporosis con tratamientos corticoideos prolongados. Para su prevención se agrega calcio y vitamina D al tratamiento con esteroides.
% manifestaciones dermatológicas y mencione cuáles son
15%.
-eritema nodoso: manifestación cutánea más típica. Son nódulos subcutáneos múltiples, bilaterales, simétricos, calientes, dolorosos, de coloración rojo violáceo y de localización pretibial. Al curar no dejan cicatriz.
- pioderma gangrenoso: pústula eritematosa que se extiende desarrollando una úlcera de bordes irregulares violácea y recubierta de pus. De origen inmunológico y no infecciosa. Se localiza sobretodo en extremidades inferiores. Tratamiento con corticoides sistémicos (infliximab). Más frecuente en CU.
- estomatitis aftosa: aftas orales y más frecuente en EC
% manifestaciones oculares y cuáles son
<10%.
Más frecuente en EC.
- epiescleritis: complicacion ocular más frecuente. Es un enrojecimiento ocular con dolor sin pérdida de visión
- uveítis: se asocia a HLAB27 y es independiente del brote. Cursa con enrojecimiento, dolor ocular, visión borrosa y fotofobia. Es una urgencia oftalmológica porque puede producir ceguera. Tratamiento con corticoides tópicos o sistémicos (infliximab).
Manifestaciones hepatobiliares
-colangitis esclerosante primaria: sospechar ante CU que presenta colestasis. Curso independiente por lo que no se cura con colectomía. Supone riesgo aumentado CA de colon y colangiocarcinoma
Es la complicación hematológica más común
Anemia de origen multifactorial (30%)
Principal causa de mortalidad en EII
TEP o TVP (4%)
Marcador de actividad inflamatoria de la mucosa
Calprotectina fecal
Diagnóstico
Colonoscopía e ileocospía con toma de biopsias
Para evaluación complicaciones (masas, fístulas, abscesos)
Ecografía, TC y RM
Tratamiento
- 5-aminosalicílico (mesalazina): actúa en íleon terminal y colon. No recomendado en EC por baja potencia. De mantenimiento
- corticoides: para los brotes, donde son más potentes que los aminosalicilatos. No sirven de mantenimiento, no evitan recaídas
Se absorbe a nivel ileocecal y por ello es más útil en los brotes de EC ileocecal
Budesonida
Actúa a nivel colónico por lo que se usa en brotes moderados de CU
Beclometasona
Metronidazol y ciprofloxacino
En enfermedad perianal, EC con patrón fistulizante, EII con fiebre y megacolon tóxico
Inmunomodulador más utilizado en EII
Azatioprina
Indicada en brotes de CU corticorrefractaria
Ciclosporina A
En mantenimiento EC cuando por toxicidad o falta de de eficacia no se puede administrar azatioprina o 6-mercaptopurina
Metotrexate (efecto adverso: toxicidad hepática)
Utilidad agentes biológicos
Brote corticorrefractario CU o EC.
Mantenimiento tras remisión inducida con fármaco.
Mantenimiento CU o EC tras fracaso inmunomoduladores
Para evitar la pérdida de eficacia de los fármacos biológicos a largo plazo es habitual administrarlos junto a qué fármaco
Azatioprina
Se manejan ambulatoriamente
Brotes leves-moderados
Requieren ingreso hospitalario
Leves-moderados que no responden a corticoides orales.
Predomina la fibrosis
En patrón clínico estenosante
EII y embarazo
Fertilidad no disminuye, excepto en enfermedad activa o mujeres con reservorio ileoanal. Hijos de padres con EII riesgo aumentado en especial EC (2%) con patrón de herencia complejo no mendeliana
Contraindicado durante todo el embarazo
Metotrexate, metronidazol
Contraindicado durante primer trimestre
Ciprofloxacino
Considerados seguros
Azatioprina y 6-mercaptopurina
En pacientes embarazadas con enfermedad perianal grave y con reservorio ilioanal se recomienda:
Cesárea
