Syndrome coronarien aigu (SCA) Flashcards
SCA: Définition
- Syndrome coronarien aigu
- Résulte de l’obstruction d’une artère coronaire
- Comprend l’angor instable, infarctus du myocarde NSTEMI et infarctus du myocarde STEMI
SCA: Types
- Comprend
- l’angor instable
- infarctus du myocarde NSTEMI
- et infarctus du myocarde STEMI
SCA: FDR modifiables
- Hyperlipidémie
- Tabagisme
- HTA
- Diabète
- Obésité
- Sédentarité
- Alcool
- Malnutrition (alimentaire grasse, pauvres en fruits et légumes)
- Stress, dépression
SCA: FDR non-modifiables
- Âge
- Sexe
- Hérédité (histoire et famille)
SCA: Facteurs précipitants - Nommez-les + explication
- Facteurs précipitants (favorisent la vasoconstriction coronarienne par stimulation des récepteurs alpha) :
1. Cocaïne
2. Stress
3. Froid intense
4. Exercice
5. Pathologie cardiaque associée
SCA: Présentation clinique - Angine de repos vs angine de novo vs angine crescendo
- Angine de repos : angine prolongée (hab. > 20 minutes), survenant au repos ou après un exercice physique minimal
- Angine de novo : angine nouvelle de classe SCC 3 ou 4 apparue depuis < 2 mois
- Classe 3 : angine qui survient à la marche de 1-2 blocs ou à la montée d’un étage à pas normal
- Classe 4 : incapacité à faire une activité physique sans inconfort; l’angine peut être présente au repos
- Angine crescendo : angine connue devenant nettement plus fréquente, plus prolongée ou survenant à un effort moindre
SCA: Présentation clinique - Angine de repos
- Angine de repos : angine prolongée (hab. > 20 minutes), survenant au repos ou après un exercice physique minimal
SCA: Présentation clinique - Angine de novo
Angine de novo : angine nouvelle de classe SCC 3 ou 4 apparue depuis < 2 mois
* 1. Classe 3 : angine qui survient à la marche de 1-2 blocs ou à la montée d’un étage à pas normal
* 2. Classe 4 : incapacité à faire une activité physique sans inconfort; l’angine peut être présente au repos
SCA: Présentation clinique - Angine crescendo
- Angine crescendo : angine connue devenant nettement plus fréquente, plus prolongée ou survenant à un effort moindre
SCA: Présentation clinique - Infarctus du myocarde - Symptômes STEMI vs NSTEMI
Infarctus du myocarde : les symptômes des infarctus du myocarde avec ou sans susdécalage du segment ST sont identiques
* Douleur rétrosternale : sensation d’oppression douloureuse
* Irradiation de la douleur vers le dos, la mâchoire, le bras gauche, le bras droit, les épaules ou toutes ces zones
* Douleur semblable à l’angine, mais + sévère et de + longue durée
* Dyspnée, sueurs, No/Vo
* Patients interprètent souvent leur douleur comme une indigestion
* Peau pâle, froide
* Cyanose périphérique/centrale
* Pouls filant
* Aug. TVC : défaillance cardiaque droite
* B4 souvent présent
* Souffle systolique : régurgitation mitrale, rupture d’un pilier de la valve mitrale, communication interventriculaire
* Choc cardiogénique possible : tachycardie, hypotension, altération de l’état de conscience
SCA: Présentation clinique - Infarctus du myocarde - Symptômes
Infarctus du myocarde : les symptômes des infarctus du myocarde avec ou sans susdécalage du segment ST sont identiques
* Douleur rétrosternale : sensation d’oppression douloureuse
* Irradiation de la douleur vers le dos, la mâchoire, le bras gauche, le bras droit, les épaules ou toutes ces zones
* Douleur semblable à l’angine, mais + sévère et de + longue durée
* Dyspnée, sueurs, No/Vo
* Patients interprètent souvent leur douleur comme une indigestion
* Peau pâle, froide
* Cyanose périphérique/centrale
* Pouls filant
* Aug. TVC : défaillance cardiaque droite
* B4 souvent présent
* Souffle systolique : régurgitation mitrale, rupture d’un pilier de la valve mitrale, communication interventriculaire
* Choc cardiogénique possible : tachycardie, hypotension, altération de l’état de conscience
SCA: Présentation clinique - Infarctus du myocarde - Examen physique
Infarctus du myocarde : les symptômes des infarctus du myocarde avec ou sans susdécalage du segment ST sont identiques
* Douleur rétrosternale : sensation d’oppression douloureuse
* Irradiation de la douleur vers le dos, la mâchoire, le bras gauche, le bras droit, les épaules ou toutes ces zones
* Douleur semblable à l’angine, mais + sévère et de + longue durée
* Dyspnée, sueurs, No/Vo
* Patients interprètent souvent leur douleur comme une indigestion
* Peau pâle, froide
* Cyanose périphérique/centrale
* Pouls filant
* Aug. TVC défaillance cardiaque droite
* B4 souvent présent
* Souffle systolique : régurgitation mitrale, rupture d’un pilier de la valve mitrale, communication interventriculaire
* Choc cardiogénique possible : tachycardie, hypotension, altération de l’état de conscience
Score TIMI: Utilité
- Utilisé en cas de SCA
- Le score TIMI permet d’orienter la conduite clinique et de déterminer le pronostic en stratifiant les risques de mortalité de toute cause, de ré-infarctus non fatal, d’évolution vers un STEMI ou de nécessiter un traitement de revascularisation d’urgence dans les 14
jours suivant le début d’un épisode d’angine instable ou de NSTEMI.
Score TIMI: Interprétez le risque
- Si < 2 : risque faible
- 2-3: risque intermédiaire
- > 3 : risque élevé
Score TIMI: Quels sont les éléments pris en compte?
- Âge > 65 ans
- 3 facteurs de risques ou plus de maladie coronarienne
- Maladie coronarienne documentée à la coronarographie (sténose > 50%)
- Prise ASA dans les 7 jours précédents
- 2 épisodes ou plus compatibles avec de l’angine dans les 24 dernières heures
- Déviation du segment ST > 0.5
- Élévation des marqueurs cardiaques (troponines, CK)
Angine instable
* Symptômes
* Biomarqueurs cardiaque
* Trouvailles à l’ECG
- Symptômes : angine de repos, de novo et/ou crescendo
- Biomarqueurs cardiaques : CK normales (pas élevée), la troponine cardiaque (en particulier lorsqu’elle est mesurée à l’aide de tests de la troponine à haute sensibilité) peut être légèrement augmentée
- ECG : les modification de l’ECG (sous-décalage du segment ST, sus-décalage du segment ST ou inversion de l’onde T) peuvent survenir dans l’angor instable, mais elles sont transitoires
*L’angine instable est cliniquement instable et souvent un prélude à l’infarctus du myocarde ou à des troubles du rythme.
Angine instable: Stabilité, risque associé
- L’angine instable est cliniquement instable et souvent un prélude à l’infarctus du myocarde ou à des troubles du rythme.
Infarctus du myocarde NSTEMI
* Symptômes
* Biomarqueurs cardiaque
* Trouvailles à l’ECG
- (infarctus sous endocardique, sans sus-décalage du
segment ST) - Symptômes : DRS, palpitations, sudations, No/Vo
- Biomarqueurs cardiaques : CK + troponine I ou T élevées
- ECG : pas d’élévation du segment ST; sous-décalage du segment ST et/ou inversion de l’onde T peuvent être présentes
Infarctus du myocarde: STEMI vs NSTEMI
- NSTEMI = infarctus sous endocardique, sans sus-décalage du
segment ST - STEMI =infarctus transmural; sus-décalage du segment ST
Infarctus du myocarde STEMI
* Symptômes
* Biomarqueurs cardiaque
* Trouvailles à l’ECG
- Symptômes : DRS, palpitations, sudations, No/Vo
- Biomarqueurs cardiaques : CK + troponine I ou T élevées
- ECG : sus-élévation du segment ST, nouveau BBG possible
Type d’infarctus du myocarde dans lequel il peut avoir des ondes Q pathologiques
- Les 2 types d’infarctus du myocarde peuvent ou non produire des ondes Q pathologiques sur l’ECG
SCA: Biomarqueurs - Provenance, quand sont-ils détectables?
- Ces marqueurs sont libérés dans la circulation sanguine après la nécrose des cellules myocardiques
- Les marqueurs apparaissent à différentes périodes après l’infarctus du myocarde et leur taux diminue à des vitesses différentes.
SCA: Biomarqueurs - Le plus spécifique + faux positif
- Les troponines sont les marqueurs cardiaques les plus sensibles et spécifiques.
- En plus d’un syndrome coronarien aigu, de nombreux autres troubles cardiaques et non cardiaques peuvent élever les taux de troponine (ex : péricardite, HTA, myocardite, embolie pulmonaire, IR, etc.)
SCA: Biomarqueurs - Quand les mesurer?
- Les patients suspectés d’avoir un SCA doivent avoir leur taux de troponines hs-cTn (très précis) mesuré lors de la présentation et 3 heures plus tard.
- La troponine doit être mesurée à 0 et 6h si un test cTn standard est utilisé.
SCA: Biomarqueurs - Comment les interpréter?
- Un taux de hs-cTn doit être interprété en fonction de la probabilité pré-test de maladie du patient, qui est estimée cliniquement en fonction de : FDR de SCA, symptômes, signes à l’ECG.
- Une probabilité pré-test élevée, plus un taux élevé détecté par un test hs-cTn sont très évocateurs d’un syndrome coronarien aigu, alors qu’une probabilité pré-test basse, plus un taux normal de hs-cTn ne représentera que peu probablement un syndrome coronarien aigu.
- Le diagnostic est plus difficile lorsque les résultats des tests sont contradictoires avec la probabilité pré-test, dans ce cas, les mesures de taux de hs-cTn sériés sont souvent utiles.
SCA: Biomarqueurs - Dans quel cas le diagnostic est plus difficile? Quoi faire?
- Le diagnostic est plus difficile lorsque les résultats des tests sont contradictoires avec la probabilité pré-test, dans ce cas, les mesures de taux de hs-cTn sériés sont souvent utiles.
SCA: Biomarqueurs - Interprétez: Faible probabilité pré-test et taux de troponine initialement légèrement élevé qui demeure stable
- Un patient qui a une faible probabilité pré-test et un taux de troponine détecté initialement légèrement élevé avec un hs-cTn qui reste stable lors de tests répétés a probablement une maladie cardiaque mais pas un syndrome coronarien aigu (p. ex., insuffisance cardiaque, maladie coronarienne stable).
- Cependant, si le taux de répétition augmente de façon significative (c’est-à-dire, > 20 à 50%) la probabilité d’un syndrome coronarien aigu devient beaucoup plus élevée.
SCA: Biomarqueurs - Interprétez: Forte probabilité pré-test + taux de troponine normal qui augmente à plus de 50% lors de la répétition du test
- Dans le cas d’un patient qui a une forte probabilité pré-test et s’il a un taux normal de troponine détecté par hs-cTn qui augmente à > 50% lors de la répétition du test, un syndrome coronarien aigu est probable; des taux qui continuent d’être normaux (y compris souvent à 6 h et au-delà lorsque la suspicion est élevée) suggèrent la nécessité de rechercher un autre diagnostic.
SCA: Quel test permet d’exclure l’angine instable et de confirmer le diagnostic d’infarctus du myocarde?
La présence de biomarqueurs dans le sang permet d’exclure l’angine instable et de confirmer le diagnostic d’infarctus du myocarde.
Comment différencier le STEMI du NSTEMI?
La différentiation du NTEMI et du STEMI repose sur les anomalies à l’ECG
SCA: Biomarqueurs - CK-MB
* Début de l’augmentation
* Pic
* Moment où devient négatif
- Augmentation dans le sang en 3 à 8h, pic entre 20 et 24h
- Devient négatif généralement en 2-3 jours
SCA: Marqueurs biochimiques - CK-MB - Sensibilité
- Sensibilité générale assez faible et variable selon le temps après le début de l’IDM.
- Soit, 25% - 50% à 3 heures et entre 40 – 100% entre 12 et 16 heures.
- Plus sensible que le dosage des CK en général, car présent en faible concentration dans les tissus extracardiaques.
SCA: Marqueurs biochimiques - Comment augmenter la valeur diagnostique du CK-MB?
- La valeur diagnostique de ce test est augmentée lorsque l’on fait le ratio CKMB/CK car il permet de mieux isoler la quantité de CK en provenance du coeur par rapport à celle en provenance de tissus extracardiaques.
- Si plus de 5% (unités internationales), ceci suggère un IDM
SCA: Biomarqueurs - Troponines (T et I)
* Début de l’augmentation
* Pic
* Moment où devient négatif
- Augmentation dans le sang similaire au CK-MB
- Augmentation dans le sang en 3 à 8h, pic entre 20 et 24h
- Demeurent élevées plus longtemps (gén. > 7 jours) que les CK-MB
- Comme ce test demeure élevé longtemps, il a une bonne sensibilité pour les événements diagnostiqués tardivement.
SCA: Marqueurs biochimiques - Tropinines - Sensibilité
Sensibilité pour IDM : 50% à 3-4 heures, 75% à 6 heures, presque 100% à 12 heures
SCa: Marqueurs biochimiques - Qu’est-ce qui influence leur vitesse d’élimination?
- Ces valeurs sont approximatives. Il faut comprendre que la vitesse d’élimination des marqueurs biochimiques est fonction:
- du pic atteint (plus il est élevé, plus il faudra du temps pour revenir à des valeurs normales)
- de la vascularisation de la zone nécrosée (le washout est différent selon qu’il y a eu reperfusion ou pas)
- de la fonction rénale
- de la circulation lymphatique locale
- de la localisation de l’infarctus (si le ventricule droit est atteint, la courbe de disparition peut être plus lente)
Classifier l’infarctus du myocarde selon la classification de Killip
* Utilité clinique
* Classes + leur définition
La classification de Killip permet de stratifier le risque de mortalité hospitalière à 30 jours des patients avec STEMI en fonction de certains éléments clés de la présentation clinique
Classification de Killip: Utilité clinique
La classification de Killip permet de stratifier le risque de mortalité hospitalière à 30 jours des patients avec STEMI en fonction de certains éléments clés de la présentation clinique
Syndrome métabolique: Critères
- Tour de taille : homme >102 cm; femme >88 cm
- Triglycérides >1.7 mmol/L
- Cholestérol HDL : homme >1.03; femme >1.29
- Pression artérielle >135/85
- Glycémie a jeun>5.6 mmol/L
Reconnaitre les signes ECG du SCA
- En Sous-Endocardique :
- Sous-décalage du segment ST > 0,5mm dans 2 ou + dérivations contiguës
- T inversées > 2mm dans 3 ou + dérivations contiguës
- Transmurale (IM aigu)
- Sus décalage du segment ST dans 2 ou + dérivations contiguës
- Image MIROIR dans les dérivations opposées contiguës
- V 7-8-9 optionnel miroir de V1
- Non-Aigu
- Ondes Q pathologiques
- a. 40ms (1 petit carré) dans 2 dérivations contiguës
- b. Q > 25% de l’onde R
- T redevenues normales à infarctus ancien
- Si l’onde T est anormale = âge indéterminé
Reconnaitre les signes ECG du SCA: Sous-endocardique
- Sous-décalage du segment ST > 0,5mm dans 2 ou + dérivations contiguës
- T inversées > 2mm dans 3 ou + dérivations contiguës
Reconnaitre les signes ECG du SCA: Transmurale (IM aigu)
- Sus décalage du segment ST dans 2 ou + dérivations contiguës
- Image MIROIR dans les dérivations opposées contiguës
- V 7-8-9 optionnel miroir de V1
Reconnaitre les signes ECG du SCA: Non-aigu
- Ondes Q pathologiques
- 40ms (1 petit carré) dans 2 dérivations contiguës
- Q > 25% de l’onde R
- T redevenues normales à infarctus ancien
- Si l’onde T est anormale = âge indéterminé
Dérivations contiguës
- V 1-2 : Antéro-septal (VG + un peu VD) (Miroir = V 7-8-9)
- V 3-4 : Antéro-apical
- I, aVL, V 5-6 : Latéral (Artère circonflexe)
- II, III, aVF : inférieur (Coronaire D)
- V 1-6 : Antéro-latéral
SCA: Territoires des atteintes selon dérivation
ECG: Expliquez l’anomalie suivante: Sous-décalage du segment ST
- Ischémie ou changement réciproque lors d’IDM
- Infarctus sous-endocardique, lésion qui ne s’étend pas sur toute l’épaisseur de la paroi du ventricule
ECG: Expliquez l’anomalie suivante: Sus-décalage du segment ST
- Infarctus transmural
ECG: Expliquez l’anomalie suivante: Onde Q
- Elle correspond à un « trou électrique » situé sous l’électrode qui l’enregistre.
- La déflexion négative enregistrée correspond donc à l’onde de dépolarisation positive qui apparaît sur la région du myocarde opposé.
- Elle peut témoigner d’un infarctus transmural en cours de constitution.
- D’abord fines, se creusent rapidement, parfois dès la deuxième heure, jusqu’à disparition parfois complète de l’onde R (onde QS).
- Elles témoignent du caractère transmural de l’infarctus et en donnent le territoire.
- Elles sont précédées et s’accompagnent généralement d’un sus-décalage de ST, mais sont parfois le seul signe d’un infarctus.
- L’onde Q est parfois permanente
ECG: Utilité de l’onde T
- L’onde T nous renseignera alors sur l’âge de l’infarctus
- L’infarctus sera caractérisé comme ancien si les ondes T sont redevenues iso électrique
Localiser l’ischémie cardiaque et l’artère impliquée selon les anomalies ECG
- V1-V2 (septal) : artère inter ventriculaire antérieure
- V3-V4 (antérieur) : artère inter ventriculaire antérieure
- DI-aVL-V5-V6 (latéral) : artère circonflexe
Décrire l’évolution des anomalies ECG de l’infarctus du myocarde
- Ondes T hyperaigues
a. Onde T haute, pointu et légèrement asymétrique - Sus-décalage du segment ST
a. Le segment ST sera plat et évoluera vers une forme convexe - Onde Q
- Inversion de l’onde T
- Normalisation du segment ST
a. L’onde T est également parfois permanente.
b. Durant l’évolution, l’onde T peut passer par une phase biphasique. - Normalisation de l’onde T
Si l’infarctus n’occupe pas toute l’épaisseur de la paroi, il y aura une absence d’onde Q et une inversion de l’onde T
ECG: Péricardite
- Sus décalage diffus (épargnant aVR et V1), CONCAVE vers le haut
- Pas de changements réciproques (pas d’image miroir)
- Sous décalage du PR
- Sus décalage du PR en Avr
- Encoche sur le début du ST
- Histoire et examen clinique compatible
Cycles de Hollzmann de la péricardite
1. Sus décalage ST (+ concave que dans l’ischémie) pour 24h
2. ST redeviennent normales, les T s’aplatissent pour 24-48h
3. Inversion des ondes T environ 7 jours
4. À 1 semaine ça revient normal ; les ondes T peuvent être permanentes
ECG: Péricardite - Cycle de Hollzmann
Cycles de Hollzmann de la péricardite
1. Sus décalage ST (+ concave que dans l’ischémie) pour 24h
2. ST redeviennent normales, les T s’aplatissent pour 24-48h
3. Inversion des ondes T environ 7 jours
4. À 1 semaine ça revient normal ; les ondes T peuvent être permanentes
SCA: Traitement
Soins préhospitaliers : oxygène, aspirine, nitrates, surveillance continue de l’ECG
- Hospitalisation :
* ECG dans les 5 premières minutes suivant l’admission; si le diagnostic de STEMI est confirmé, la stratégie de reperfusion coronarienne doit être amorcée en
moins de 30 minutes
* Traitement médicamenteux : Morphine, oxygène, nitroglycérine, aspirine, bêta-bloqueurs, héparine (ou autre anticoagulant)
* Traitement de reperfusion : thrombolyse (antiplaquettaires - aspirine, clopidogrel), intervention coronarienne percutanée (tuteur ou dilatation par ballon) ou pontage aorto-coronarien
- Traitement médical à long terme : Bêta-bloqueurs, aspirine, IECA/ARA, statines, nitroglycérine, clopidogrel si pose d’un tuteur
SCA: Traitement - Traitement médical à long terme
Traitement médical à long terme : Bêta-bloqueurs, aspirine, IECA/ARA, statines, nitroglycérine, clopidogrel si pose d’un tuteur
SCA: Indications de revascularisation
La décision de procéder à un traitement de reperfusion chez les patients avec STEMI repose sur 3 critères précis. Il est nécessaire que la présentation clinique remplisse l’ensemble de ces critères afin d’amorcer le traitement. Toutefois, en présence de
seulement deux critères, le jugement clinique doit prévaloir.
1. Douleur ischémique évoluant depuis > 30 minutes, mais < 12 heures
2. Douleur non soulagée par la prise de nitroglycérine
3. Sus-décalage > 1 mm du segment ST dans 2 dérivations ou plus frontales ou précordiales adjacentes ou apparition d’un bloc de branche gauche de novo.
SCA: Indications de revascularisation - Critères
- Douleur ischémique évoluant depuis > 30 minutes, mais < 12 heures
- Douleur non soulagée par la prise de nitroglycérine
- Sus-décalage > 1 mm du segment ST dans 2 dérivations ou plus frontales ou précordiales adjacentes ou apparition d’un bloc de branche gauche de novo.
La décision de procéder à un traitement de reperfusion chez les patients avec STEMI repose sur 3 critères précis. Il est nécessaire que la présentation clinique remplisse l’ensemble de ces critères afin d’amorcer le traitement. Toutefois, en présence de seulement deux critères, le jugement clinique doit prévaloir.
SCA: Complications - Types
- Hémodynamiques
- Arythmiques
- Autres complications
SCA: Complications HÉMODYNAMIQUES
- Dysfonction ventriculaire G
- Hypovolémie
- Choc cardiogénique
- Infarctus du cœur droit
- Rupture myocardique
- Anévrysme du ventricule G
SCA: Complications ARYTHMIQUES
- Extrasystoles ventriculaires
- Tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire
- Rythme idioventriculaire accéléré
- Bradycardie sinusale
- Troubles de conduction auriculo-ventriculaire et intra-ventriculaire
SCA: Complications AUTRES
- Ischémie résiduelle
- Ré-infarctus
- Péricardite : syndrome de Dressler
- Thrombus ventriculaire
- AVC
- Thromboses veineuses et embolies pulmonaires
