Pancréatite aiguë

Question 1

Pancréatite aiguë: Causes les plus fréquentes

Answer 1

• Lithiase biliaire : calcul qui s’enclave dans l’ampoule de Vater
• Alcool
• Tumeur/parasite : pancréatite obstructive
• Médicaments : réaction immunologique, toxicité directe/indirecte, ischémie, thrombose
• Métabolique : hypertriglycéridémie, hypercalcémie
• Infection : virus, bactérie, champignon, parasite
• Ischémie : secondaire à une vasculite, athérosclérose, hypoperfusion secondaire à un choc hémorragique, hypotension per-opératoire
• Traumatique : traumatisme abdominaux pénétrants ou fermés
• Iatrogénique : secondaire à une CPRE

Question 2

Pancréatite aiguë: Présentation clinique

Answer 2

• Douleur rapide, sévère, constante
• Durée de 24h à plusieurs jours
• Douleur épigastrique en barre
• Irradiation dans le dos
• No/Vo
• Signes vitaux : tachycardie, tachypnée, hypotension, fièvre
• Sensibilité épigastrique
• Distension abdominale sur iléus paralytique associé
• Ecchymoses : signe de Grey-Turner, signe de Cullen

Question 3

Pancréatite aiguë: Présentation biochimique

Answer 3

• Enzymes pancréatiques (amylase/lipase) : > 3 fois la valeur normale
• Enzymes hépatiques : peuvent être augmentées si pancréatite biliaire
• Urée, créatinine : peuvent être augmentées si IRA associée
• Il n’y a pas de corrélation entre le niveau d’élévation des enzymes pancréatiques et la sévérité de la pancréatite.

Question 4

Pancréatite aiguë: Amylase et lipase - Quelle est la valeur (chiffre) de l’augmentation?

Answer 4

• Enzymes pancréatiques (amylase/lipase) : > 3 fois la valeur normale

Question 5

Pancréatite aiguë: Investigation

Answer 5

• FSC, hémocultures
• Urée, créatinine
• Bilan pancréatique : amylase, lipase
• Bilan hépatique
• TDM avec contraste IV : imagerie de choix pour le diagnostic de pancréatite aiguë etpour évaluer les complications locales

Question 6

Pancréatite aiguë: Investigation - Quelle est l’imagerie de choix + pourquoi?

Answer 6

• TDM avec contraste IV : imagerie de choix pour le diagnostic de pancréatite aiguë et pour évaluer les complications locales

Question 7

Pancréatite aiguë: Imageries possibles

Answer 7

1. TDM avec contraste IV
2. Échographie abdominale

Question 8

Pancréatite aiguë: Imagerie - TDM avec constract IV - Importance clinique, utilité, quand le faire?

Answer 8

TDM avec contraste IV
- Imagerie de choix pour le diagnostic de pancréatite aiguë
- Permet d’éliminer les autres étiologies + met en évidence les complications possibles
- Effectuée au début de l’évolution de la maladie si le diagnostic de pancréatite aiguë est incertain ou pour exclure d’autres causes aux symptômes du patient
- Une fois la pancréatite diagnostiquée, une TDM est effectuée plus tard au cours de l’évolution de la maladie pour identifier les complications de la pancréatite aiguë (nécrose, formation de collections liquidiennes ou de pseudokystes)

Question 9

Pancréatite aiguë: Imagerie - Échographie abdominale - Dans quel contexte?

Answer 9

Si une pancréatite biliaire est suspectée : pour détecter les calculs biliaires ou une dilatation de la voie biliaire principale

Question 10

Pancréatite aiguë: Facteurs de mauvais pronostic

Answer 10

• La sévérité de la pancréatite aiguë est déterminée par la présence d’une défaillance d’organe, de complications locales et systémiques ou de leur association.
• Lors de l’évaluation initiale des risques, les facteurs liés au patient qui prédisent une évolution grave sont :
• 1. Âge > 60 ans
• 2. Problèmes de comorbidités
• 3. Obésité avec IMC > 30
• 4. Consommation d’alcool excessive à long terme
• 5. Hypovolémie
• 6. Présence d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) : fièvre, tachycardie, tachypnée, hyperleucocytose
• 7. Marqueurs biologiques de l’hypovolémie (ex : urée, hématocrite élevée, etc.)
• 8. Présence d’épanchements pleuraux et/ou d’infiltrats sur les radiographies pulmonaires lors de l’hospitalisation
• 9. Altération de l’état de conscience
     * Selon l’American Gastroenterological Association, le test de laboratoire le plus utile pour prédire la sévérité serait une protéine C-réactive > 150 mg/L à 48h.*

Question 11

Pancréatite aiguë: Facteurs de mauvais pronostic - Test de labo le plus utile pour déterminer la sévérité

Answer 11

Selon l’American Gastroenterological Association, le test de laboratoire le plus utile pour prédire la sévérité serait une protéine C-réactive > 150 mg/L à 48h.

Question 12

Pancréatite aiguë: Traitement

Answer 12

Aucune intervention pharmacologique n’est reconnue efficace pour le traitement de l’inflammation pancréatique
- Réanimation liquidienne
- Analgésie
- Support nutritionnel : rien per os pour permettre un repos pancréatique
- Correction des troubles électrolytiques
- Traitement causal : ROH, biliaire, hypertriglycéridémie

Question 13

Pancréatite: Complications locales

Answer 13

Complications locales
- Nécrose stérile ou infectée
- Collections pancréatiques : pseudokystes, abcès
- Ascite
- Atteinte des organes adjacents (pancréatite nécrosante) : hémorragie, thrombose (veine porte/splénique/mésentérique), infarctus intestinal

Question 14

Pancréatite: Complications systémiques

Answer 14

Complications systémiques
- Pulmonaire : épanchement pleural, atélectasies, pneumonite, ARDS, abcès médiastinal
- Cardiovasculaire : hypovolémie, hypotension, mort subite, changement ST-T non spécifiques, épanchement péricardique
- Hématologique : coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
- Hémorragie gastro-intestinale : ulcère, gastrite, érosion de vaisseaux par la pancréatite, thrombose portale avec hémorragie de varices
- Rénale : oligurie, insuffisance rénale, thrombose artère et/ou veine, nécrose tubulaire aiguë
- Métabolique : hyperglycémie, hypertriglycéridémie, hypocalcémie, encéphalopathie, cécité subite
- Système nerveux central : psychose, embolies graisseuses
- Nécrose graisseuse : nodules sous-cutanés, infarctus osseux